夏 林

浙江省臺州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江臺州 318000

膜鼓穿孔是常見的傳導(dǎo)性耳聾，穿孔的原因分類多樣，按性質(zhì)分為感染性和外傷性；按穿孔面積大小可分為小穿孔、大穿孔；按穿孔部分不同分為緊張部穿孔、松弛部穿孔等。其中鼓膜小穿孔，尤其是外傷所致的小穿孔，若無并發(fā)感染，大多數(shù)鼓膜穿孔可以自愈，反復(fù)感染的中耳炎性的鼓膜大穿孔則難以自愈，往往需要手術(shù)來修補(bǔ)鼓膜，防止進(jìn)一步反復(fù)感染以及提高患耳聽力，鼓膜修補(bǔ)術(shù)開始于1878年[1]，顯微鏡耳科手術(shù)曾成為主要的手術(shù)方法，隨著耳科手術(shù)的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，近年來耳內(nèi)鏡耳科手術(shù)應(yīng)用越來越多[2-5]，為比較當(dāng)前耳內(nèi)鏡和傳統(tǒng)顯微鏡下兩種鼓膜修補(bǔ)術(shù)的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月～2017年3月因單純鼓膜穿孔致傳導(dǎo)性耳聾在臺州市中心醫(yī)院耳鼻喉科接受鼓膜修補(bǔ)術(shù)的79例患者，其中耳內(nèi)鏡組41例和顯微鏡組38例患者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者按隨機(jī)分組原則且簽訂知情同意書，納入標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)前均干耳1個月以上，術(shù)前所有患者耳部CT均提示聽骨鏈完整，耳內(nèi)鏡提示鼓室無活動性炎癥表象等，分為耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組。

1.3 手術(shù)器械

內(nèi)鏡組采用德國STORZ牌直徑2.7mm的0度，SONY攝像及顯示系統(tǒng)。顯微組采用德國蔡司牌顯微鏡，兩組均使用耳科顯微器械操作手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法

耳內(nèi)鏡組：患者均采用全麻手術(shù)，全麻奏效后取患耳向上，常規(guī)消毒鋪巾，連接耳內(nèi)鏡系統(tǒng)并在耳內(nèi)鏡下行術(shù)側(cè)外耳道再次消毒，于外耳道壁行四點少許局部浸潤麻醉（利多卡因和少許腎上腺素混合液），之后用混有腎上腺素的濕紗條填塞外耳道，可減少滲血、防止外耳道過度腫脹致耳道狹窄影響術(shù)野和操作空間，再取同側(cè)耳屏軟骨骨-膜作備用鼓膜修補(bǔ)的材料，軟骨骨-膜取下后，可用干紗布包裹并用加壓板稍加壓固定，再對合縫合耳屏處皮膚，在切取軟骨時需要防止過多切下耳屏軟骨致術(shù)后耳屏部塌陷而出現(xiàn)畸形，影響外觀，可選擇弧形切下軟骨，留下邊緣部分軟骨起支撐作用防止皮膚塌陷；顯示器下抽出外耳道紗條，并用耳科顯微鉤針沿穿孔邊緣切開殘留鼓膜來制造新鮮創(chuàng)口，特別在處理錘骨柄尖端時需輕軟、刮除表面黏膜，使之與修復(fù)的鼓膜接觸更加牢靠，禁暴力搔刮錘骨柄，否則可能整體撼動聽骨鏈，甚至致聽骨鏈關(guān)節(jié)脫位，增加術(shù)后耳鳴、眩暈等風(fēng)險；用顯微環(huán)切刀取在外耳道壁12點和6點方位（右耳為例）距鼓環(huán)溝6～8mm作舌型皮膚-鼓膜瓣，掀起皮瓣并向深部緩慢推進(jìn)，進(jìn)入鼓室，禁暴力掀推皮膚-鼓膜瓣易致其破損和出血，皮膚-鼓膜瓣完全掀起后推其位于外耳道上方，注意保護(hù)鼓索神經(jīng)和勿觸碰鐙骨、圓窗膜等結(jié)構(gòu)，清理鼓室和充分止血，切忌血液較多致術(shù)野不清而貿(mào)然行“浴血奮戰(zhàn)”，整個手術(shù)過程中始終得保持術(shù)野的清晰，用預(yù)先備取的耳屏軟骨-骨膜以內(nèi)置方式修補(bǔ)鼓膜，鼓室以納吸棉作填充材料支撐修補(bǔ)鼓膜，防止內(nèi)陷、移位，恢復(fù)外耳道皮膚-鼓膜瓣，調(diào)整修復(fù)鼓膜與原鼓膜的角度和鋪平等，使二者接觸、重疊更加敷貼，尤其是調(diào)整鼓膜前部與外耳道壁的角度，防止出現(xiàn)術(shù)后鈍角，鼓膜外側(cè)以納吸棉填壓，利用內(nèi)外加壓的方式使修補(bǔ)的鼓膜契合的更加牢靠和防止二者間有間隙影響術(shù)后移植物的存活，外耳道則以碘仿紗條填塞，起壓迫和引流作用。

顯微鏡組：所有患者也全部采取全麻手術(shù)，手術(shù)切口大體分為耳后切口、耳內(nèi)切口及耳道切口三類，在本組所采取的是耳道切口，遇到外耳道較狹窄或“S”型弧度較大的患者，需在外耳道口邊緣采取耳內(nèi)切口，甚至需要耳科磨鉆修平、擴(kuò)大外耳道，使手術(shù)操作空間增大和術(shù)野變得清晰，同樣是選取耳屏軟骨-骨膜作修補(bǔ)材料、耳道局部麻醉如同內(nèi)鏡組，在顯微鏡下制造鼓膜穿孔邊緣新鮮創(chuàng)口、掀耳道皮瓣等步驟大致如同內(nèi)鏡組。

1.5 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均給予靜滴抗生素3d左右預(yù)防感染后出院，碘仿紗條填塞外耳道術(shù)后約7～10d抽出，出院后1、3、4周復(fù)查，術(shù)后2個月行純音聽閾檢查。

1.6 評價指標(biāo)

選取兩組手術(shù)時間、鼓膜愈合率、術(shù)后氣導(dǎo)提高程度，作為療效指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

使用Excel2010進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，運(yùn)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，描述性分析用率和構(gòu)成比表示，根據(jù)變量的分布類型選擇t檢驗或χ2檢驗比較兩種手術(shù)方法的指標(biāo)差異。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

耳內(nèi)鏡組41例患者41耳，男性30例，女性11例；年齡最小22歲，最大76歲，平均年齡（46.63±14.56）歲；病程0.30～20年，中位病程3.80年；顯微鏡組38例患者38耳，男性25例，女性13例；年齡最小22歲，最大71歲，平均年齡（43.32±12.62）歲；病程0.50～19.30年，中位病程3.80年；耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組在性別、年齡、病程上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 手術(shù)時間

兩組手術(shù)時間均服從正態(tài)分布，其中耳內(nèi)鏡組手術(shù)時間最短30min，最長80min，平均（57.37±13.49）min；顯 微 鏡 組 手 術(shù) 時 間 最 短31min，最長 115min，平均（72.16±25.46）min；經(jīng)兩獨立樣本t檢驗，兩組手術(shù)時間有差異，即內(nèi)鏡組手術(shù)時間短于顯微鏡組（P＜0.05）。見表1。

表1 耳內(nèi)鏡組與顯微鏡組手術(shù)時間比較

2.3 鼓膜愈合率

出院后4周復(fù)查，發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)鏡組鼓膜愈合率為95.12%（39/41）、顯微鏡組為 92.10%（35/38），經(jīng)Chi-Square檢驗，兩組手術(shù)在鼓膜愈合率方面無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.667，P ＞ 0.05），見表 2。

表2 耳內(nèi)鏡組與顯微鏡組患者術(shù)后4周鼓膜愈合率比較

2.4 術(shù)后氣導(dǎo)提高程度

術(shù)后2個月復(fù)查純音測聽氣導(dǎo)提高程度，經(jīng)過鼓膜修補(bǔ)術(shù)兩組患者術(shù)耳聽力均有較明顯的提高，但經(jīng)Chi-Square檢驗，耳內(nèi)鏡組與顯微鏡組有明顯差異（χ2=6.268，P=0.044），見表 3。

表3 耳內(nèi)鏡組與顯微鏡組氣導(dǎo)提高程度（dB）比較

3 討論

耳內(nèi)鏡早在上世紀(jì)六十年代就開始應(yīng)用于耳科，但因當(dāng)時設(shè)備落后，只能進(jìn)行簡單的檢查和操作，也由于當(dāng)時人們的認(rèn)識不足，較長時間耳內(nèi)鏡在耳科疾病中的應(yīng)用較少；但近20年由于科學(xué)技術(shù)在醫(yī)療中的革新、內(nèi)鏡技術(shù)及手術(shù)器械的快速發(fā)展，促使學(xué)者在耳科中的實踐更加頻繁、探索更加深遠(yuǎn)，也符合更微創(chuàng)、更精準(zhǔn)的外科發(fā)展潮流，分辨率高的耳內(nèi)鏡、顯像系統(tǒng)也更多的應(yīng)用于耳科手術(shù)，從開始簡單的外耳道檢查、鼓膜穿刺等簡單操作，到現(xiàn)在全境下鼓膜修補(bǔ)及處理上鼓室病變等，也可行人工聽骨植入；早期耳內(nèi)鏡下的鼓膜修補(bǔ)通常只作新鮮創(chuàng)面的血管床，不作外耳道舌型皮膚-鼓膜瓣，主要是針對鼓膜的小穿孔，鼓膜邊緣有足夠的殘余空間進(jìn)行移植鼓膜的交叉重疊等。經(jīng)過不斷改良、嘗試和對局部解剖進(jìn)一步掌握，在耳內(nèi)鏡下翻起外耳道皮膚-鼓膜瓣能有效修補(bǔ)鼓膜大穿孔，甚至穿孔達(dá)到鼓環(huán)的巨大穿孔。傳統(tǒng)的顯微鏡手術(shù)在較長時間內(nèi)處于絕對的統(tǒng)治地位，它不單在鼓膜修補(bǔ)術(shù)，還在乳突根治、聽骨鏈的重建等手術(shù)中發(fā)揮著重大作用，也一直是耳外科的重要手術(shù)手段，也是每位耳外科醫(yī)生學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)、手術(shù)的起點，但隨著科技在各行各業(yè)的發(fā)展，也推動的手術(shù)方式的更替、進(jìn)步和更加注重微創(chuàng)、美觀等，使得學(xué)者謀求更加有效又微創(chuàng)、美觀的手術(shù)手段，耳內(nèi)鏡也是順著時代潮流而生的[6]；與傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)相比，耳內(nèi)鏡在修補(bǔ)鼓膜手術(shù)中具有以下優(yōu)點[7-10]：a.手術(shù)視野更加寬廣，景深可以自由靈活調(diào)節(jié)，可以觀察到整個鼓膜及穿孔邊緣的寬窄情況。b.翻起外耳道皮膚-鼓膜瓣后進(jìn)入鼓室，可以選用不同角度的內(nèi)鏡來檢查中耳結(jié)構(gòu)情況，如咽鼓管口、砧鐙關(guān)節(jié)、圓窗龕、下鼓室、鼓室竇等，在不必去除外耳道后上壁的骨質(zhì)就可以來探查聽骨鏈完整性、活動度等。c.圖像真實、清晰度高，甚至高清內(nèi)鏡系統(tǒng)可窺見鼓岬表面小血管內(nèi)紅細(xì)胞的運(yùn)動，也使得使移植物鋪放更加準(zhǔn)確和平整，與殘留的鼓膜相貼更加契合。d.不需作外露的皮膚切口，更加美觀和符合微創(chuàng)觀念。e.手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕[11-13]。f.可以保留手術(shù)視頻資料，用于教學(xué)、交流、也一定程度上防止了醫(yī)療糾紛等。當(dāng)然耳內(nèi)鏡也有其自身不足和亟需解決的缺點，如耳內(nèi)鏡的主要缺點是單手操作[14]，單手操作在一定程度上影響了手術(shù)進(jìn)程，耳內(nèi)鏡也容易被血液所污染致術(shù)野不清晰，需反復(fù)擦洗鏡頭，但可以通過長期的解剖訓(xùn)練、與助手默契程度的磨合，可以做到雙人四手操作[15]來彌補(bǔ)單手操作的不足，也有學(xué)者提出可單手同時執(zhí)鏡和吸引器來保持術(shù)野清晰，提高了手術(shù)的速度，當(dāng)然現(xiàn)在也有配套的耳內(nèi)鏡支架，術(shù)中可以無晃動、平穩(wěn)的固定耳內(nèi)鏡，術(shù)者無需用手執(zhí)耳內(nèi)鏡，可以進(jìn)行雙手操作，大大加快的手術(shù)進(jìn)程和使手術(shù)操作更加精準(zhǔn)和有的放矢，當(dāng)然也要做到術(shù)野清晰、出血較少，否則需反復(fù)擦拭鏡頭，頻繁止血，從而影響手術(shù)操作，手術(shù)時間相對延長。

本研究中，兩組在年齡、性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但耳內(nèi)鏡組患者手術(shù)時間短于顯微鏡組，且術(shù)后2個月患者術(shù)耳氣導(dǎo)提高程度明顯高于顯微鏡組?？赡苡捎跇颖玖筷P(guān)系，且隨訪時間長短的影響，耳內(nèi)鏡組患者愈合率雖高于顯微鏡組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

由此可見，耳內(nèi)鏡在單純鼓膜修補(bǔ)術(shù)中具有手術(shù)視野清晰、手術(shù)精準(zhǔn)度高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，其安全、高效性能，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。