顧一唯 宋爾霖 安瑞華

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 150006 哈爾濱

根據(jù)全國泌尿外科協(xié)會(CUA)的指南[1]，在膀胱鏡檢查操作前預(yù)防性使用抗生素并非強制，雖然多項臨床研究表明在膀胱鏡操作中使用抗生素預(yù)防尿路感染(urinary tract infection, UTI)有一定的效果。但由于這些臨床研究的異質(zhì)性，目前仍沒有充足的證據(jù)建議在膀胱鏡操作中使用抗生素[2]。 本研究探討預(yù)防性抗生素在膀胱鏡輸尿管支架取出術(shù)中應(yīng)用效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本資料選取2017年6月～2018年3月在我科進行膀胱鏡輸尿管支架取出術(shù)的患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為上尿路結(jié)石疾病患者，均一次性排凈結(jié)石。②患者在閱讀知情書的情況下自愿參與本次研究。③所有患者結(jié)石治療方法包括經(jīng)皮腎鏡碎石、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石等。④支架管位置正常，一端位于腎盂，一端位于膀胱內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前尿培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性。②患者對本次研究存在疑問。③患者體內(nèi)留置導(dǎo)尿管或腎造瘺管。④患者術(shù)前3 d內(nèi)使用抗生素。⑤患者體內(nèi)輸尿管支架留置超過2周。將參與本次研究的患者隨機分為接受抗生素預(yù)防用藥組(觀察組)和未接受抗生素預(yù)防用藥組(對照組)，每組患者均為39例。觀察組39例患者年齡43～61歲，平均(52±9)歲，支架管留置時間(9.15±1.83)d；對照組39例患者年齡48～60歲，平均(54±6)歲，支架管留置時間(9.59±1.56)d；通過比較，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有一定可比性(表1)。

表1 術(shù)前人口學(xué)資料及臨床變量

BMI：體質(zhì)量指數(shù)；HIV：人免疫缺陷病毒；UTI：尿路感染；PNL：經(jīng)皮腎鏡術(shù)；URS：輸尿管鏡碎石術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用臨床常規(guī)治療方法，輸尿管支架留置時間分別為(9.15±1.83)d、(9.59±1.56)d，之后將支架取出。所有患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，尿道表面麻醉后置入膀胱鏡，尋及目標(biāo)輸尿管口，取出支架管。觀察組患者在進行膀胱鏡輸尿管支架取出術(shù)前均接受抗生素進行預(yù)處理，預(yù)防性抗生素使用藥物為頭孢克肟100 mg，口服，有過敏史的患者選擇單劑量左氧氟沙星200 mg，口服，均于術(shù)前30～60 min使用[3, 4]。

1.3 療效評定指標(biāo)

去除輸尿管支架后對兩組患者4周內(nèi)是否發(fā)生UTI進行對比。UTI診斷標(biāo)準(zhǔn)：伴有尿路感染癥狀、體征：發(fā)熱>38℃、尿頻、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛、肋脊角壓痛及恥骨上區(qū)壓痛；在此基礎(chǔ)之上符合下述四個條件之一即可診斷：①清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌數(shù)≥105CFU/ml。②新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查(1×400)在每30個視野數(shù)中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。③無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期(通常為1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml應(yīng)視為尿路感染。④恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷尿路感染[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究采用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，t檢驗用于比較計量資料，卡方檢驗用于計數(shù)資料，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)兩組研究組別中患者的人口統(tǒng)計學(xué)以及臨床變量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。觀察組術(shù)后UTI者2例(5%)，對照組術(shù)后無UTI病例，兩組之間發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.152)。

3 討論

泌尿外科手術(shù)后的感染并發(fā)癥是患者發(fā)病率和死亡率以及醫(yī)療資源消耗的重要來源，但是廣譜抗生素的過度使用導(dǎo)致了日趨嚴(yán)重的抗生素耐藥性。平衡合理的抗生素使用以避免醫(yī)源性細(xì)菌耐藥菌株的增加與及時使用抗生素以防止感染并發(fā)癥的發(fā)病率持續(xù)挑戰(zhàn)醫(yī)療工作者。2001年EUA發(fā)布了預(yù)防性抗生素在泌尿外科手術(shù)及操作中的指南[5]及美國泌尿外科協(xié)會發(fā)布的最佳實踐報告給泌尿外科醫(yī)師在多種類型泌尿外科手術(shù)操作中預(yù)防性抗生素使用提供指導(dǎo)[6]。目前對于TURP及經(jīng)直腸前列腺活檢的抗生素預(yù)防已經(jīng)有了詳盡的研究。Berry等[8]分析了32項隨機對照試驗并得出結(jié)論，預(yù)防性抗生素用于接受TURP的低風(fēng)險患者能夠顯著降低菌尿發(fā)生率(從26.0%降至9.1%)和臨床敗血癥發(fā)病率(從4.4%降至0.7%)。Qiang等[9]的研究表明預(yù)防性抗生素的使用降低了TURP術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生，包括高熱、菌尿、菌血癥等?？墒?，到目前為止，沒有足夠證據(jù)支持預(yù)防性抗生素使用在膀胱鏡輸尿管支架取出術(shù)的應(yīng)用。

我們回顧性分析78例術(shù)前分別接受抗生素預(yù)防用藥及不接受抗生素預(yù)防用藥患者的臨床資料，經(jīng)過兩種方法處理后對兩組患者支架移除后4周內(nèi)有癥狀尿路感染UTI的發(fā)展情況進行對比。預(yù)防性抗生素使用組均在膀胱鏡輸尿管支架取出術(shù)前接受口服單劑量頭孢克肟，有過敏史的患者選擇單劑量左氧氟沙星治療[3]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受預(yù)防性抗生素在膀胱鏡輸尿管支架取出術(shù)術(shù)后尿路感染的預(yù)防無明顯獲益。Wilson等、Tsugawa等和甘泳江等[9 ～11]的研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用抗生素后，膀胱刺激癥狀和菌尿的發(fā)生率并未明顯降低，與本研究結(jié)果相似。而Jiménez等[12]的研究發(fā)現(xiàn)膀胱刺激癥狀和菌尿在使用預(yù)防性抗生素后出現(xiàn)了明顯降低，也有些報道指出在未使用預(yù)防性抗生素的情況下行膀胱鏡檢查后出現(xiàn)了感染[10 ～12]。Almallah等研究的201名患者中發(fā)現(xiàn)膀胱鏡檢查后48 h內(nèi)查患者尿中細(xì)菌感染率為4.9%，14%的患者出現(xiàn)了膀胱刺激癥狀，但只有少部分患者最終發(fā)展成為菌尿，發(fā)病率為1.9%[10]。Koepke等[13]解讀2009年AUA及EUA關(guān)于預(yù)防性抗生素使用建議后認(rèn)為，在膀胱鏡檢查后出現(xiàn)菌尿比率較低，是否使用預(yù)防性抗生素對感染及菌尿發(fā)生率相差無幾，可不使用預(yù)防性抗生素。因此，是否在膀胱鏡輸尿管支架取出術(shù)前預(yù)防性使用抗生素還是存在較大爭議。但關(guān)于膀胱鏡輸尿管支架取出術(shù)的預(yù)防性抗生素應(yīng)用研究較少，缺乏足夠的文獻(xiàn)證據(jù)及臨床觀察實驗。雖然我們此次研究發(fā)現(xiàn)，抗生素進行預(yù)防性處理對膀胱鏡輸尿管支架取出術(shù)并沒有顯著性臨床效果，然而對于存在高危風(fēng)險因素的患者，一些報道推薦需要在膀胱鏡輸尿管支架取出術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，包括近期尿膿毒癥，先天性尿路疾病，尿路梗阻，膀胱功能障礙，尿路改道術(shù)后留置造瘺管和復(fù)發(fā)性尿路感染病史[6, 14, 15]等。

這項回顧性分析的目的是檢驗預(yù)防性抗生素的使用在輸尿管支架去除術(shù)中的必要性及有效性。我們試圖消除可能存在的混雜因素，包括結(jié)石手術(shù)術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、留置導(dǎo)尿管或腎造瘺管、長期使用抗生素、輸尿管支架留置超過2周，盡可能評估尿路感染風(fēng)險最小的患者。我們的研究存在局限性，包括其回顧性設(shè)計和小樣本量及抗生素選擇使用沒有標(biāo)準(zhǔn)化，需要更多更完善的前瞻性設(shè)計實驗比如擴展研究范圍包括確定不同抗生素種類對預(yù)防效果的影響，對高危因素如尿路異常、營養(yǎng)狀況、吸煙以及留置外部導(dǎo)管、復(fù)發(fā)性尿路感染和菌尿等感染進行調(diào)查和分析及大樣本數(shù)據(jù)來進一步驗證。但是，本研究也為未來的前瞻性大樣本試驗提供了一些基礎(chǔ)。

在研究中我們發(fā)現(xiàn)在結(jié)石治療后進行膀胱鏡下支架取出術(shù)，抗生素預(yù)防性使用并未降低患者的UTI風(fēng)險，膀胱鏡輸尿管支架取出術(shù)前應(yīng)用抗生素可能并非必需，這是一個值得進一步進行探索的現(xiàn)象，因為不必要的抗菌藥物使用會增加醫(yī)療成本，使患者處于抗生素相關(guān)不良事件的風(fēng)險之中，并可能增加耐藥菌的產(chǎn)生。