付春龍 張亞群 吳鵬杰 朱生才 王鑫 陳鑫 侯惠民 宋新達(dá) 程萬里 王建業(yè) 劉明

1北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院 北京醫(yī)院泌尿外科 100730 北京2北京醫(yī)院泌尿外科 國家老年醫(yī)學(xué)中心

BPH的發(fā)病率隨著年齡的增加而逐年上升，是引起中老年男性排尿障礙的常見疾病[1]。TURP一直是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)” ，可顯著改善大部分BPH患者的LUTS，但其術(shù)中、術(shù)后頗多的并發(fā)癥也使其備受關(guān)注。經(jīng)尿道等離子雙極前列腺切除術(shù)(bipolar transurethral plasma Kinetic prostatectomy, TUPKP)使用的是等離子雙極電切系統(tǒng)[2]，使用生理鹽水作為沖洗液，很少發(fā)生TUR綜合征，并與TURP采用相似的手術(shù)方法，作為TURP的另外一種選擇，因此在臨床上被廣泛使用。自2007年紅激光被美國FDA批準(zhǔn)用于前列腺增生手術(shù)以來[3]，因其具有良好的切割及止血效果，在治療BPH方面開始廣泛應(yīng)用，目前國內(nèi)各中心并未廣泛應(yīng)用紅激光進(jìn)行前列腺剜除術(shù)，即使是使用紅激光治療BPH的中心，大部分采用的是經(jīng)尿道紅激光前列腺汽化切除術(shù)[4]?；谝陨显颍瑸榱搜芯拷?jīng)尿道前列腺紅激光剜除術(shù)(Diode Laser Enucleation of the Prostate, DiLEP)在BPH患者中的應(yīng)用價(jià)值，我們進(jìn)行了此次研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年12月～2017年12月期間在北京醫(yī)院泌尿外科住院的50例BPH患者入組，其中25例患者行DiLEP，配對同時(shí)期25例患者行TUPKP。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合前列腺增生外科治療適應(yīng)證[1]；②年齡60～80歲；③前列腺體積(經(jīng)直腸超聲計(jì)算)>30 ml；④排除血PSA≥4 μg/L者或直腸指診、前列腺超聲提示前列腺癌患者。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有BPH外科手術(shù)治療病史的患者；②合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾患、停止服用抗凝藥物小于7 d、嚴(yán)重的尿路感染；③PVR>50 ml；④患有老年癡呆及認(rèn)知能力有障礙的患者；⑤術(shù)前留置尿管患者。

50例患者全部行DRE、PSA檢測、經(jīng)直腸前列腺超聲檢查(TRUS)、PVR及Qmax、測定前列腺體積(前列腺左右徑×前后徑×上下徑×0.52)、術(shù)前血Hb值、術(shù)后血Hb值、記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中沖洗液體積、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 。兩組患者術(shù)前基本情況比較見表1。

表1 兩組患者術(shù)前基本情況比較

兩組比較，均P>0.05。

1.2 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

DiLEP組采用國產(chǎn)龍慧珩公司980 nm紅激光系統(tǒng),選擇功率80～100 W，連續(xù)模式。 配套使用國產(chǎn)Hawk F26.5連續(xù)灌洗式前列腺激光切除鏡及激光專用操作手件，另外使用同一品牌粉碎鏡和組織粉碎器?；颊呷〗厥唬Ｒ?guī)碘伏消毒鋪巾。手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。術(shù)中用生理鹽水作為沖洗液。手術(shù)步驟：直視下進(jìn)鏡，觀察尿道、精阜、膀胱頸部、輸尿管開口、膀胱各壁黏膜以及小梁增生情況。用激光環(huán)形打開膀胱頸部黏膜(圖1A)，在精阜水平近端打開前列腺尿道黏膜(圖1B)，劃定手術(shù)剜除范圍(尤其是后尿道12點(diǎn)黏膜預(yù)先離斷，保留遠(yuǎn)端黏膜)。在12點(diǎn)位置連接膀胱頸部和前列腺尖部這兩個(gè)同心圓，分割前列腺左右葉(圖1C)。在尖部5、7點(diǎn)位置找到包膜層次，連接5、7點(diǎn)，在6點(diǎn)處沿包膜層次分離中葉直至膀胱頸，在頸部已打開黏膜處進(jìn)入膀胱，做好隧道(圖1D和圖1E)。然后順、逆時(shí)針方向沿包膜層面分別剜除兩側(cè)葉(圖1F和圖1G)，在12點(diǎn)處匯合，整葉法剜除腺體。如果前列腺體積超過80 ml，采用5、7點(diǎn)做溝完全分割中葉和兩側(cè)葉，逐次剜除中葉和左右葉，依次推入膀胱。創(chuàng)面激光止血后更換粉碎鏡和組織粉碎器將游離腺體粉碎吸出(圖1H)。留置F22三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

TUPKP組采用Olympus公司的等離子雙極電切系統(tǒng)，電切功率160 W，電凝功率80 W，灌洗液為生理鹽水，前列腺三葉增生者先做中葉切除，再切除兩側(cè)葉，5、7點(diǎn)切割中葉至前列腺外科包膜；兩側(cè)葉切割前在精阜水平先作一圈點(diǎn)狀切割作為標(biāo)志，然后將電切鏡轉(zhuǎn)向12點(diǎn)處的頸部行增生組織的切割，直至外科包膜。修整創(chuàng)面，被動排尿試驗(yàn)正常為手術(shù)滿意標(biāo)準(zhǔn) 。術(shù)后置三腔導(dǎo)尿管，常規(guī)膀胱持續(xù)沖洗 。TUPKP組采取的手術(shù)步驟與文獻(xiàn)[5～7]描述相似。

A：環(huán)形打開膀胱頸黏膜；B：精阜近端打開尖部黏膜；C：尖部12點(diǎn)位置分割前列腺左右葉；D：尖部解剖中葉腺體與包膜間的層次；E：6點(diǎn)位置做好中葉腺體與包膜間的隧道；F：剜除腺體右側(cè)葉；G：剜除腺體左側(cè)葉；H：粉碎膀胱內(nèi)游離腺體。

圖1DiLEP手術(shù)示意圖

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中沖洗液體總量、術(shù)后血Hb值、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Clavien-Dindo分級評價(jià)兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利完成。收集DiLEP組和TUPKP組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中沖洗液體總量、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等資料，用術(shù)前和術(shù)后血Hb差值表示患者術(shù)中出血情況，組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。兩組術(shù)中均無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后拔尿管前DiLEP組和TUPKP組分別有1例和3例發(fā)生膀胱痙攣，拔除尿管第2天兩組分別有1例和4例出現(xiàn)急迫性尿失禁，TUPKP組有2例再次放置尿管。

DiLEP組與TUPKP組相比，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中沖洗液體積、留置尿管時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在膀胱沖洗時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第2天行血Hb檢查，手術(shù)前后差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥。DiLEP組術(shù)后并發(fā)癥有2例，分別為膀胱痙攣(術(shù)后拔尿管前)和急迫性尿失禁(拔除尿管第2天)各1例；TUPKP組術(shù)后拔尿管前有3例膀胱痙攣，急迫性尿失禁(拔除尿管第2天)4例，再次放置尿管2例。按Clavien-Dindo分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥均為Ⅰ級，可認(rèn)為均無嚴(yán)重并發(fā)癥。DiLEP組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中沖洗液體積、術(shù)后留置尿管時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況與TUPKP組相比，具有優(yōu)勢。

表2 兩組患者術(shù)后基本情況比較

3 討論

BPH是引起中老年男性最常見的排尿障礙疾病，已經(jīng)是全世界泌尿外科診療領(lǐng)域的重要問題。隨著內(nèi)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，處理大體積前列腺的效率明顯提高，手術(shù)時(shí)間縮短，因此泌尿外科醫(yī)生很少再選擇開放性前列腺摘除術(shù)來治療BPH，而是選擇經(jīng)尿道的腔鏡手術(shù)。盡管TURP一直是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)” ，可顯著改善大部分BPH患者的LUTS，但是此項(xiàng)技術(shù)的諸多劣勢在臨床工作中是不可被忽視的。 因此，泌尿外科醫(yī)生致力于探索治療BPH療效及安全性更高、并發(fā)癥更少的手術(shù)方法。

激光在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用始于1966年[8]，其設(shè)備和技術(shù)的飛速發(fā)展和激光的物理學(xué)特性，顯示出激光治療BPH的獨(dú)特優(yōu)勢，因此在治療BPH領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用[9]。

鈥激光和綠激光是目前臨床最為常用的激光。鈥激光波長為2 140 nm，極易被水吸收，前列腺剜除術(shù)(HoLEP)是鈥激光主要的手術(shù)方式。雖然它的短期療效已被國內(nèi)外學(xué)者證實(shí)，并且可用于任何體積的前列腺，但HoLEP技術(shù)復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長，鈥激光爆震效果好而凝固止血效果差，止血技術(shù)較難掌握，限制了它在臨床的應(yīng)用[10]。

綠激光波長為532 nm，極易被血紅蛋白吸收，具有較好的組織汽化效果，但對于較粗的動脈出血很難止血。綠激光不易被水吸收，容易出現(xiàn)膀胱副損傷。側(cè)出汽化的方法很難切除到達(dá)包膜，增加了腺體殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)有臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道均為初步、短期結(jié)果，長期效果需要進(jìn)一步評判[11]。而且側(cè)出綠激光光纖工藝復(fù)雜，壽命短，多為一次性使用，較大的腺體甚至需要用多根光纖，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。且完全汽化沒有組織可用于病理檢查，可能漏診前列腺惡性腫瘤。紅激光波長為980 nm，可被組織中的水及血Hb同時(shí)吸收，具有最佳的組織切割及止血效果，高效汽化切割的同時(shí)將血管凝閉，出血少[9]，保障手術(shù)視野的清晰，同時(shí)較少沖洗液被吸收。

目前980 nm紅激光在治療BPH方面，在國內(nèi)外都是處于早期階段，相關(guān)臨床治療的文獻(xiàn)報(bào)道不多。Xu等[12]在比較了DiLEP 、PKEP治療BPH效果后發(fā)現(xiàn)，DiLEP出血更少，膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間及留置尿管時(shí)間更短。國內(nèi)學(xué)者曾文獻(xiàn)報(bào)道了紅激光前列腺汽化術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為紅激光汽化術(shù)是治療BPH安全有效的新方法[13]。我們研究的結(jié)果與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似，與其他研究不同之處在于：①采用的是紅激光經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，可以更加充分去掉增生腺體，更加有助于緩解患者下尿路癥狀，減少復(fù)發(fā)的可能；提前界定剜除范圍并預(yù)先保留后尿道12點(diǎn)位置黏膜的方法學(xué)習(xí)曲線短，即便是無剜除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生，也可以在較短的時(shí)間內(nèi)基本掌握此項(xiàng)技術(shù)，有利于該技術(shù)的推廣；此方法容易標(biāo)準(zhǔn)化，而且可以較好的保存后尿道黏膜和外括約肌不受損傷，術(shù)后尿控良好。②以往研究術(shù)中的出血量往往采用的是術(shù)者進(jìn)行估算，具有很大的主觀性。本次研究采用術(shù)后第2天的血Hb與術(shù)前的Hb的差值這樣一個(gè)客觀指標(biāo)反應(yīng)術(shù)中的出血情況，可以把術(shù)中真實(shí)的出血情況進(jìn)行量化。但是由于術(shù)后持續(xù)的膀胱灌注及術(shù)后的補(bǔ)液會造成患者血液稀釋，導(dǎo)致結(jié)果大于患者術(shù)中實(shí)際出血量。盡管本試驗(yàn)收集患者術(shù)后第2天的血Hb，但是依然無法完全避免患者術(shù)后血液稀釋問題。③以往研究入組患者，并未嚴(yán)格關(guān)注患者術(shù)前是否有留置尿管的情況，即患者術(shù)前是否存在急性或慢性尿潴留的問題。國內(nèi)外有學(xué)者報(bào)道術(shù)前有急性尿潴留的患者與無急性尿潴留的患者相比，術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥明顯增多[14, 15]。本次研究入組的患者術(shù)前均沒有留置尿管，無急性尿潴留和明顯的慢性尿潴留的問題，這樣去除了由尿管所帶來的影響因素，從而提高本次研究的準(zhǔn)確性。④以往有關(guān)BPH的研究在評價(jià)術(shù)后并發(fā)癥這一方面并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對于術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度各研究中心都存在差異，導(dǎo)致對不同手術(shù)方法安全性的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一。本研究引入國際上近年來出現(xiàn)的Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)[16]來評價(jià)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，使本研究在安全性的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更加客觀。

我們認(rèn)為，作為一種治療BPH的新方法，DiLEP安全有效，學(xué)習(xí)曲線短。但由于隨訪時(shí)間短，沒有術(shù)后短期和長期尿控的完整數(shù)據(jù)，應(yīng)該在后續(xù)的研究中加強(qiáng)隨訪，關(guān)注這一問題。本次研究是回顧性研究，且樣本量小，故仍需作大樣本、前瞻性對照研究來證實(shí)其遠(yuǎn)期效果和安全性。