蔣常英 黃新武 肖諫鳳 朱花女 李建紅 李 利

廣東省東莞市樟木頭醫(yī)院內(nèi)一科，廣東東莞 523633

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)病癥，主要指鈍器、銳器或火器造成頭皮、顱骨、硬腦膜破損，致使腦組織直接或間接與外界相通的顱腦損傷。當(dāng)顱腦封閉狀態(tài)遭到破壞后，會(huì)有腦脊液流出，將大幅增加污染風(fēng)險(xiǎn)，且由于手術(shù)切口皮膚條件不佳，加之惡病質(zhì)、傷口感染、縫合不好等因素的影響，也會(huì)增加術(shù)后愈合不良的發(fā)生幾率，其風(fēng)險(xiǎn)在于顱內(nèi)感染和顱內(nèi)壓降低[1-2]，可直接影響到患者的預(yù)后狀況。手術(shù)治療是顱腦損傷的常用方法，在顱腦術(shù)治療后，需要給予患者有效的引流處理，以緩解顱內(nèi)壓狀況，排出殘留氣體、血液、血性腦脊液，有助于減輕腦水腫，改善患者病情。但引流管固定方法不同，取得的治療效果是有明顯差別的[3-4]。根據(jù)改進(jìn)的管道固定方法，開(kāi)展《改進(jìn)管道固定方法降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率》已通過(guò)2016年?yáng)|莞市護(hù)理科研項(xiàng)目，具體如下：引流管傷口端用膠帶纏繞，將棉線系在纏繞膠帶的引流管下方，將長(zhǎng)的扁帶沿雙側(cè)耳繞過(guò)下頜部在任意一側(cè)臉頰打結(jié)。此次研究探討了改進(jìn)顱腦術(shù)后引流管固定方法降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2014年10月～2017年4月顱腦手術(shù)患者150例（233條管），入選標(biāo)準(zhǔn)：符合顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)CT或MRI檢查確診，外傷昏迷時(shí)間不足6h。采用回顧性分析法分為兩組，對(duì)照組患者75例(110條)，使用采用醫(yī)生手術(shù)縫合固定引流管道，引流管遠(yuǎn)端用別針固定于床單上的固定方法（參考伍淑文外科置管護(hù)理操作流程人民軍醫(yī)出版社 2012年12月第1版），男48例，女27例，年齡22～92歲，平均（44.1±11.5）歲，平均病程（7.1±2.5）d，引流管位置：腦室26例、硬膜下17例、腦內(nèi)3例、硬膜外29例。觀察組患者75例（123條），使用醫(yī)生手術(shù)縫合固定引流管道固定后再用膠帶+棉線的管道固定方法，男57例，女18例，年齡26～94歲，平均（45.2±12.1）歲，平均病程（6.9±1.7）d，引流管位置：腦室24例、硬膜下16例、腦內(nèi)4例、硬膜外31例。兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的引流導(dǎo)管使用了蘇州新區(qū)景欣醫(yī)療科技有限公司出品的硅膠導(dǎo)管，導(dǎo)管固定材料：3m彈性柔棉寬膠帶2733-50+棉線+扁帶。

1.3.1 對(duì)照組 采用醫(yī)生手術(shù)縫合固定引流管道，引流管遠(yuǎn)端用別針固定于床單上的固定方法。

1.3.2 觀察組 剪取5cm（格）×4cm（格）彈力柔棉寬膠帶1條，1cm（格）×5cm（格）膠帶1條，將寬膠帶橫對(duì)折，在離兩邊緣1cm（1格）處各剪1個(gè)能穿過(guò)扁帶的小洞，再在寬膠帶中間相距1格剪2個(gè)小洞，剪取1條15～20cm長(zhǎng)的棉線、長(zhǎng)約60cm的扁帶，將扁帶從膠帶底面往正面穿出，把穿有扁帶的長(zhǎng)方形膠布貼在引流管近端上方紗塊上。引流管傷口端用1cm（格）×5cm（格）膠帶纏繞導(dǎo)管2 ～ 3圈，避免棉線向前端滑動(dòng)，并可作為導(dǎo)管外露標(biāo)記將15～20cm長(zhǎng)的棉線系在纏繞膠帶的引流管下方，結(jié)不能系過(guò)緊，防止引起引流不暢，再穿過(guò)彈力膠布中間小洞，打活結(jié)系緊。將長(zhǎng)的扁帶沿雙側(cè)耳繞過(guò)下頜部在任意一側(cè)臉頰打結(jié)，松緊度以容納1～2指為宜。避免過(guò)緊引致患者不適，在結(jié)下墊一塊紗塊防止皮膚受壓，用細(xì)油筆在膠帶上寫(xiě)上更換日期，醫(yī)生傷口換藥時(shí)更換寬膠帶。見(jiàn)圖1。

圖1

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的導(dǎo)管維護(hù)流程，同腦室引流管護(hù)理操作流程[6]。兩組患者顱腦術(shù)后引流管護(hù)理方法，操作如下：（1）評(píng)估。對(duì)患者的病情進(jìn)行初步評(píng)估，詳細(xì)觀察患者的意識(shí)狀況，有無(wú)頭部外傷，確認(rèn)是否出血，注意提高患者的配合度等。（2）準(zhǔn)備。為患者的手術(shù)治療提供術(shù)前準(zhǔn)備工作，一定要確保無(wú)菌操作，注意著裝整潔，及時(shí)洗手和消毒，仔細(xì)清點(diǎn)各種手術(shù)用品，包括固定架、紗布、標(biāo)尺等。（3）固定。將患者有效固定，讓標(biāo)尺0刻度與患者仰臥時(shí)外耳道處于同一水平面，確?；颊唢B內(nèi)壓處于正常水平，妥善固定引流管。（4）開(kāi)放引流管。確保引流管的管路通暢，連接完好，將引流股開(kāi)放。（5）觀察與記錄。詳細(xì)記錄引流狀況，包括滲液有無(wú)、腦脊液顏色、引流速度等，注意觀察患者的意識(shí)改變情況，有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)調(diào)控，要確保安全。（6）整理。幫助患者整理床單，將物品分類(lèi)。（7）評(píng)價(jià)。穩(wěn)妥固定引流管，避免彎折、脫落等不良事假的發(fā)生，確保引流通暢。（8）健康指導(dǎo)。告知患者及家屬相關(guān)的注意事項(xiàng)，一定要確保引流管的安全，千萬(wàn)不能隨意調(diào)整床頭和引流管位置，要注意限制患者頭部的活動(dòng)范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者引流管保留時(shí)間比較

觀察組患者負(fù)壓引流管保留時(shí)間（5.2±0.9）d、血腫腔引流管保留時(shí)間（4.7±0.6）d、腦室引流管保留時(shí)間（3.5±0.4）d少于對(duì)照組（6.0±1.1）d、（5.4±0.8）d、（4.2±0.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者引流管保留時(shí)間比較（±s，d）

表1 兩組患者引流管保留時(shí)間比較（±s，d）

組別 負(fù)壓引流管保留時(shí)間血腫腔引流管保留時(shí)間腦室引流管保留時(shí)間對(duì)照組 6.0±1.1 5.4±0.8 4.2±0.5觀察組 5.2±0.9 4.7±0.6 3.5±0.4 t 4.538 4.489 5.002 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者非計(jì)劃性拔管情況與不良事件發(fā)生情況比較

觀察組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為0、不良事件發(fā)生率（1.3%）低于對(duì)照組（5.3%）、（12.0%）。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者非計(jì)劃性拔管情況與不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%低于對(duì)照組9.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)癥，其發(fā)病率較高，且致死率很高[7-8]。手術(shù)治療較為常用，但術(shù)后患者極有可能存在不同程度的神經(jīng)功能障礙[9-10]，而影響到其日常生活能力，降低其生活質(zhì)量。近年來(lái)，諸多研究顯示，及早開(kāi)展手術(shù)治療的患者，治療效果更好，這是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[11-12]。手術(shù)治療顱腦損傷，需要術(shù)后給予患者引流管有效固定，否則將增加非計(jì)劃性拔管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但引流管的不同固定方法，取得的安全性是有差別的，因而要根據(jù)患者的管道類(lèi)型，給予患者有效的管道護(hù)理，及時(shí)評(píng)估患者病情，根據(jù)非計(jì)劃性拔管的時(shí)間分布特征，加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段的護(hù)理工作，還可根據(jù)管道分類(lèi)標(biāo)志，強(qiáng)化管理制度，以降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者負(fù)壓引流管保留時(shí)間（5.2±0.9）d、血腫腔引流管保留時(shí)間（4.7±0.6）d、腦室引流管保留時(shí)間（3.5±0.4）d少于對(duì)照組（6.0±1.1）d、（5.4±0.8）d、（4.2±0.5）d，觀察組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為0、不良事件發(fā)生率1.3%、并發(fā)癥發(fā)生率1.3%低于對(duì)照組5.3%、12.0%、9.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明改進(jìn)顱腦術(shù)后引流管固定方法可顯著降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，提高安全性，分析如下：

顱腦術(shù)后引流管的有效固定是確?；颊呤中g(shù)療效的關(guān)鍵因素之一[13-14]。采用醫(yī)生手術(shù)縫合固定引流管道，引流管遠(yuǎn)端用別針固定于床單上的固定方法，患者變換體位受限制，引流管預(yù)留長(zhǎng)度往往很難把握得恰到好處，管道被別針固定死，有一定局限性，雖然留有一定長(zhǎng)度以便患者翻身等床上活動(dòng)，但臨床上，昏迷患者及癱瘓患者翻身一般由護(hù)士進(jìn)行，相對(duì)引流管不易脫出。但如果是患者自行翻身或意識(shí)不清、躁動(dòng)等患者，其在床上活動(dòng)的無(wú)意識(shí)控制，引流管易發(fā)生脫出、牽拉痛、別針刺傷等，增加患者痛苦[15]。改進(jìn)顱腦術(shù)后引流管固定方法是一種新型的固定方法，其亮點(diǎn)在于減輕患者痛苦，降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)，但也一些注意事項(xiàng)，如改進(jìn)顱腦術(shù)后引流管固定過(guò)程中，增加護(hù)士操作時(shí)間，醫(yī)生傷口換藥時(shí)要求速度，拆除固定綁線時(shí)需要花費(fèi)一定的時(shí)間，部分醫(yī)生會(huì)沒(méi)有耐心。

綜上所述，改進(jìn)顱腦術(shù)后引流管固定方法可顯著降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，提高安全性，值得臨床推廣使用。但此次研究也存在一定弊端，樣本量較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量再進(jìn)行研究。