魯成軍 王亦農(nóng) 董自強(qiáng) 田金波 黃劍釗

1湖北省秭歸縣人民醫(yī)院泌尿外科 443600 湖北秭歸2宜昌市中心人民醫(yī)院

相關(guān)調(diào)查研究表明，腎結(jié)石發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，其已成為泌尿外科多發(fā)病、常見(jiàn)病[1]。目前，臨床治療腎結(jié)石已有多種方法，如藥物排石治療、體外沖擊波碎石、開(kāi)放手術(shù)取石等，但藥物保守治療及體外沖擊波碎石治療療效欠佳，部分患者排石并不徹底，復(fù)發(fā)率高；而開(kāi)放手術(shù)切開(kāi)取石創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，PCNL作為治療腎結(jié)石常見(jiàn)微創(chuàng)方式之一，因其具有碎石效果佳、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而受到臨床醫(yī)生重視及患者歡迎，目前廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石的治療[2, 3]。但隨著臨床研究進(jìn)展，該手術(shù)所引起的并發(fā)癥如尿膿毒血癥在逐步引起重視，并已成為研究熱點(diǎn)。已有文獻(xiàn)證實(shí)，PCNL所致的尿膿毒血癥不僅增加了住院時(shí)間及費(fèi)用，且增加了圍術(shù)期死亡率[4]。基于此，本研究通過(guò)回顧性分析489例患者臨床資料，分析尿膿毒血癥發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素，并分析其防治措施，以期為臨床干預(yù)提供措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析秭歸縣人民醫(yī)院2012年1月～2017年2月收治的489例腎結(jié)石患者資料。 489例患者中男286例，女203例，年齡19～75(46.9±12.5)歲。BMI為20.2～25.9(22.9±3.7)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部CT確診的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且已行PCNL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腫瘤、糖尿病、血液病等免疫功能減退疾病；②合并多囊腎、馬蹄腎或腎盂輸尿管連接處梗阻等先天性畸形疾?。虎坌g(shù)前心率>90次/min；④術(shù)前高熱并應(yīng)用抗生素治療；⑤二次PCNL者。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)納入本研究的489例患者一般資料，如年齡、性別、腎功能、結(jié)石位置及大小、經(jīng)皮腎通道大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血常規(guī)指標(biāo)等。將489例患者根據(jù)是否發(fā)生尿膿毒血癥分為兩組，統(tǒng)計(jì)兩組上述各項(xiàng)指標(biāo)是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)于存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值，進(jìn)行Logistic回歸分析。

1.3 尿膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者于術(shù)后1～4 h內(nèi)出現(xiàn)煩躁、寒戰(zhàn)，且呼吸頻率>30次/min，體溫>39.0 ℃，心率>120次/min，血壓水平<90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，而氧飽和度<90%且呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，術(shù)后血常規(guī)結(jié)果示白細(xì)胞水平高于20×109/L或低于4×109/L，血小板數(shù)量低于60×109/L。具有上述兩項(xiàng)以上癥狀或體征可診斷為尿膿毒血癥[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料則采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)一步采取多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿膿毒血癥發(fā)生率分析

分析整理489例患者臨床資料，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果符合尿膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)11例，發(fā)生率為2.2%。

2.2 尿膿毒血癥危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果

經(jīng)分析，尿膿毒血癥組年齡≥60歲、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、結(jié)石直徑≥2.5 cm、鹿角形結(jié)石、手術(shù)時(shí)間≥90 min所占率與非尿膿毒血癥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表1)。

表1尿膿毒血癥危險(xiǎn)因素單因素分析n(%)

指標(biāo)例數(shù)尿膿毒血癥非尿膿毒血癥χ2值P值性別0.0360.850 男2866(2.1)280(97.9) 女2035(2.5)198(97.5)年齡/歲10.6160.001 <604102(0.5)408(99.5) ≥60799(11.4)70(88.6)術(shù)前尿培養(yǎng)8.9720.002 陰性3831(0.3)382(99.7) 陽(yáng)性10610(9.4)96(90.6)血肌酐/(μmol·L-1)0.0020.962 <1102145(2.3)209(97.7) ≥1102756(2.2)269(97.8)結(jié)石直徑/cm4.0600.04 <2.53262(0.6)324(99.4) ≥2.5163(5.5)154(94.5)鹿角形結(jié)石10.5140.001 否4213(0.7)418(99.3) 是688(11.8)60(88.2)通道大小0.0020.962 F202255(2.2)220(97.8) F162646(2.3)258(97.3)碎石設(shè)備0.0190.889 超聲812(2.5)79(97.5) 鈥激光4089(2.2)399(97.8)手術(shù)時(shí)間/min4.7880.029 <903914(1.0)387(99.0) ≥90987(7.1)91(92.9)高血壓0.1840.668 否2637(2.7)256(97.3) 是2264(1.8)222(98.2)糖尿病0.1630.686 否662(3.0)64(97.0) 是4239(2.1)414(97.9)吸煙史0.0090.923 否1874(2.1)183(97.9) 是3027(2.3)295(97.7)

2.3 尿膿毒血癥危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

經(jīng)Logistic回歸分析，患者年齡≥60歲、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、結(jié)石直徑≥2.5 cm、鹿角形結(jié)石、手術(shù)時(shí)間≥90 min均為尿膿毒血癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)(表2)。

表2 尿膿毒血癥危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

2.4 尿膿毒血癥患者術(shù)后處理及結(jié)果

11例患者經(jīng)診斷為尿膿毒血癥后均轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療，給予面罩吸氧、補(bǔ)液及廣譜抗生素抗感染治療；對(duì)于血壓低患者給予心血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，必要時(shí)給予呼吸機(jī)控制呼吸，并給予大量晶體液、膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇；留取尿液標(biāo)本進(jìn)行中段尿培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，待結(jié)果出后選擇敏感抗生素行抗感染治療；治療過(guò)程中給予抑酸藥物防止應(yīng)激性潰瘍等。經(jīng)綜合治療，11例尿膿毒血癥患者均好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

尿膿毒血癥已成為泌尿外科常見(jiàn)的危重疾病之一，其為由尿源性感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，常進(jìn)展至感染性休克或者多器官功能衰竭，病死率高達(dá)20%～42%[7]。PCNL為臨床治療腎結(jié)石常用干預(yù)措施之一，其所引起的尿膿毒血癥具體機(jī)制尚未明確，但有學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)過(guò)程中含有細(xì)菌、毒素的灌注液進(jìn)入血液密切相關(guān)[8]。對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行研究的相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，無(wú)論是感染或者非感染的結(jié)石中均存在內(nèi)毒素，可于碎石過(guò)程中大量釋放，而手術(shù)過(guò)程中需保持高壓灌注以保持術(shù)野清晰，但長(zhǎng)時(shí)間的灌注壓力升高細(xì)菌、內(nèi)毒素可經(jīng)腎盂腎小管、間質(zhì)及淋巴等途徑進(jìn)入血液，并可促進(jìn)機(jī)體釋放大量炎性介質(zhì)，引起“瀑布樣反應(yīng)”，導(dǎo)致全身炎癥性反應(yīng)綜合征，危及生命安全[9, 10]。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可引起尿膿毒血癥，其危害嚴(yán)重，如何降低其發(fā)生率及保障患者安全已成為臨床研究熱點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，患者年齡≥60歲、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、結(jié)石直徑≥2.5 cm、鹿角形結(jié)石、手術(shù)時(shí)間≥90 min均為尿膿毒血癥危險(xiǎn)因素?？紤]原因可能是患者年齡愈大，合并疾病越多，加上機(jī)體免疫力的減退，對(duì)麻醉及手術(shù)耐受能力降低，因此年齡≥60歲患者更易發(fā)生尿膿毒血癥。術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性表明術(shù)前存在尿路感染，目前的研究已證實(shí)尿膿毒血癥發(fā)生與細(xì)菌、內(nèi)毒素進(jìn)入血液相關(guān)[11, 12]。我們認(rèn)為，術(shù)前存在尿路感染會(huì)使細(xì)菌、內(nèi)毒素進(jìn)入血液的概率明顯上升，患者更易出現(xiàn)尿膿毒血癥，因此臨床上應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)測(cè)，并通過(guò)穿刺行尿培養(yǎng)為臨床選擇敏感抗生素提供建議。結(jié)石直徑≥2.5 cm、鹿角形結(jié)石均為尿膿毒血癥患者重要危險(xiǎn)因素。這是因?yàn)槁菇切谓Y(jié)石內(nèi)部存在著大量的解脲酶細(xì)菌，菌體外生長(zhǎng)的結(jié)晶可沉積于細(xì)菌形成磷酸鹽覆蓋物，并且結(jié)石的直徑越大，其所含細(xì)菌及內(nèi)毒素量越多，故在碎石過(guò)程中細(xì)菌及毒素進(jìn)入血液引起尿膿毒血癥發(fā)生的可能性越大。此外，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)菌及內(nèi)毒素則處于長(zhǎng)時(shí)間高壓灌注情況下，增加進(jìn)入血液概率及數(shù)量，這也容易導(dǎo)致尿膿毒血癥發(fā)生[13, 14]。本研究過(guò)程中，對(duì)于發(fā)生尿膿毒血癥患者采取給氧、液體復(fù)蘇、抗感染等綜合治療，11例患者均取得好轉(zhuǎn)。通過(guò)研究，我們認(rèn)為對(duì)于腎結(jié)石患者行PCNL治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，對(duì)保障患者安全具有重要意義。

總之：患者年齡≥60歲、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、結(jié)石直徑≥2.5 cm、鹿角形結(jié)石、手術(shù)時(shí)間≥90 min均為尿膿毒血癥危險(xiǎn)因素，而抗感染、給氧、液體復(fù)蘇、抑酸藥物等綜合治療有助于患者好轉(zhuǎn)，臨床應(yīng)重視。