盛燁華 滕競(jìng)飛 艾星 劉宇靜

1江蘇省海門(mén)市中醫(yī)院泌尿外科 226100 江蘇海門(mén)2中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院泌尿外科3中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)已被公認(rèn)為手術(shù)治療BPH的首選方法。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺手術(shù)出現(xiàn)如等離子電切術(shù)[1]、各類(lèi)經(jīng)尿道激光手術(shù)、前列腺擴(kuò)開(kāi)術(shù)等手術(shù)方式。綠激光汽化術(shù)曾因其安全性和易操作性，被認(rèn)為有可能重新定義前列腺手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，隨著綠激光功率提高、手術(shù)方式的改良(由側(cè)出純汽化術(shù)改為直出汽化切除術(shù))，綠激光手術(shù)效率大大提高。本研究就高功率綠激光汽化切除術(shù)與經(jīng)尿道電切術(shù)的療效進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年1月～2016年12月江蘇省海門(mén)市中醫(yī)院泌尿外科收治的272例BPH患者的臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)或經(jīng)尿道綠激光汽化切除術(shù)治療；②術(shù)后病理證實(shí)為良性前列腺增生；排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肝、腎、心、腦疾病等相關(guān)性器質(zhì)性病變；②有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史和免疫系統(tǒng)疾病史；③不能除外前列腺癌；④有嚴(yán)重尿路感染、嚴(yán)重尿道狹窄；⑤脊柱，關(guān)節(jié)畸形影響手術(shù)操作。

研究共納入246例患者，病程6～12個(gè)月，采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療(對(duì)照組)107例，年齡47～89歲，平均(62.6±7.4)歲；前列腺質(zhì)量平均(58.7±19.2)g。采用經(jīng)尿道綠激光汽化切除術(shù)(實(shí)驗(yàn)組)139例，年齡36～82歲，平均(58.8±6.3)歲；前列腺質(zhì)量平均(60.6±21.5)g。

兩組患者的基線(xiàn)資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2檢驗(yàn)，P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

實(shí)驗(yàn)組采用綠激光汽化切除術(shù)治療，采用北京瑞爾通公司2016年上半年上市的高功率綠激光手術(shù)系統(tǒng)，設(shè)置最大功率為160 W ；光纖使用直徑為750 μm的直出發(fā)光光纖，激光向前端直射發(fā)出。對(duì)患者進(jìn)行硬膜外阻滯麻醉，患者取截石位；灌洗液是無(wú)菌生理鹽水，膀胱鏡使用美國(guó)奧林巴斯綠激光專(zhuān)用鏡，外鞘為F26，內(nèi)鞘為F24，光纖器械通道為F4，水循環(huán)方式為持續(xù)灌流，光學(xué)試管為30°。汽化切除組織時(shí)激光初始功率設(shè)置為80 W，隨手術(shù)進(jìn)行逐步升至160 W，光纖距離組織約為0.5 mm；止血時(shí)患者的光纖離開(kāi)組織大約為2～3 mm，使得激光功率降低至30 W[2]；汽化切除自膀胱頸6點(diǎn)處開(kāi)始，后沿5、7點(diǎn)逐步汽化切除整個(gè)腺體，最終汽化切除深度以可見(jiàn)膀胱頸環(huán)行纖維為標(biāo)準(zhǔn)[3]。汽化切除后無(wú)需二次止血，術(shù)畢留置F18雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

對(duì)照組采用經(jīng)尿道電切術(shù)治療，使用美國(guó)奧林巴斯電切鏡進(jìn)行手術(shù)，設(shè)定電切功率為130 W，電凝功率為85 W，灌洗液為5%甘露醇。對(duì)患者進(jìn)行硬膜外阻滯麻醉(與實(shí)驗(yàn)組相同)，患者取截石位(與實(shí)驗(yàn)組相同)，電切從患者的膀胱頸6點(diǎn)開(kāi)始，在患者的5～7點(diǎn)范圍內(nèi)進(jìn)行電切操作，直至精阜上緣。中葉完成之后逐步延伸至兩側(cè)葉4、8點(diǎn)，再逐步作用于整個(gè)前列腺，切除深度以可見(jiàn)膀胱頸環(huán)行纖維為標(biāo)準(zhǔn)[3]。電切結(jié)束后將電凝功率調(diào)整50 W二次止血，術(shù)畢留置F18三腔氣囊導(dǎo)尿管，并對(duì)膀胱進(jìn)行沖洗直至沖洗液顏色無(wú)明顯紅粉色。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月Qmax、QOL、IPSS；②手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；③并發(fā)癥狀發(fā)生率、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 切除前列腺質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較結(jié)果

本組切除前列腺質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較見(jiàn)表1。

表1 前列腺質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

2.2 術(shù)前和術(shù)后Qmax、QOL、IPSS結(jié)果比較

手術(shù)前后Qmax、QOL、IPSS比較結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間見(jiàn)表3。

表2 術(shù)前和術(shù)后Qmax、QOL、IPSS比較

表3 術(shù)后術(shù)后觀察指標(biāo)結(jié)果

3 討論

BPH的發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增加不斷地增長(zhǎng)，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)目前仍然是治療BPH的主要手術(shù)方式。但是部分患者在圍手術(shù)期會(huì)出現(xiàn)不同程度的出血和尿失禁、電切綜合征、性功能衰退等并發(fā)癥。高功率綠激光汽化切除術(shù)是目前治療該項(xiàng)疾病的新型方法，綠激光主要是由摻釹釔鋁石榴石激光通過(guò)磷酸鈦氧鉀晶體使得波長(zhǎng)為1 064 nm的激光轉(zhuǎn)換成為532 nm的激光，激光能量極易被氧合血紅蛋白吸收，幾乎不被水吸。該項(xiàng)手術(shù)方法具有較好的止血作用，減少對(duì)周?chē)M織的損傷[4]，術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥相比經(jīng)尿道電切術(shù)都有明顯優(yōu)勢(shì)；過(guò)去綠激光技術(shù)由于功率過(guò)低，只有80 W、100 W，而且是側(cè)出純汽化手術(shù)，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且腺體去除率低。而本研究使用的功率高達(dá)160 W的綠激光手術(shù)系統(tǒng)，由于功率提升，并且由傳統(tǒng)的綠激光側(cè)出汽化方式改良成為直出汽化切除方式，大幅度提升手術(shù)效率，縮短了手術(shù)時(shí)間，并且能大量汽化切除增生腺體，接近或達(dá)到前列腺包膜的水平[5]。

相比經(jīng)尿道電切術(shù)手術(shù)時(shí)間更短；兩組患者術(shù)前術(shù)后Qmax、QOL及IPSS水平較術(shù)前均有顯著改善，實(shí)驗(yàn)組短暫性尿失禁及繼發(fā)性出血的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致[6～8]，提示高功率綠激光治療BPH療效確切，與經(jīng)尿道電切術(shù)無(wú)差別。綠激光穿透深度只有0.8 mm，熱傳導(dǎo)效果較小，對(duì)周?chē)M織無(wú)明顯損傷，能在汽化的組織上形成1～2 mm的凝固層，可防止術(shù)后組織水腫、壞死及腐肉形成，凝固帶封閉血管起到有效止血作用，同時(shí)也可以減少?zèng)_洗液的吸收。綠激光對(duì)組織毛細(xì)血管汽化同時(shí)封閉，汽化止血同時(shí)完成，幾乎沒(méi)有出血。手術(shù)使用生理鹽水作為沖洗液，避免低鈉血癥發(fā)生，避免電切綜合征。綠激光手術(shù)由于不產(chǎn)生電流，故對(duì)閉孔神經(jīng)刺激小，術(shù)中一般不產(chǎn)生閉孔神經(jīng)反射[9]。對(duì)合并心血管疾病(如安裝心臟起搏器等)患者同樣可進(jìn)行手術(shù)治療，因此對(duì)于高齡高危BPH患者，綠激光具有很大優(yōu)勢(shì)。由于綠激光術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥低的優(yōu)勢(shì)也得以發(fā)揮[9～10]；綠激光在術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間，膀胱沖洗時(shí)間，住院時(shí)間方面都明顯少于經(jīng)尿道電切術(shù)。此外，隨著綠激光手術(shù)在臨床越來(lái)越多的使用，相關(guān)手術(shù)技術(shù)方法也日趨成熟規(guī)范，由最初的側(cè)出綠激光汽化方式演進(jìn)而來(lái)的直出綠激光汽化方式[11]，再到更進(jìn)一步的直出綠激光汽化+切除的方式，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，有效控制術(shù)中出血，以及去除更大比例的前列腺增生組織[12]。由于時(shí)間短、樣本少等條件制約，本研究未對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行進(jìn)一步深入探討，有待更有針對(duì)性的術(shù)后并發(fā)癥的專(zhuān)門(mén)臨床研究予以驗(yàn)證補(bǔ)充。

綜上所述，相比經(jīng)尿道電切術(shù)，綠激光汽化切除術(shù)是更加安全，高效的治療良性前列腺增生癥的手術(shù)方式，在術(shù)中出血控制，術(shù)后患者恢復(fù)等方面相比經(jīng)尿道電切術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)值得更加廣泛的學(xué)習(xí)和開(kāi)展。