沈善林 于江 劉佃成

1中國人民武裝警察部隊山東省總隊醫(yī)院泌尿外科 250014 濟南

近年來我國高齡且伴發(fā)多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的高危BPH患者逐年增加[1]。這類患者對疾病及其手術(shù)的耐受力明顯減低，并可因手術(shù)或麻醉而誘發(fā)或加重基礎(chǔ)疾病，意外事件的發(fā)生率也相對增高，因此尋找一種更加安全、有效的治療方式尤為重要[2]。TURP一直作為治療 BPH 的“金標準”[3]，但各種嚴重的并發(fā)癥如大出血、低鈉血癥、電切綜合征等時有發(fā)生[4～7]，嚴重制約了其臨床使用，特別是在治療伴發(fā)其他內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的高危BPH患者中的使用[8]。經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)(transurethral vaporization of the prostate, PVP)是近年來治療BPH 的微創(chuàng)新技術(shù)，是除TURP外的另一種選擇，尤其在高危高齡BPH患者中的使用優(yōu)勢更明顯[9, 10]。激光治療BPH相對于TURP不但能夠明顯減少術(shù)中出血，而且術(shù)后出血的發(fā)生率也相對較少，術(shù)后恢復(fù)塊、需要留置尿管時間短、住院時間也相應(yīng)縮短，尤其在處理體積較大的前列腺時，在手術(shù)安全性上相對于電切手術(shù)有顯著的優(yōu)勢[11～16]。本研究通過比較160 W PVP與80 W PVP和傳統(tǒng)TURP術(shù)治療BPH的各觀察指標，來分析研究160 W PVP治療高危BPH的臨床療效及安全性，為臨床實踐工作提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年9月～2016年3月在中國人民武裝警察部隊山東省總隊醫(yī)院治療的180例具有手術(shù)指征的高危BPH患者。采用SAS軟件產(chǎn)生隨機號，按隨機號隨機分配3組，每組60例。160 W PVP組：應(yīng)用160 W綠激光系統(tǒng)行經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)；80 W PVP組：應(yīng)用80 W綠激光系統(tǒng)行經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)；TURP組：行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。納入標準：年齡≥60歲，Qmax≤15 ml/s，IPSS≥8分，藥物保守治療無效，無逼尿肌功能損害，PSA<4 μg/L，經(jīng)直腸前列腺彩超檢查提示前列腺體積增大且合并至少一種慢性病的BPH患者。

160 W PVP組：年齡60～93歲，平均(75.00±6.90)歲。前列腺平均體積(67.55±15.74)ml。Qmax平均(8.20±3.04)ml/s。PVR平均(151.47±54.58)ml 。IPSS平均(26.25±3.14)分。QOL評分平均(4.72±0.61)分。合并高血壓病23例、冠心病4例、糖尿病7例、慢性支氣管炎并肺氣腫5例、房室傳導(dǎo)阻滯4例、腦梗死6例、慢性腎功能不全1例，同時合并以上兩種或兩種以上疾病者8例。長期服用抗凝藥物者2例。

80 W PVP組：年齡60～87歲，平均(75.03±8.22)歲。前列腺平均體積(65.10±13.00)ml，Qmax平均(7.67±2.89)ml/s，PVR平均(157.52±52.41)ml，IPSS評分 平均(26.97±3.56)分，QOL評分平均(4.90±0.63)分。合并高血壓病21例、冠心病10例、糖尿病8例、慢性支氣管炎并肺氣腫5例、房室傳導(dǎo)阻滯2例、腦梗死2例、慢性腎功能不全1例，同時合并以上兩種或兩種以上疾病者10例。

TURP組：年齡61～90歲，平均(73.32±7.11)歲。前列腺平均體積(67.60±21.01)ml，IPSS平均(27.25±3.23)分，Qmax平均(7.20±3.06)ml/s，QOL平均(4.68±0.60)分，PVR平均(140.98±60.25)ml。合并高血壓病19例、冠心病6例、糖尿病7例、慢性支氣管炎并肺氣腫6例、房室傳導(dǎo)阻滯5例、腦梗死3例、慢性腎功能不全1例，同時合并以上兩種或兩種以上疾病者13例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準備：所有患者術(shù)前均完善常規(guī)化驗、檢查，明確診斷，全面評估患者圍手術(shù)期的可能風(fēng)險，術(shù)前還要了解患者的心理狀態(tài)，盡可能解除患者疑慮以及對手術(shù)的恐懼情緒，預(yù)判患者對手術(shù)打擊的耐受力。合并內(nèi)科疾病的患者術(shù)前請相關(guān)科室會診，排除手術(shù)禁忌。合并糖尿病者控制空腹血糖<8.0 mmol/L、餐后血糖<10 mmol/L，合并高血壓者控制血壓<160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，合并慢性腎功能不全者控制血肌酐<300 μmol/L，有心、腦、肺并發(fā)癥者給予相應(yīng)處理改善臟器功能。

手術(shù)方法：三組患者均采用硬膜外麻醉，取截石位。160 W PVP組使用國產(chǎn)160 W綠激光系統(tǒng)(瑞爾通)，日本Olympus監(jiān)視系統(tǒng)(CLV-S190)，0.9%氯化鈉注射液作沖洗液。80 W PVP組使用美國Laser Scope公司的80 W綠激光系統(tǒng)，日本Olympus監(jiān)視系統(tǒng)(CLV-S190)， 0.9%氯化鈉注射液作沖洗液。TURP組使用德國Wolf前列腺電切鏡(F26，30°)，日本Olympus監(jiān)視系統(tǒng)(CLV-S190)，沖洗液為5%葡萄糖注射液或甘露醇。手術(shù)均自膀胱頸部5～7點處開始，至精阜將前列腺組織汽化或電切，深度至顯露環(huán)形纖維，先將中葉汽化至前列腺外科包膜，再依次汽化左、右兩側(cè)葉，最后汽化、修整前列腺尖部，切忌切割過深導(dǎo)致前列腺外科包膜穿孔。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計三組患者手術(shù)時間(min)，手術(shù)前、后血清鈉的減少值(mol/L)，手術(shù)前、后血紅蛋白的減少值(g/L)，術(shù)后留置尿管時間(d)、術(shù)后住院時間(d)，術(shù)后6個月的IPSS評分、Qmax、QOL評分、PVR、術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，隨訪6個月，無失訪者。三組患者的一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。三組的手術(shù)前后血紅蛋白的變化、平均手術(shù)時間比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。160 W PVP組 和80 W PVP組的術(shù)中血清鈉的變化、術(shù)后留置尿管時間、住院時間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但與TURP 組比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。三組患者術(shù)前、術(shù)后的IPSS、Qmax、PVR、QOL觀察指標比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。所有患者均未輸血，無前列腺包膜穿孔，無電切綜合征發(fā)生，術(shù)后無尿失禁、繼發(fā)性出血，見表4。隨訪期內(nèi)療效滿意。

3 討論

綠激光是波長 532 nm 的磷酸鈦氧鉀激光，組織中血紅蛋白對其吸收具有高度特異性，而在水中則不被吸收。前列腺腺體組織富含血紅蛋白，綠激光在腺體組織中可被特異性吸收，從而發(fā)揮較好的汽化、凝固效應(yīng)，使手術(shù)過程中出血較少；在前列腺外科包膜中血紅蛋白的含量較少，使用綠激光汽化至包膜時汽化效率會顯著降低，可有效避免前列腺包膜穿孔的發(fā)生[17]。

組別年齡/歲前列腺體積/mlQmax/(ml·s-1)PVR/mlIPSS評分/分QOL評分/分160 W PVP組75.00±6.9067.55±15.748.20±3.04152.47±54.5825.97±3.144.72±0.6180 W PVP組75.03±8.2265.10±13.007.67±2.89157.52±52.4126.97±3.564.90±0.63TURP組73.32±7.1167.60±12.017.20±3.06140.98±60.2527.25±3.234.68±0.60F值1.0460.6551.6761.3812.4822.172P值0.3530.5200.1900.2540.0870.117

α=0.05，P>0.05。

組別手術(shù)時間/min手術(shù)前后血紅蛋白減少/(g·L-1)手術(shù)前后血清鈉減少/(mol·L-1)術(shù)后留置尿管時間/d術(shù)后住院時間/d160 W PVP組49.77±14.032.92±0.831.20±0.422.38±0.564.02±0.6880 W PVP組75.03±9.928.70±2.161.25±0.352.42±0.894.20±0.78TURP組57.52±19.0915.63±6.384.18±1.206.15±0.767.30±1.74F值45.719124.388198.852505.851149.887P值0.0000.0000.0000.0000.000

α=0.05，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

項目術(shù)前術(shù)后t值IPSS評分/分 160 W PVP組25.97±3.144.08±2.9238.127 80 W PVP組26.97±3.564.70±2.6036.087 TURP組27.25±3.234.22±2.9647.399QOL評分/分 160 W PVP組4.72±0.611.20±1.0422.697 80 W PVP組4.90±0.631.43±1.1119.409 TURP組4.68±0.601.55±1.0220.723Qmax/(ml·s-1) 160 W PVP組8.20±3.0421.93±3.55-21.580 80 W PVP組7.67±2.8921.68±3.75-22.998 TURP組7.20±3.0621.18±3.50-23.392PVR/ml 160 W PVP組152.47±54.5819.60±9.6918.083 80 W PVP組157.52±52.4116.70±8.9820.873 TURP組140.98±60.2521.00±9.2415.036

α=0.05，術(shù)前術(shù)后比較，均P<0.001。

表4 術(shù)中不良反應(yīng)及近期并發(fā)癥比較 例

α=0.05。

在臨床實際應(yīng)用中我們也確實體會到了綠激光術(shù)中出血少、對患者術(shù)中內(nèi)環(huán)境影響小、術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點。隨著對其操作技巧的提高，手術(shù)適應(yīng)證被不斷放寬，綠激光汽化術(shù)為不少90歲的高齡BPH患者解除了病痛。然而，像其他微創(chuàng)技術(shù)一樣，隨著臨床應(yīng)用的增多和大樣本研究，對這種治療技術(shù)適應(yīng)證和局限性的認識也越來越清晰，起初過于樂觀的期盼也逐漸回歸現(xiàn)實。我國已步入老齡化社會，泌尿外科患者中高齡高危BPH患者的比例必然呈增長趨勢，因此80 W的綠激光已不能滿足臨床需求，對于前列腺體積較大的BPH，手術(shù)中時常需要聯(lián)合TURP[18]。為滿足臨床工作的需要，我院于2013年引進了我國瑞爾通公司生產(chǎn)的160 W的綠激光系統(tǒng)，高功率綠激光的應(yīng)用明顯改善了以往汽化效率低、手術(shù)時間長的缺點。本研究中的三種治療方式均能取得滿意療效，但術(shù)中各觀察指標比較有明顯差異。在手術(shù)時間上160 W PVP組為(49.77±14.03)min，TURP組為(57.52±19.09)min明顯短于80 W PVP組的(75.03±9.92)min，由此可見80 W綠激光系統(tǒng)汽化效率相對不足，160 W綠激光系統(tǒng)彌補了這一缺點，汽化效率與TURP組相當。術(shù)中出血量的多少通過記錄手術(shù)前后血紅蛋白的減少值來表示，160 W PVP組減少(2.92±0.83)g/L、80 W PVP組減少(8.70±2.16)g/L、TURP組減少(15.63±6.38)g/L，三組數(shù)據(jù)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，PVP術(shù)中出血量明顯少于TURP的出血量，160 W PVP組因汽化效率高、手術(shù)時間短，出血量比80 W PVP組更少。術(shù)中血清鈉的變化通過記錄手術(shù)前后血清鈉的減少值表示，160 W PVP組減少(1.20±0.42)mol/L，80 W PVP組減少(1.25±0.35)mol/L，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但與TURP組減少(4.18±1.20)mol/L比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。可見綠激光手術(shù)使用無菌生理鹽水作為沖洗液對血清鈉影響較TURP的影響小。本研究中患者平均年齡大于70歲，多合并一種或多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，屬于高齡、高?；颊撸?60 W綠激光因其出血少、效率高、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，對患者的機體的內(nèi)環(huán)境影響較小，安全性高，術(shù)前服用抗凝藥物的患者不需停服抗凝藥，對于高齡高危BPH患者來說，160 W PVP是一個不錯的選擇。隨著對160 W綠激光的研究的深入和使用技巧的不斷提升，其在臨床的應(yīng)用將會不斷拓展，手術(shù)適應(yīng)證將會更寬，以往被列為禁忌證的部分患者也將會得到有效的治療。

隨著激光功率的提高，熱效應(yīng)也相應(yīng)增大，在使用高功率綠激光時要特別注意，在不同部位選用合適的功率及手術(shù)技巧。我們認為使用高功率綠激光需要注意以下幾點：①根據(jù)汽化部位選擇合適的功率：汽化膀胱頸部及黏膜時功率調(diào)整為60～80 W，低功率綠激光可發(fā)揮較好的凝血作用，避免黏膜出血影響視野，也能降低膀胱頸攣縮的發(fā)生率；汽化前列腺腺體時功率調(diào)至160 W，發(fā)揮高功率激光的優(yōu)勢，快速汽化前列腺組織；汽化前列腺尖部時功率調(diào)至80 W，時刻關(guān)注的精阜位置，不可汽化過深，也不能超越精阜標志，避免損失尿道外括約肌。②汽化過程中要把握好激光束“掃射”組織時的作用時間，減少出血概率，保持視野清晰：時間過長可致局部組織汽化過深而出血，時間過短會出現(xiàn)血管斷端未封閉而出血。③采取必要措施預(yù)防術(shù)后尿道狹窄：如使用潤滑劑，直視下進鏡，尿道內(nèi)器械操作要輕柔，術(shù)后尿管盡早拔除，預(yù)防感染等對預(yù)防術(shù)后尿道狹窄有幫助。本研究中TURP組有1例術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)尿道擴張后好轉(zhuǎn)。④術(shù)中對前列腺各葉的汽化時光纖頭要前、后、左、右轉(zhuǎn)動，創(chuàng)面盡量均勻、平坦，不要在同一處過長時間汽化，以免包膜穿孔或損傷周圍臟器，也可避免創(chuàng)面局部明顯形成凹陷，至對側(cè)腺體坍塌影響排尿，或當尿液流經(jīng)此處時形成漩渦增加術(shù)后感染的機會。⑤汽化過程中要始終關(guān)注激光光纖頭部的藍色指示標志，切忌縮入鏡鞘，否則高功率激光極易損壞鏡鞘及鏡頭。⑥巨大BPH的患者，術(shù)中若視野不清應(yīng)停止手術(shù)操作，必要時可行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，避免損傷膀胱、輸尿管口、尿道括約肌或前列腺包膜穿孔。⑦高齡、高危的BPH患者體質(zhì)較差，多合并一種或多種其他內(nèi)科疾病，對麻醉的耐受力差，也不能承受長時間的手術(shù)刺激，對于這類患者手術(shù)的主要目的是解決排尿問題，提高生活質(zhì)量，術(shù)中根據(jù)患者的耐受情況及時結(jié)束手術(shù)，不必過度追求將前列腺徹底汽化至包膜。

綜上所述，160 W PVP 和 80 W PVP 與 TURP 相比都能有效地減輕BPH患者的下尿路癥狀、改善生活質(zhì)量，療效相當。同時PVP相對于TURP具有出血少、安全性高的優(yōu)點，尤其新一代高功率160 W PVP治療BPH，術(shù)中出血更少、效率更高、手術(shù)更快，安全性更高，尤其適合合并內(nèi)科疾病、耐受力較差的高危BPH患者。