吳運海 郝強 胡彬 賈洪濤

1湖北省鄖西縣人民醫(yī)院泌尿外科 442600 湖北十堰2湖北省十堰市人民醫(yī)院泌尿外科

復雜性腎結石主要包括鹿角形和多發(fā)型腎結石兩大類；患者往往伴有腎盞頸狹窄、擴張及解剖異常[1]；目前復雜性腎結石手術治療仍然是泌尿外科疑難重癥之一，如何有效保持患者無石狀態(tài)，避免遠期復發(fā)和感染風險，改善腎臟功能已成為醫(yī)學界關注的熱點和難點之一。近年來隨著輸尿管鏡和經皮腎鏡技術發(fā)展成熟，微創(chuàng)經皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with lithotomy, MPCNL)術式已逐漸成為復雜性腎結石臨床治療主要手段之一，具有結石清除徹底、手術創(chuàng)傷小，術后恢復快及并發(fā)癥發(fā)生風險低等優(yōu)勢[2, 3]；但目前對于該術式操作過程中應采用何種穿刺入路尚無明確定論。本文以湖北省鄖西縣人民醫(yī)院2015年4月～2017年4月收治行MPCNL復雜性腎結石患者共150例作為研究對象，分別于腎上盞、腎中盞及腎下盞進行穿刺，探討腎盞穿刺部位差異對行MPCNL復雜性腎結石患者結石清除率、手術相關臨床指標及并發(fā)癥的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取湖北省鄖西縣人民醫(yī)院2015年4月～2017年4月收治行MPCNL的復雜性腎結石患者共150例為研究對象，根據穿刺部位不同分為A、B、C三組，每組各50例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

納入標準：①根據超聲、CT及IVP檢查確診復雜性腎結石；②血肌酐<177 μmol/L；③年齡18～65歲；④ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤方案經醫(yī)院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：①孤立腎結石；②先天泌尿系統(tǒng)畸形；③嚴重泌尿系統(tǒng)感染及惡性腫瘤；④有腎移植手術史；⑤精神系統(tǒng)疾??；⑥血液系統(tǒng)疾?。虎咧匾K器功能障礙；⑧臨床資料不全。

1.2 手術方法

患者全身麻醉下取截石位，經輸尿管鏡將F5外支架置于患側腎盂內位置；待導尿管留置后再擺放俯臥位；在超聲或X線引導下完成穿刺，而在穿刺成功后繼續(xù)置入斑馬導絲達腎集合系統(tǒng)；采用筋膜擴張器將通道擴至F18，將F8/9.8輸尿管鏡置入確認通道，完成氣壓彈道碎石。在碎石完成后確認結石有無除盡，最后放置F5雙J管及F16腎造瘺管。其中A、B及C組(各50例)分別于腎上盞、腎中盞及腎下盞進行穿刺。

1.3 觀察指標

①記錄患者術后48 h和3個月結石清除例數，以術后腹部造影未見結石或直徑<4 mm作為結石清除判定標準[4]，計算百分比；②記錄患者通道建立時間、手術時間、Hb下降值及住院時間，計算平均值；其中通道建立時間標準為穿刺開始至鏡下確認通道達集合系統(tǒng)；③記錄患者術中多通道建立例數，計算百分比；④記錄患者術后發(fā)熱、胸膜損傷、輸血、SIRS、膿毒敗血癥及感染性休克發(fā)生例數，計算百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 三組患者術后48 h和3個月結石清除率比較

A組患者術后48 h和3個月結石清除率分別為76.00%(38/50)和82.00%(41/50)；B組患者術后48 h和3個月結石清除率分別為72.00%(36/50)和78.00%(39/50)；C組患者術后48 h和3個月結石清除率分別為80.00%(40/50)和88.00%(44/50)，三組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 三組患者手術相關臨床指標水平比較

C組患者通道建立時間顯著長于A、B組(P<0.05)；三組患者手術時間、Hb下降值、住院時間及多通道建立率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

2.3 三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

3 討論

目前多個國內外臨床指南均推薦經皮腎鏡取石術作為直徑超過20 mm腎結石首選治療方案，通過術中建立穿刺通道可保證取石效果，降低相關并發(fā)癥發(fā)生風險，尤其對于復雜性結石患者，選擇合適穿刺通道入路對于保證經皮腎鏡取石術臨床收益具有重要意義[5, 6]。經皮腎鏡取石術穿刺通道入路包括上盞、中盞及下盞；部分學者報道認為，腎上盞穿刺建立通道能夠提高結石清除率，但可能增加胸膜損傷風險[7]；中盞穿刺結石總體清除率令人滿意，但因腎軸過長難以有效清除遠端結石[8]；而下盞穿刺與腎軸形成角度過小，使腎鏡擺動靈活性下降，進一步增加操作難度[9]；而針對穿刺通道入路問題，相關指南亦未給出明確說明。

表1 三組患者臨床資料

表2 三組患者手術相關臨床指標水平比較

表3 三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 %(n)

本次研究結果中，三組患者術后48 h和3個月結石清除率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，證實三種穿刺入路下行MPCNL治療復雜性腎結石結石清除率較為接近；上盞穿刺視野較為開闊，腔鏡進入中下盞、腎盂及輸尿管上段難度更低；國外學者認為，經腎上盞入路手術腔鏡可直線進入腎及輸尿管部位，保證結石完全取凈，但存在胸膜損傷發(fā)生風險高的問題[10]；腎中盞穿刺則因腎鏡活動范圍受限，難以徹底清除上盞和下盞區(qū)域結石，導致結石清除率較低[11]；而近年來隨著微創(chuàng)經皮腎鏡技術發(fā)展，腔鏡可在通道內靈活擺動，故腎中盞穿刺重要性逐漸獲得認可；而腎下盞穿刺則受限于角度問題，腔鏡較難抵達輸尿管上段；而擺動輸尿管鏡對此處結石清除時還可能增加腎組織撕裂風險[12]；已有研究顯示，腎下盞穿刺前逆行置入F5～6輸尿管導管能夠有效避免結石進入輸尿管概率，有助于提高總體結石清除率[13, 14]。

本次研究結果中，C組患者通道建立時間顯著長于A、B組(P<0.05)，表明MPCNL術中腎下盞穿刺可增加通道建立所需時間，我們認為這可能與腎下極較為游離，穿刺時因下極擺動范圍過大，穿刺點難以對齊造成；部分學者報道認為，腎下盞穿刺擴張時，腎臟易隨擴張器進入而逐漸位移，嚴重者可發(fā)生導絲脫出甚至通道建立失敗[15]。三組患者手術時間、Hb下降值、住院時間及多通道建立率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，則提示MPCNL術中三種穿刺入路方式應用在操作用時、創(chuàng)傷程度、術后恢復時間及安全性方面均相近；以往報道認為，上盞穿刺可增加胸膜損傷發(fā)生風險，而下盞穿刺后患者更易出現腸道損傷，且輸血率和血紅蛋白下降值均高于其他入路[16]；但本文結果并未支持以上觀點，我們分析原因認為，MPCNL術建立通道小，損傷程度較輕及靈活度提高是輸血率和血紅蛋白下降值重要原因。

我們認為對于結石大部分局限于上盞，上盞深入腎實質，行上盞穿刺能達到最佳取石效果；如上盞結石較大，部分結石進入輸尿管，行上盞穿刺取石亦能兼顧，有助于減少穿刺通道個數。如結石位于腎長軸位，后中組盞與上下組盞呈鈍角關系，行腎中盞穿刺可順利抵達上盞、下盞及輸尿管上段，故取石效果更佳；而下盞穿刺往往難以處理輸尿管上段結石，而下盞跟輸尿管角度過大，腎鏡到達輸尿管腎盂連接部及輸尿管上段取石可能導致腎盂撕裂、出血及漏尿發(fā)生；但對于腎盞細長結石合并上盞圓鈍結石，且輸尿管上段結石較少時可選擇下盞穿刺取石。對于初學者而言選擇自己最熟悉腎穿刺定位引導設備，于存在積水腎盞完成穿刺易于成功，并有助于減少損傷、出血、通道丟失等并發(fā)癥；其中腎中盞穿刺最有利于建立通道、擺鏡及碎石；臨床經驗豐富醫(yī)師還可以根據結石位置、腎集合系統(tǒng)具體腎盞與腎盞間、腎盞與腎盂、腎盞腎盂與輸尿管上段間關系選擇合適腎盞穿刺。

綜上所述，針對行MPCNL復雜性腎結石患者采用腎上盞、中盞及下盞穿刺在療效及安全性方面較為接近；但行腎下盞穿刺可能導致穿刺時間延長。但鑒于入選樣本量少、單一中心及未采用隨機對照方法研究等因素制約，所得結論還有待更大規(guī)模臨床前瞻性研究證實。