陳 佳 何偉強 李金慧 唐開放 鐘立新 李勝華 梁顯胤 韓 明

廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院，廣東廣州 511400

腦卒中又稱中風(fēng)或腦血管意外，有起病急、致殘率高和病死率高等特點[1]。我國每年約有100萬人死于腦卒中，約75%的腦卒中患者存在不同程度后遺癥，給社會和家庭帶來了沉重經(jīng)濟負擔(dān)[2-3]。因此一直以來尋找一種簡單、快速、可靠的院前卒中識別方法是臨床研究重點[4]。MLAPSS是國內(nèi)學(xué)者在洛杉磯院前卒中篩查量表（LAPSS）基礎(chǔ)上修正得來，其實用價值優(yōu)于LAPSS；相關(guān)研究報告指出CPSS較LAPSS具有判斷過程更為簡單快速的優(yōu)點，且其與LAPSS有相互重疊的ROC置信區(qū)間[5]，但現(xiàn)階段有關(guān)MLAPSS與CPSS在腦卒中院前急救中的各自應(yīng)用優(yōu)點尚無定論，本研究選取2017年1月～2018年6月的200例疑似卒中患者為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院收治的200例疑似卒中患者為研究對象，納入標(biāo)準：（1）均為院前接診的急性、創(chuàng)傷性可疑腦卒中患者；（2）年齡＞18歲，均為突發(fā)神經(jīng)病學(xué)且其相關(guān)臨床癥狀和體征，表現(xiàn)為面部及上下肢麻木、沉重、笨拙或無力，單側(cè)肢體更為嚴重，語言功能障礙、單眼或雙眼模糊等；（3）本次研究符合赫爾辛基，患者自愿簽署相關(guān)知情同意書；（4）本研究征得我院倫理委員會批準同意。排除標(biāo)準：（1）昏迷、無法配合相關(guān)檢查和量表評估者；（2）妊娠期和哺乳期婦女；（3）有明確外傷原因，且腦卒中發(fā)病時間＞72h；（4）已明確診斷為腦卒中，需立即急救轉(zhuǎn)診的患者；（5）合并惡性腫瘤病史。由急診院前醫(yī)師對納入患者隨機進行不同量表評估，依據(jù)評估方法不同將其分為MLAPSS組（n=110）和CPSS組（n=90），MLAPSS組 110例，男 60例、女 50例，年齡45～80歲，平均（68.51±5.18）歲，腦卒中發(fā)病時間 1～ 7h，平均（3.57±1.20）h；CPSS組 90例，男50例、女40例，年齡46～79歲，平均（69.15±5.13）歲，腦卒中發(fā)病時間1～8h，平均（4.01±1.23）h。兩組研究對象上述基線資料相較無明顯差異（P＞0.05），具有相較性。神經(jīng)?？漆t(yī)師意見和頭顱影像學(xué)檢查最終診斷結(jié)果顯示：MLAPSS組中110例患者，腦卒中80例，非腦卒中30例；CPSS組中90例患者，腦卒中60例，非腦卒中30例。

1.2 研究方法

（1）院前腦卒中篩查和急救方法：將我院神經(jīng)專科醫(yī)生、急診科醫(yī)生、放射科醫(yī)生和相應(yīng)護理人員分為診療組和評分統(tǒng)計組，診療組中由急診醫(yī)生負責(zé)院前急救和初步診斷，放射科主要負責(zé)影像學(xué)檢查和診斷意見分析，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生結(jié)合患者病史、查體結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果等做出最后判斷，由患者頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生意見作為最終診斷結(jié)果；評分統(tǒng)計小組，由急診醫(yī)師選用MLAPSS與CPSS量表對納入患者進行評分，收集患者臨床病例資料并進行隨訪評估，評分結(jié)果暫且不告知診療組醫(yī)生，設(shè)置1名專業(yè)統(tǒng)計師對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。（2）量表評分方法：①MLAPSS在LAPSS基礎(chǔ)上新增幾項內(nèi)容，a下肢力量，要求患者下肢伸展，取坐位時下肢遠端抬離支撐面，取臥位時下肢遠端抬高離床面，維持10s，評估者也可將患者下肢抬至要求的位置，并鼓勵患者堅持；b眩暈，當(dāng)患者感到自身或周圍物體旋轉(zhuǎn)、漂移或翻轉(zhuǎn)，應(yīng)及時與頭暈相區(qū)別，頭暈通常無外界物體或自身位置變化的錯覺；c復(fù)視，患者兩眼注視同一物品產(chǎn)生2個影像；d視野缺損，視野范圍內(nèi)出現(xiàn)看不見的區(qū)域或缺失；e構(gòu)音障礙，發(fā)音不清或不能，但用詞正確；f失語，意識清楚下，用詞錯誤，無法言語或語言理解障礙，預(yù)測試由1名急救醫(yī)生出車時填寫，電話通知院內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師，在患者入院30min內(nèi)填寫相同的量表，共填表110份。②CPSS評分方法：a面部運動，面部雙側(cè)運動運動對稱為正常，不對稱或存在口角歪斜記為異常；b上肢活動，上肢輕癱試驗呈陰性記為正常，陽性為異常；c語言異常，患者復(fù)述一句，若可正常表述，無任何遲鈍，則為正常，一旦言語遲鈍、模糊或無法正確表述甚至言語障礙判斷為異常。量表評估前兩組均統(tǒng)一對急救醫(yī)生進行標(biāo)準化培訓(xùn)，以提高急救醫(yī)生對腦血管病的認識。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組院前診斷腦卒中所需時間、從呼救至接受專業(yè)治療所需時間比較；（2）兩組篩查腦卒中的結(jié)果比較；（3）兩組對腦卒中的診斷效能比較，比較兩組診斷腦卒中的靈敏度、特異性、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Youden指數(shù)、漏診率及誤診率。（4）不同篩查量表與最終診斷結(jié)果的一致性比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)意義

選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，計量資料（±s）表示，組間對比進行t值檢驗，應(yīng)用Kappa分析兩種量表篩查的一致性，以Kapp值≤0.40為一致性差，0.40～0.75為中高度一致性，≥0.75為一致性好，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組院前診斷腦卒中所需時間、從呼救至專業(yè)治療所需時間比較

MLAPSS組院前診斷腦卒中所需時間和從呼救至專業(yè)治療所需時間均較CPSS稍長，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組院前診斷腦卒中所需時間、從呼救至專業(yè)治療所需時間比較（±s，min）

表1 兩組院前診斷腦卒中所需時間、從呼救至專業(yè)治療所需時間比較（±s，min）

組別 院前診斷腦卒中所需時間從呼救至專業(yè)治療所需時間MLAPSS組（n=110） 3.58±0.38 30.24±6.68 CPSS組（n=90） 3.15±0.67 29.57±7.05 t 0.566 0.475 P 0.134 0.258

2.2 兩組篩查腦卒中結(jié)果比較

MLAPSS共篩查出77例腦卒中患者，33例非腦卒中患者；CPSS共篩查出56例腦卒中患者，34例非腦卒中患者。見表2 ～ 3。

表2 MLAPSS篩查腦卒中的結(jié)果

表3 CPSS篩查腦卒中的結(jié)果

2.3 兩組對腦卒中的診斷效能比較

與CPSS相較，MLAPSS診斷腦卒中的靈敏度、特異性、準確度、陽性預(yù)測值、Youden指數(shù)明顯高，而漏診率、誤診率和陰性預(yù)測值明顯低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組對腦卒中的診斷效能比較（%）

2.4 不同篩查量表與最終診斷結(jié)果的一致性比較

兩種篩查量表與最終診斷結(jié)果的一致性都為中高度（P＜0.05），且MLAPSS與最終診斷結(jié)果的一致性較CPSS的略好。見表5。

表5 不同篩查量表與最終診斷結(jié)果的一致性比較

3 討論

隨臨床對腦缺血再灌注理論研究的不斷深入，“時間就是大腦”的腦卒中急救理念被廣大臨床醫(yī)生認可；雖超早期溶栓治療的有效性早已被證實且應(yīng)用于臨床，但國內(nèi)外應(yīng)用超早期溶栓治療的現(xiàn)況并不理想，錯過溶栓治療時間窗是導(dǎo)致溶栓治療比例低下的重要原因[6-7]；2007年腦血管病防治指南明確指出，腦卒中的救治需爭分奪秒，緊急醫(yī)療救援體系在腦卒中患者的生存鏈中發(fā)揮重要作用，腦卒中患者的院前識別和判斷是腦卒中患者能否接受及時救治和最佳急救效果的關(guān)鍵[8]。因此對卒中患者進行快速準確的院前篩檢，通過篩檢將可疑卒中患者轉(zhuǎn)送至最適合的醫(yī)院，對降低腦卒中患者病死尤為重要?，F(xiàn)階段神經(jīng)病學(xué)專家和急診內(nèi)科醫(yī)師在早期快速識別腦卒中的誤診幾率各為19%和33%[9]，因此應(yīng)用簡單、易操作的院前卒中篩查量表對可疑腦卒中患者進行快速篩查，在縮短院前和急診時間、降低病死率和改善患者預(yù)后方面有重要臨床意義。

LAPSS和CPSS均為臨床常用腦卒中篩查量表，是專門為院前篩查腦卒中而設(shè)計的可靠工具，LAPSS量表中神經(jīng)體征項目的局限性、年齡項設(shè)定偏高及血糖值標(biāo)準影響了量表測量的準確度，而隨后研究中根據(jù)我國具體國情對LAPSS量表進行了進一步的改良，通過比較，發(fā)現(xiàn)MLAPSS診斷腦卒中的敏感度為92%，較改良前顯著高，但其特異度有所下降[10]。本文在既往文獻經(jīng)驗的基礎(chǔ)上對比了MLAPSS與CPSS在院前急救腦卒中篩查中的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示MLAPSS組院前診斷腦卒中所需時間和從呼救至專業(yè)治療所需時間均較CPSS明顯短，MLAPSS共篩查出77例腦卒中患者，CPSS共篩查出56例腦卒中患者，且與CPSS相較，MLAPSS診斷腦卒中的靈敏度、特異性、準確度、陽性預(yù)測值、Youden指數(shù)明顯高，而漏診率、誤診率和陰性預(yù)測值明顯低，此外雖MLAPSS與最終診斷結(jié)果的一致性較CPSS的略好，但兩種篩查量表與最終診斷結(jié)果的一致性都為中高度，初步證實了兩種篩查量表與最終診斷結(jié)果的一致性都較好，但MLAPSS在院前急救腦卒中篩查中的診斷效能較CPSS高，臨床應(yīng)用價值更高，其在院前急救腦卒中篩查中的靈敏度、特異性、準確度、陽性預(yù)測值、Youden指數(shù)分別為 90.00%、83.33%、88.18%、93.51%、70.28%，與既往馬剡芳等[11]學(xué)者研究中的結(jié)果相似。本次研究發(fā)現(xiàn)MLAPSS在院前急救中對腦卒中篩查的敏感性較CPSS更高，漏診率更低，雖然時間稍長，但是與CPSS比差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，希望以后通過改良以后，能夠有效縮短腦卒中判斷時間和從呼救至專業(yè)治療所需時間，更利于腦卒中患者時間窗內(nèi)進行積極針對性治療，有望在降低患者病死率和改善其預(yù)后方面發(fā)揮積極臨床作用[12-16]。

綜上所述，MLAPSS與CPSS在院前急救的應(yīng)用中有較好臨床價值，但MLAPSS對腦卒中篩查價值更高，更具臨床推廣應(yīng)用價值。