曹健 趙新華 熊少敏

膽囊結石排在臨床常見三大結石之首，近年來，隨著環(huán)境的惡化、人們生活水平的不斷提高以及飲食習慣的改變，膽囊結石的臨床發(fā)病率越來越高，已對該病患者生活質量造成嚴重的影響[1-2]。研究顯示，膽囊結石往往伴有膽總管結石，兩者并發(fā)的發(fā)生率約為膽囊結石的10%～40%，且膽總管結石常常引發(fā)膽管炎、膽石性胰腺炎等危急重并發(fā)癥，嚴重時甚至對患者生命造成威脅[3-4]。筆者于2016年5月-2018年5月間臨床應用腹腔鏡膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石并取得顯著療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年5月-2018年5月期間收治的膽囊結石合并膽總管結石患者60例作為研究對象，納入標準：均經核磁共振、膽管造影及腹部超聲等臨床診斷確診；膽囊位置均無其他病變；均無手術禁忌；均無肝膽系統(tǒng)、十二指腸等上腹手術史。排除標準：急性、萎縮性膽囊炎、膽囊壁增厚及膽囊癌等；嚴重肝、腎疾??；妊娠及哺乳婦女。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各30例。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組采用常規(guī)開腹膽囊切除及膽總管切開取石術，行常規(guī)術前準備，術前留置胃腸減壓管及導尿管，患者均采用氣管插管全麻，切口位于患者右上腹肋下緣，打開后找到膽囊位置，將膽囊進行切除，然后沿膽總管前壁做一個縱型的切口，將所有的結石取出后，并檢查確認取石完全，采取0.9%的氯化鈉溶液進行沖洗干凈，留置引流管后縫合（0號可吸收線）膽總管，并放置T型導管，術后常規(guī)抗生素預防感染，禁飲禁食，觀察生命體征，術后3～4周行T管造影檢查，確認凈石干凈后拔除引流管。

1.2.2 觀察組 該組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道探查取石術治療，術前準備及麻醉方式均同對照組，取頭高腳低左傾仰臥位，采用3孔法實施手術，于臍緣作1 cm弧形切口，插入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡并探查腹腔，再分別于劍突下和右側肋緣下作5 mm Trocar插入口，探查膽囊、膽總管解剖結構以及膽囊與周圍組織粘連情況，確認可行手術后，使用無損傷抓鉗鉗夾膽囊底部，使其充分暴露，在切斷之前進行夾閉，并牽引出膽總管，然后在膽囊管底部與肝總管交匯處進行切開，吸引器吸凈膽囊內膽汁后于劍突下Trocar置入膽道鏡觀察膽總管內結石的情況，采用取石網籃取石后，使用膽道鏡檢查膽總管并確認結石取凈后，生理鹽水沖洗膽總管，退出膽道鏡，置入T型管，0號可吸收線縫合膽總管，確認無滲漏后，將膽囊進行切除。相關術后護理與對照組相同，術后4周對患者進行T管造影檢查，確認膽管通暢無阻且凈石干凈后拔除引流管。

1.3 觀察指標 比較兩組手術效果情況，包括手術時間、術中出血量、肛門排氣及住院時間，同時統(tǒng)計手術成功率，并觀察相關術后不良反應發(fā)生情況。觀察兩組手術前及手術4周后的肝功能指標變化情況，相關指標包括谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）及總膽紅素（TBIL）水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較 對照組中男19例，女11例；年齡22～64歲，平均（47.65±7.67）歲；膽囊結石單發(fā)12例，多發(fā)18例；膽總管直徑0.8～2.1 cm，平均（1.31±0.14）cm。觀察組中男18例，女12例；年齡21～62歲，平均（46.78±7.59）歲；膽囊結石單發(fā)11例，多發(fā)19例；膽總管直徑0.8～2.0 cm，平均（1.32±0.13）cm。兩組患者的性別、年齡、膽囊結石類型及膽總管直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術效果情況比較 兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術中出血量、肛門排氣及住院時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組手術前及手術4周后的肝功能指標變化情況比較 手術前兩組ALT、AST及TBIL水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術4周后，兩組ALT、AST及TBIL水平與手術前比較均明顯升高，但觀察組均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組手術效果情況比較（±s）

表1 兩組手術效果情況比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 肛門排氣時間（h） 住院時間（d）對照組（n=30） 102.22±20.23 89.14±13.56 53.23±5.68 8.36±1.77觀察組（n=30） 111.35±19.67 33.25±5.87 32.35±4.67 5.38±0.82 t值 1.772 20.717 15.552 8.367 P值 0.081 0.000 0.000 0.000

表2 兩組手術前及手術4周后的肝功能指標變化情況比較（s）

表2 兩組手術前及手術4周后的肝功能指標變化情況比較（s）

手術前 手術4周后 t值 P值 手術前 手術4周后 t值 P值對照組（n=30） 151.25±8.57 204.67±12.23 19.592 0.000 132.21±11.54 197.26±15.66 18.316 0.000觀察組（n=30） 152.32±8.73 176.68±11.52 9.231 0.000 132.57±11.48 158.34±13.22 8.081 0.000 t值 0.479 9.124 0.121 10.402 P值 0.634 0.000 0.904 0.000組別 ALT U/L AST U/L

表2 （續(xù)）

2.4 兩組手術成功及不良反應發(fā)生情況 兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應，觀察組手術成功率為93.33%（28/30），對照組為 86.67%（26/30），兩組手術成功情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.741，P=0.389）。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石是臨床肝膽外科常見疾病類型之一，目前，手術是該病最主要的臨床治療手段，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除及膽總管切開取石術雖然具有較好的取石成功率，并且通過在術后留置T型引流管，在減少患者術后出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥的同時，還可預留出二次取殘石的相關通道，在臨床中被廣泛應用[5-8]。但是，傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大、風險高，不利于患者術后的快速康復，存在一定的缺陷[9]，目前臨床上傳統(tǒng)手術治療膽囊結石的已成為非首選治療手段。

近年來，隨著醫(yī)療技術及微創(chuàng)技術水平的不斷進步及發(fā)展，腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合應用于膽囊結石及膽總管結石的臨床報道越來越多，已成為人們關注的熱點[10-12]。相較于傳統(tǒng)的開腹取石術，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術具有諸多優(yōu)點：首先，該術式最大的優(yōu)點便是微創(chuàng)，通過微創(chuàng)術的應用，使得患者術后疼痛程度明顯減低，進而可促進術后快速恢復；其次，術中通過腹腔鏡的輔助作用，減小了對內臟器官的影響，降低了術后腸梗阻及腸粘連的發(fā)生率，使得患者胃腸功能可盡快得到恢復；第三，該術式可完整保留患者十二指腸乳頭括約肌的生理功能，并且由于創(chuàng)口小，能夠降低術后感染及水腫的發(fā)生率[13-19]。本研究結果顯示，兩組患者手術成功情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.741，P=0.389），但觀察組術中出血量、肛門排氣及住院時間均明顯少于對照組，手術4周后的ALT、AST及TBIL水平均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道探查取石術的臨床效果要優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術，對患者肝臟功能的影響要小于傳統(tǒng)開腹手術，結果同張樂等[20]報道一致。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道探查取石術可明顯減少膽囊結石合并膽總管結石患者術中出血量，加速胃腸功能恢復，縮短住院時間，且對患者肝臟功能影響小，臨床療效滿意，值得應用推廣。