趙相征 于波 韓銘

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是以骨量減少、骨的微細結構退化為特征，骨強度降低，致使骨的脆性增加以及骨折危險性增加的一種全身老年性骨骼疾病[1]。骨質疏松性骨折（OPF）是在OP病理狀態(tài)下受到輕微外力導致的骨折[2]。據統(tǒng)計，50歲以上人群骨折總患病率為26.6%，髖骨骨折患病率為1.9%，前臂骨折為4%，脊椎骨折為13.3%[3]?；谖覈丝诨鶖荡?，老齡化進程快，總患病人數很多。本研究對OPF中醫(yī)證候分型規(guī)范化，分析各中醫(yī)證型與理化指標的相關性，為中醫(yī)辨證分型及療效標準確立客觀化量化指標?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年8月于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院住院治療的OPF患者348例。（1）診斷標準：①依據《原發(fā)性骨質疏松癥中醫(yī)循證臨床指南》及劉慶思主編的《中西醫(yī)結合診治骨質疏松癥》[4-5]，將OP分為肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、腎陽虛型以及氣滯血瘀型四型；基于OPF的病因病機及臨床表現，本研究將OPF中醫(yī)辨證分型亦分為上述四型，在臨床資料收集中，脾腎陽虛型與腎陽虛型患者資料亦有收集，但因樣本數量較少，故未納入研究（氣滯血瘀、肝腎陰虛分型標準見表1）。②西醫(yī)診斷標準[世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦]：基于雙能X線吸收測定（DXA），骨密度（BMD）值低于同性別、同種族正常人的骨峰值不足1個標準差屬正常；降低1～2.5個標準差為骨量低下（骨量減少）；降低程度≥2.5個標準差為OP[6]。（2）納入標準：①符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證分型標準；②經X線片或CT等檢查確診OPF的住院患者；③女性患者至少有5年以上的絕經史，并且鈣制劑、降鈣素在半年以來未使用，以及無雌激素治療史；④具有良好的依從性。（3）排除標準：①患有甲亢、甲旁亢、嚴重糖尿病、內分泌及代謝性疾病，嚴重肝腎功能異常及腫瘤患者；②繼發(fā)性OP患者；③失用性骨量丟失。根據以上標準，最終將348例患者中氣滯血瘀型241例納入A組，肝腎陰虛型107例納入B組。本研究已經院倫理委員會審核批準。

表1 兩組中醫(yī)辨證分型的診斷標準

1.2 方法 統(tǒng)計患者的臨床資料，包括性別、年齡、體重、身高、髖關節(jié)BMD值，以及血沉、血紅蛋白、堿性磷酸酶（ALP）、血清鈣、肌酐、尿素等理化指標；登陸http：//www.sheffield.ac.uk/FRAX/，見圖1。直接錄入受試者數據，錄入股骨頸BMD數據，在網頁中自動生成10年髖部骨折發(fā)生概率和10年主要骨質疏松性骨折發(fā)生概率。

圖1 FRAX?指數計算

1.3 統(tǒng)計學處理 將數據資料統(tǒng)一錄入微軟辦公Excel，使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 A組男36例，女205例；年齡50～97歲，平均（71.60±8.89）歲。B組男12例，女95例；年齡47～91歲，平均（73.99±9.13）歲。兩組性別、年齡資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。但兩組中女性遠多于男性。2.2 兩組臨床理化指標、10年髖部骨折及主要OPF發(fā)生概率比較 B組血紅蛋白水平低于A組，10年髖部骨折及主要OPF發(fā)生概率比較均高于A組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組其他臨床理化指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2、3。

表2 兩組臨床理化指標比較（±s）

組別 血沉（mm/h） 血紅蛋白（g/L） ALP（U/L） 血清鈣（mmol/L） 肌酐（μmol/L） 尿素（mmol/L）A 組（n=241） 25.15±6.15 124.26±12.80 91.24±29.26 2.22±0.12 56.56±17.71 5.09±2.04 B 組（n=107） 27.69±7.32 111.31±12.30 89.67±35.87 2.25±0.10 59.10±12.35 5.16±1.42 t值 -1.457 6.094 1.254 -1.343 -1.000 0.203 P值 0.580 0.000 0.214 0.183 0.906 0.840

表3 兩組10年髖部骨折及主要骨質疏松性骨折發(fā)生概率比較[%，（±s）]

表3 兩組10年髖部骨折及主要骨質疏松性骨折發(fā)生概率比較[%，（±s）]

10年主要骨質疏松性骨折發(fā)生概率A 組（n=241） 2.09±0.42 4.56±1.89 B 組（n=107） 3.33±0.61 6.01±2.03 t值 -2.683 -2.581 P值 0.009 0.012組別 10年髖部骨折發(fā)生概率

3 討論

OP是一種全身性、退行性的骨代謝疾病，其有很強的年齡相關性[7]，特別是絕經后婦女易患該癥[8]。本研究結果顯示，兩組中女性遠多余男性；B組血紅蛋白水平低于A組，10年髖部骨折及主要OPF發(fā)生概率比較均高于A組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。根據結果，利用中醫(yī)理論進行討論。

氣滯血瘀證，是氣滯與血瘀同時存在的病理狀態(tài)[9-10]。在患者骨折處，經絡損傷，氣的運行軌道遭到破壞，于是氣運不暢，壅滯不前，故成氣滯。再者，骨單位內血管損傷，或髓腔內血管損傷，或周圍軟組織損傷，使血脈損傷，血溢出脈外而無處疏通，故成血瘀。與肝腎陰虛證相比，OPF的氣滯血瘀證屬于急性病癥，病程較短，影響人體的時間較短，影響部位較局限，并且其出血量一般有限，對全身血量的影響也較有限，故該病癥對人體的血紅蛋白水平影響有限。肝腎陰虛證是從五臟辨證論治角度得出的病型，故須從肝與腎的藏象學說來討論。肝主藏血[11]，有貯藏血液、調節(jié)血量、收攝血液的作用，肝之藏血且為婦女經血之源；腎則藏精主骨[12]，骨骼是人體的支架，其支撐的作用依賴于骨髓的營養(yǎng)作用，骨髓由腎精所化生，并藏于骨腔中，以充養(yǎng)骨骼，此所謂“腎充則髓實”。OPF之肝腎陰虛證，肝陰腎陰皆不足，且患者原本就年老體衰，婦女月經已無，與本病之氣滯血瘀證相比，病程較長。由于肝腎陰虛之病理影響人體的時間較長，人體之經血不足，精髓不充，肝腎之濡養(yǎng)功能長時間不能發(fā)揮，故人體的陰血不充、骨質更脆弱，與氣滯血瘀證相比，人體的血紅蛋白水平較低，10年髖部骨折發(fā)生概率與10年主要骨質疏松性骨折發(fā)生概率較高。

本研究提出了OPF氣滯血瘀這一證型，該類證型OP在骨折前，其病機病理與中醫(yī)理論中的“平人骨痿”相近。因骨折的突然發(fā)生，迅速地產生瘀血、血腫、氣滯等病理情況，符合中醫(yī)骨傷的氣滯血瘀證型。結合肝腎陰虛證型的病機特點，氣滯血瘀證型OPF患者如果久病失治，或處理不及時，會使病癥發(fā)生轉變。由于兩種證型在10年髖部骨折發(fā)生概率和10年主要骨質疏松性骨折發(fā)生概率上的差異，提示防治該類病癥的轉變是其治療的重點之一。氣滯血瘀型OPF患者，除了骨折的固定、患處的制動、平日鈣劑、維生素D、骨吸收抑制劑、骨形成促進劑等藥物的常規(guī)必要使用外，短期內有效的行活血化瘀，行氣消腫治療是有利且必需的[13-14]。本研究中的348例患者，在入院或術后，多數使用了該類作用的中藥方劑，并有一定成效。有研究表明，具有活血化瘀功效的桃紅四物湯對骨質疏松性胸腰椎體壓縮性骨折的患者與非中藥應用者對比有良好的療效[15]。有國外研究發(fā)現，OPF患者死于其并發(fā)癥的頻率高于骨折本身的直接并發(fā)癥[16]；OPF似乎是健康狀況不佳的標志，也是加速死亡的一個因素[2]。而中藥方劑的使用可以加快骨折的愈合[17-19]，故對此有良好的預防效果。

綜上所述，通過臨床數據分析，與肝腎陰虛型OPF患者相比較，氣滯血瘀型OPF患者血紅蛋白水平較正常或較高，10年髖部骨折及主要骨質疏松性骨折發(fā)生概率較低。因此不僅僅要注意該類疾病的基礎治療，也要注重相應病癥的針對、及時治療，防治該類疾病病癥的轉變。