彭云珍 張艷萍 薛霞香 張 宏

福建省腫瘤醫(yī)院，福建福州 350014

近幾年來，甲狀腺腫瘤患者發(fā)病率呈不斷上升的趨勢，而手術切除是治療甲狀腺腫瘤的首選方法，而手術創(chuàng)傷引起的疼痛卻普遍存在。疼痛是一種主觀感覺，由于個體差異每個人對疼痛的體驗均不同，患者的主觀感受常被認為是判斷疼痛是否存在的金標準[1]。隨著無痛理念的不斷深入，作為第五大生命體征的疼痛也越來越受到臨床護理人員的關注。由于甲狀腺解剖位置及手術部位的特殊性，患者術后吞咽、飲食、活動時均會引起切口疼痛，影響患者舒適度的同時還降低了患者的進食量，不利于后期的康復[2]。為提高甲狀腺術后患者吞咽時的舒適度，減輕疼痛程度，本研究采用兩種吞咽姿勢對改善進食切口疼痛的臨床效果進行了觀察并對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法，選擇2017年7月～2018年1月在福州市某三甲?？漆t(yī)院頭頸腫瘤外科進行治療且符合納入標準的單純甲狀腺腫瘤的患者120例。納入標準:（1）臨床入院診斷為結節(jié)性甲狀腺腫；（2）無其他相關系統(tǒng)疾病，全麻下行全甲狀腺切除術的患者；（3）既往和目前無精神疾病、意識障礙、聽力障礙等；（4）有一定的理解和表達能力，愿意參加本研究的患者。排除標準：（1）語言溝通障礙者；（2）術后發(fā)生并發(fā)癥者；（3）術后發(fā)生麻醉反應者，如惡心、嘔吐、譫妄、煩躁等。隨機將120例患者分為兩組，觀察組60例，男27例、女33例，平均年齡（45.0±7.5)歲。對照組60例，男25例、女 35例，年齡（44±7.35）歲。兩組術后使用相同止痛藥物，且性別、年齡、手術方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組患者均給予術后常規(guī)護理、?？浦笇Ъ跋嚓P健康教育。告知患者術后當日禁食、禁飲，盡量少說話，避免劇烈活動。術后第一天開始進行半流質(zhì)飲食，每次進食時，取坐位并給予患者相同的飲食類別且溫度相近。對照組采用常規(guī)的吞咽姿勢進食，即患者將食物送入口腔通過咀嚼后，直接吞咽。觀察組采用低頭固定傷口的吞咽姿勢進食，即由責任護士統(tǒng)一指導語指導患者吞咽時用一手輕輕護住頸部傷口，同時讓下頜盡量靠近胸骨，與胸骨相距2～3手指。

1.2.2 評價方法 （1）對患者的疼痛評估采用數(shù)字分級法（NRS）[3]，數(shù)字評分量表進行疼痛評分。在標尺上有標有0 ～ 10的數(shù)字，數(shù)字越大，表示疼痛程度越大。0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。責任護士詳細介紹疼痛標尺上的相關內(nèi)容及使用方法，直至患者掌握。疼痛的評定由責任護士協(xié)助患者飲水或進餐后，由患者根據(jù)自身的疼痛情況在標尺上選擇反映自己疼痛的數(shù)值，數(shù)字越大表示患者的疼痛程度越高。（2）護理工作滿意度評價采用自行設計的問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括健康教育、服務態(tài)度，就醫(yī)環(huán)境舒適度等，總分共100分，若患者的得分在80分及以上則評定為滿意，若患者的得分65～80分則評定為比較滿意，若患者的得分65分以下則評定為不滿意。把滿意和比較滿意均歸為滿意度計算。內(nèi)容效度為0.812，Cronbach a系數(shù)為0.800，信度為 0.845。

1.3 統(tǒng)計學方法

所收集的數(shù)據(jù)采用Excel進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后兩組吞咽疼痛程度比較

隨著時間的推移，患者的進食吞咽疼痛程度比較，對照組普遍存在中度以上疼痛，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組疼痛略減輕，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；（2）同一時間采用兩種吞咽姿勢進食，兩組患者的進食吞咽疼痛程度不同，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術后第一天兩種進食姿勢吞咽疼痛程度比較（±s）

表1 術后第一天兩種進食姿勢吞咽疼痛程度比較（±s）

組別 n 早餐 午餐 晚餐對照組 60 6.38±0.61 5.55±0.89 4.50±0.72觀察組 60 4.78±0.58 3.48±0.53 2.50±0.77 t 1.241 1.305 1.203 P 0.000 0.000 0.000

2.2 術后兩組患者對護理工作滿意度比較

對照組中,不滿意有18例,比較滿意有27例,滿意有15例,本組患者的護理總滿意度為70.00%,；觀察組中,不滿意有4例,比較滿意有31例,滿意有25例,本組患者的護理總滿意度為93.3%。兩組比較,觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者對護理工作滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 甲狀腺術后吞咽疼痛的原因

吞咽是食團由口腔經(jīng)食管進入胃的過程，是由許多肌肉參加的反射性協(xié)同運動。當進食時，可牽拉胸骨甲狀肌及甲狀舌骨肌[4]。而甲狀腺位于甲狀軟骨下方，貼附在喉和氣管的前面和兩側(cè)，吞咽時，腺體可隨之上下移動。行全甲狀腺切除術的患者，麻醉氣管插管、術中頸部處于過伸狀態(tài)，同時頸闊肌被切斷，胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌被分離等[5]，加之術后組織的水腫、炎性因子的增加以及愈合過程中組織的粘連等，這些刺激均可使患者產(chǎn)生疼痛[6]。同時吞咽的牽拉作用使得頸部切口周圍肌肉和皮膚張力增大，患者疼痛感加劇。加之甲狀腺所在位置血管豐富，術后疼痛的發(fā)生率較高[7]。有調(diào)查研究顯示[8]，近術后57%的患者最擔心的是疼痛。而疼痛在術后24h表現(xiàn)最為強烈[9]。

3.2 低頭固定傷口的吞咽姿勢進食可以減輕疼痛

疼痛是一種主觀上令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實際的或潛在的組織損傷”，其評估結果反映的是患者的主觀感受，而不能由醫(yī)務人員代為判斷[10]。它會導致患者的痛苦、焦慮，還可以引起或加重軀體的一些癥狀，如失眠、惡心等。術后疼痛是機體對組織損傷和修復過程的復雜生理心理反應，是術后患者常見的臨床癥狀[11]。但過于強烈的疼痛可引起交感神經(jīng)興奮，骨骼肌張力增加，血壓升高和心律異常等[12]。同時患者可因吞咽疼痛而懼怕進食，導致營養(yǎng)攝入減少、輸液量增加等，影響舒適度的同時增加了醫(yī)療費用，不利于術后康復。疼痛干預方法[13]主要包括藥物鎮(zhèn)痛法與非藥物鎮(zhèn)痛法。藥物鎮(zhèn)痛法要遵醫(yī)囑使用藥物，通常采用阿片類藥物與非甾體類抗炎藥物聯(lián)合使用，并嚴格遵循三階段鎮(zhèn)痛方法。非藥物鎮(zhèn)痛包括呼吸鎮(zhèn)痛法、物理鎮(zhèn)痛法(按摩、冷敷、熱敷)、音樂鎮(zhèn)痛法、肌肉松弛鎮(zhèn)痛法以及分散患者注意力等，護士在進行日常護理操作時要做到動作輕柔、準確、熟練，避免患者疼痛。臨床上藥物鎮(zhèn)痛可以較好的緩解疼痛，但比較容易產(chǎn)生依賴，而且藥效消失后疼痛感會增加，同時也增加了醫(yī)療費用。術后疼痛管理的新理念包括多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛和個體化鎮(zhèn)痛[14]。大量的研究[15-16]提示，對手術患者實施疼痛管理可以顯著緩解術后疼痛。本研究同一時間采用兩種吞咽姿勢進食，兩組患者的進食吞咽疼痛程度不同，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。低頭固定傷口吞咽姿勢較正常吞咽姿勢相比，進食疼痛程度明顯減輕。同時，隨著術后時間的推移，患者的主觀疼痛感也逐漸下降，隨之飲食量也相應的增加，保證了術后機體對營養(yǎng)的需要，促進傷口的愈合及康復。低頭固定傷口的吞咽姿勢進食減輕疼痛的主要原因是：低頭固定傷口的吞咽姿勢，會使得甲狀軟骨上移幅度減小，頸部切口周圍肌肉緊張度及局部張力均下降，所以進食吞咽時疼痛感明顯減輕。

3.3 提高對護理工作的滿意度

患者滿意度通常指患者由于自身疾病、生命質(zhì)量等方面的需求而對醫(yī)療保健服務產(chǎn)生的某種期望，并在醫(yī)療服務的消費過程中比較醫(yī)療期望與實際感知，最終產(chǎn)生對醫(yī)療保健的綜合性評價[17]。隨著優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務理念的不斷深入，臨床護士應以患者為中心，從患者的角度出發(fā)，加強溝通，給予耐心的解釋疏導， 細致的關懷支持[18]，關注患者的不適和訴求，并及時幫助解決。低頭固定傷口的吞咽姿勢，極大程度解決了患者吞咽不適的訴求，增加了患者的舒適度，加強了患者對護理人員的信任，提高了患者對護理的滿意度，促進了護患間的和諧發(fā)展。本次研究結果顯示，觀察組的滿意度為93.33%，顯著高于對照組。由此可見，減輕患者的不適可以提高臨床護理質(zhì)量。