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1贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 贛南醫(yī)學(xué)院泌尿外科研究所 341000 江西贛州

泌尿系結(jié)石是臨床常見的疾病之一，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展推動了泌尿系結(jié)石的治療，PCNL已逐步代替了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為上尿路結(jié)石最主要的治療手段之一。隨著PCNL技術(shù)在我國的推廣及普及，PCNL手術(shù)并發(fā)出血、感染等并發(fā)癥逐漸被泌尿外科醫(yī)生認(rèn)知，感染性休克是PCNL手術(shù)最為兇險的并發(fā)癥之一，臨床報道為0.6%～1.5%[1]，死亡率高達(dá)20%～40%[2]。

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory responsible syndrome, SIRS)是感染性休克的初級級聯(lián)反應(yīng)，降低PCNL并發(fā)SIRS是控制術(shù)后感染性休克的早期措施。如何運用干預(yù)手段來減少SIRS的發(fā)生，目前的研究報道很少，我們于2014年5月開始運用小劑量地塞米松對有SIRS高危因素的患者行PCNL手術(shù)治療時予以干預(yù)，觀察其效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1研究對象 分析2014年5月～2015年8月在我院行PCNL患者資料，手術(shù)均由有100例以上手術(shù)經(jīng)驗泌尿外科副高職稱的醫(yī)師完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受一期單側(cè)PCNL手術(shù)上尿路結(jié)石者；②ASA為Ⅰ～Ⅱ級；③有SIRS高危因素之一者(術(shù)前存在尿路感染，結(jié)石負(fù)荷≥500 mm2，術(shù)中碎石手術(shù)時間≥120 min)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前體溫、心率、呼吸及血液分析檢查結(jié)果異?？赡芨蓴_術(shù)后SIRS診斷者；②術(shù)前已行腎造瘺或放置輸尿管支架管者；③腎功能異常者[3, 4]。

1.1.2SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn) 以美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會聯(lián)席會議診斷為標(biāo)準(zhǔn)。包括下列兩項或兩項以上體征：體溫>38℃或<36℃；呼吸頻率>20次/min或PCO2<4.256 kPa(32 mm Hg)；心率>90次/min；外周血白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟細(xì)胞>10%。上述4項標(biāo)準(zhǔn)符合≥2項者診斷成立[5]。

1.2 手術(shù)方法

參考文獻[6]的方法，建立F18～20通道，行鈥激光碎石，清除結(jié)石后留置雙J管及腎造瘺管結(jié)束手術(shù)。

1.3 研究方法及監(jiān)測指標(biāo)

術(shù)前記錄患者術(shù)前一般情況包括年齡、性別、ASA分級、糖尿病，收集術(shù)前患者尿液分析情況、中段尿培養(yǎng)結(jié)果、結(jié)石負(fù)荷情況?；颊唠S機分為常規(guī)組和地塞米松組，術(shù)前給予預(yù)防性和治療性的抗生素治療，地塞米松組在碎石30 min時予以靜推地塞米松注射液(0.1 mg/kg)或碎石超過120 min時使用，常規(guī)組術(shù)中不予地塞米松，術(shù)后監(jiān)測SIRS各指標(biāo)及感染性休克的發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

共入選54例患者，其中男17例，女37例，平均(43.4±9.2)歲。其中左側(cè)29例，右側(cè)25例。術(shù)前診斷均為上尿路結(jié)石，尿液分析32例提示尿路感染(WBC +～++++)，中段尿培養(yǎng)出細(xì)菌11例，其中大腸埃希氏桿菌5例，肺炎克雷伯桿菌3例，糞腸球菌3例，尿路感染患者術(shù)前根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果或經(jīng)驗性用藥治療3～5 d再行手術(shù)治療。常規(guī)組和地塞米松組患者在年齡、性別、ASA、糖尿病、尿路感染和結(jié)石負(fù)荷無明顯差異(P>0.05)(表1)。手術(shù)均獲成功，無需輸血患者。手術(shù)均為單一通道，術(shù)后SIRS異常情況如表2，術(shù)后共有8例患者診斷為SIRS，其中2項指標(biāo)達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)者5人，3項2人，4項1人，術(shù)后常規(guī)組診斷為SIRS者7例(25.9%)，地塞米松組1例(4%)，診斷SIRS的患者予積極治療后大部分明顯好轉(zhuǎn)；常規(guī)組1例患者4項指標(biāo)達(dá)標(biāo)者術(shù)后感染嚴(yán)重，并發(fā)感染性休克，后經(jīng)搶救治療后痊愈。與常規(guī)組相比，地塞米松組術(shù)后并發(fā)SIRS的發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。54例結(jié)石取凈率92.6%，3例患者后行二期PCNL取石。

表1 兩組患者術(shù)前指標(biāo)比較

3 討論

SIRS是20世紀(jì)90年代初提出來的概念，認(rèn)為感染、創(chuàng)傷、休克最后均通過一條共同的路徑發(fā)展至多臟器功能衰竭，這一共同的路徑即SIRS[7]。SIRS是整個病理生理過程一個可逆轉(zhuǎn)的中間環(huán)節(jié)。機體受損開始到出現(xiàn)全身炎癥發(fā)應(yīng)呈現(xiàn)一個動態(tài)級聯(lián)過程，依次為輕度發(fā)熱、SIRS、感染中毒性休克及多器官功能衰竭?，F(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，SIRS的診斷對于預(yù)測感染性休克患者的預(yù)后是一個簡單而有意義的預(yù)測指標(biāo)。故我們選擇研究預(yù)防SIRS的發(fā)生對于防止PCNL術(shù)后感染導(dǎo)致進一步嚴(yán)重后果，以期降低術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義[8]。

國內(nèi)學(xué)者很早開始了PCNL術(shù)后SIRS變化與疾病進展的研究，陳仙等[9]2009年在一組280例PCNL超聲碎石術(shù)后分析發(fā)現(xiàn)，在并發(fā)癥、二次感染、血小板減少、C反應(yīng)蛋白增高方面，PCNL超聲碎石術(shù)后并發(fā)SIRS患者機體損害的發(fā)生率高于未并發(fā)SIRS的患者。其他學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)預(yù)防SIRS的發(fā)生對降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義[10]。

在感染性休克現(xiàn)代治療中，激素得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)有的研究推薦小劑量生理劑量替代治療，已不推薦應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，并于應(yīng)用1周后逐漸減量是較為一致的認(rèn)識[11]。激素治療感染性休克是通過穩(wěn)定血液動力學(xué)指標(biāo)起治療作用，且早期應(yīng)用是關(guān)鍵，故對于臨床有SIRS高危因素的患者，我們使用小劑量激素干擾感染所引起的“多米諾骨牌效應(yīng)”，在抗生素治療的同時，術(shù)中單次加用小劑量激素試圖降低SIRS的發(fā)生，以達(dá)到預(yù)防感染性休克的目的。

本研究選擇了術(shù)前存在尿路感染，結(jié)石負(fù)荷≥500 mm2，術(shù)中碎石手術(shù)時間≥120 min作為PCNL術(shù)后并發(fā)SIRS的高危因素。對于經(jīng)皮腎鏡術(shù)后并發(fā)SIRS的高危因素分析，已有多位學(xué)者對此進行了研究，周少麗等[3]認(rèn)為手術(shù)時間≥120 min、尿培養(yǎng)陽性、術(shù)前尿中白細(xì)胞數(shù)、右美托咪定是有獨立作用的影響因素。亦有學(xué)者研究認(rèn)為術(shù)前存在尿路感染、患側(cè)上尿路完全梗阻、結(jié)石負(fù)荷≥500 mm2、術(shù)中碎石手術(shù)時間≥120 min、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腎是高危的因素[4]。我們選取結(jié)石負(fù)荷≥500 mm2、手術(shù)時間≥120 min和尿路感染作為高危因素，未選擇尿培養(yǎng)陽性作為高危因素，是因為存在完全上尿路梗阻合并感染，但尿培養(yǎng)陰性的情況。結(jié)石負(fù)荷和手術(shù)時間有可能是相關(guān)因素，但亦可能是獨立因素，故分別考慮。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腎的患者，我們常規(guī)改為腎造瘺后行二期手術(shù)，故此類病例亦未列入研究，對于鑄型結(jié)石患者，我們多采用F20通道，以達(dá)到降低腎盂內(nèi)壓力，提高取石效率的目的。

本資料患者術(shù)中生命體征均平穩(wěn)，術(shù)后共有8例患者(常規(guī)組7例，地塞米松組1例)診斷為SIRS，其中2項指標(biāo)達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)者5例，3項2例，4項1例，常規(guī)組的發(fā)生率(25.9%)高于一般經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，和多數(shù)有高危因素手術(shù)報道類似[3]，地塞米松組發(fā)生率4.0%，低于已有報道的高危組SIRS發(fā)生率[4]。本組的手術(shù)醫(yī)師均為手術(shù)操作熟練的副高以上人員，避免了主觀因素的導(dǎo)致的偏差。本研究中排除多通道因素，沒有考慮多通道的因素。無輸血患者，則術(shù)中無大的血管損傷，減少了術(shù)中細(xì)菌及毒素入血的機會。減少了此情況對此研究的影響。我們研究表明地塞米松組術(shù)后并發(fā)SIRS的發(fā)生率低于常規(guī)組(25.9%vs. 4.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示對于術(shù)前診斷有SIRS高危因素的患者，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中早期預(yù)防性應(yīng)用小劑量地塞米松能夠減少SIRS的發(fā)生。

盡管糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用飽受爭議，但不可否認(rèn)其在感染性休克治療中使用廣泛，嚴(yán)格說來，激素只有在應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上才能真正起到治療作用，這是運用小劑量地塞米松的前提，也是理解地塞米松作用基礎(chǔ)[11]。并且小劑量地塞米松可改善應(yīng)激狀態(tài)下的腎上腺皮質(zhì)功能[12]，從而減少術(shù)后SIRS的發(fā)生。Minneci等[13]的Meta分析結(jié)果顯示，短期療程使用生理劑量的糖皮質(zhì)激素，可提高治療成功率。近年的研究顯示，小劑量的激素有助于休克的治療，降低器官功能損害，提高存活率[14]。我們的研究也表明，手術(shù)期間使用單次小劑量激素安全，無明顯副作用。但亦要認(rèn)識到單純依靠激素?zé)o法治愈感染，必須同時使用抗生素才能取得感染治療的成功，對于有適應(yīng)征的患者，我們均按照指南在術(shù)前給予治療性和預(yù)防性的抗生素治療。