吳哲 唐怡 黃文玉 吳桐 郭軍

近年來(lái)隨著科技的不斷發(fā)展，核磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI） 已 經(jīng) 被 廣 泛應(yīng)用于臨床診斷工作中。新生兒缺氧缺血性腦病（Hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是一種常見的發(fā)生于圍生期窒息誘發(fā)腦缺氧缺血性損害疾病，有著發(fā)病率高、危害重、病情急、致殘致死率高的特點(diǎn)[1-2]。HIE的主要危害性體現(xiàn)在新生兒長(zhǎng)期處于低氧、低血狀態(tài)下大腦有可能因此受損，而腦部對(duì)人體的發(fā)育和認(rèn)知是非常關(guān)鍵的，尤其對(duì)于新生兒而言，會(huì)因破壞腦部神經(jīng)元使得患兒出現(xiàn)一定程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知障礙等，情況嚴(yán)重的話會(huì)甚至出現(xiàn)腦癱等嚴(yán)重后遺癥，造成不可逆的損害，嚴(yán)重影響患兒家庭的生活質(zhì)量，對(duì)患兒成長(zhǎng)發(fā)育以及生活質(zhì)量造成非常嚴(yán)重的負(fù)面影響[3-5]。因此對(duì)HIE患兒的明確診斷、分度評(píng)價(jià)、預(yù)后評(píng)估是非常有必要的，為此本次研究選取2016年12月-2018年6月收治的新生兒HIE患兒，利用MRI多種序列以及CT進(jìn)行診斷，回顧性分析不同MRI脈沖序列，尤其SWI序列、DTI序列聯(lián)合CT掃描對(duì)評(píng)價(jià)HIE患兒的診斷價(jià)值及預(yù)后評(píng)估的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文為回顧性研究，選取2016年12月-2018年6月本院84例新生兒，其中62例為新生兒缺氧缺血性腦病，采用不同的檢測(cè)方法依次對(duì)觀察組患兒進(jìn)行檢測(cè)，首先進(jìn)行MRI不同序列檢測(cè)，包括應(yīng)用T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、SWI、DTI等對(duì)病圖像缺氧性腦損傷病灶檢測(cè)，再給予CT掃描，分別記錄62例患兒DTI、SWI以及CT診斷。62例患兒包括男33例，女29例；胎齡32～41周，平均（38.3±2.8）周，平均年齡4.7 d；足月正常兒26例，早產(chǎn)兒36例；剖宮產(chǎn)41例，陰道順產(chǎn)21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)有窒息癥狀及符和中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)制定的新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患兒年齡為7 d內(nèi)；患兒家屬均同意研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有心電監(jiān)護(hù)儀患兒等磁共振檢查禁忌證；頭部移動(dòng)等諸多原因?qū)е聜斡耙约按殴舱駡D像質(zhì)量不佳，致使數(shù)據(jù)分析不準(zhǔn)確者；新生兒因腦部缺氧缺血損傷等原因?qū)е鲁榇せ蛘邔m內(nèi)感染、遺傳所致先天性病變。其余22例為正常新生兒，其中男13例，女9例；胎齡34～41周，平均（39.2±2.0）周，平均年齡4.8 d。兩者新生兒性別、胎齡、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 MRI檢查時(shí)首先對(duì)患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜，然后再用棉球填塞外耳道，在患兒家屬陪同的情況下采用不同序列進(jìn)行常規(guī)掃描。在患兒自然入睡后采取仰臥位應(yīng)用3.0TMR掃描機(jī)（聯(lián)影Umr780）對(duì)62例患兒進(jìn)行MR掃描，包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、SWI、DTI等序列。同時(shí)采用64排螺旋CT（PHILIPS Brilliance 64）對(duì)患兒進(jìn)行掃描。

1.3 觀察指標(biāo) 將MR及CT掃描數(shù)據(jù)傳輸至專用數(shù)據(jù)處理工作站，采用雙盲法進(jìn)行圖像以及數(shù)據(jù)分析。初次掃描時(shí)間均為出生后的2～7 d。雙盲法即去除原有姓名、編號(hào)等在由兩名資深醫(yī)師進(jìn)行圖像觀察。統(tǒng)計(jì)各種檢查數(shù)據(jù)后計(jì)算K值進(jìn)行分析。K值小于0.40為低度一致，K值為0.4～0.75即中度一致。K值為0.76～1即高度一致。臨床診斷分度采用2004年11月長(zhǎng)沙會(huì)議修訂并刊登在中華兒科雜志專家共識(shí)中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)出生3 d內(nèi)的新生兒臨床神經(jīng)癥狀進(jìn)行評(píng)估及動(dòng)態(tài)觀察并分度，影像分度則根據(jù)累計(jì)腦葉的范圍不同，從而進(jìn)行分度[7-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 根據(jù)WHONET4.5-5.5軟件以及Excel數(shù)據(jù)對(duì)84例新生兒基線資料、研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，多因素獨(dú)立分析采用Logistic回歸分析，正態(tài)計(jì)量資料采用（±s）表示，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用Median（IQR），計(jì)數(shù)資料采用率（%），比較采用字2檢驗(yàn)。兩組獨(dú)立、正態(tài)、方差齊資料比較采用t檢驗(yàn)，樣本率的比較采用字2檢驗(yàn)確切概率法，以K＜1為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT、MRI表現(xiàn)以及HIE分度 84例新生兒MR單獨(dú)序列以及CT對(duì)HIE分度結(jié)果，見表1。

表1 84例新生兒MR單獨(dú)序列以及CT對(duì)HIE分度結(jié)果 例

2.2 聯(lián)合序列以及聯(lián)合CT診斷對(duì)HIE的診斷 84例新生兒MR組合序列以及聯(lián)合CT對(duì)HIE分度結(jié)果，見表2。MR單獨(dú)序列以及CT診斷中K值分析結(jié)果最高的為DTI（K=0.718），組合序列以及全部K值分析結(jié)果顯示DTI+SWI+CT的K值最高（K=0.869），見表3。

表2 84例新生兒MR組合序列以及聯(lián)合CT對(duì)HIE分度結(jié)果 例

表3 單獨(dú)序列、組合序列以及聯(lián)合CT診斷應(yīng)用的K值

3 討論

新生兒缺氧缺血性腦病患兒是一種較為常見的新生兒綜合征，為患兒家庭帶來(lái)了沉重的精神負(fù)擔(dān)，也因部分患兒無(wú)特異性癥狀為臨床診斷帶了較大的麻煩，這容易使患兒錯(cuò)過(guò)及時(shí)的治療，使患兒認(rèn)知功能障礙、腦癱等嚴(yán)重并發(fā)癥率增加，只有少部分患兒會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐、青紫等癥狀，為臨床醫(yī)治提供依據(jù)。新生兒低血糖發(fā)生的誘因較多，如先天出生體質(zhì)量低、出生時(shí)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥等，對(duì)患造成較大的損傷，而腦部損傷最為嚴(yán)重且不可逆，對(duì)患兒的家庭和患兒的安全而言都是非常嚴(yán)重的影響。為避免對(duì)新生兒誤診、漏診，應(yīng)及時(shí)采取診斷防止因無(wú)特異性臨床癥狀錯(cuò)過(guò)患兒的治療時(shí)機(jī)，避免嚴(yán)重后果。一些新生兒缺氧缺血性腦病損傷程度與病理上的改變是息息相關(guān)的，如腦出血病灶大小、梗死程度、腦水腫范圍、腦損傷等。新生兒行MRI、CT診斷可比較精準(zhǔn)地做出診斷及分度，為臨床醫(yī)治提供準(zhǔn)確依據(jù)，對(duì)患兒的治療以及康復(fù)是非常重要的[10-14]。

輕度HIE病變的病灶CT表現(xiàn)為小片或者楓葉狀，且局限于雙側(cè)額葉或者雙頂葉，中度HIE病變CT表現(xiàn)可呈杵狀、蘑菇狀以及灰白質(zhì)分界模糊，累及范圍較廣，分布于7個(gè)腦葉以下、2個(gè)腦葉以上。重度HIE病灶表現(xiàn)呈彌漫性的腦實(shí)質(zhì)密度減低且灰白質(zhì)界限模糊不清。由于缺氧缺血導(dǎo)致腦室系統(tǒng)受壓變小，情況嚴(yán)重可出現(xiàn)腦干、丘腦等相對(duì)高密度的“反轉(zhuǎn)征”。經(jīng)過(guò)CT診斷可判斷蛛網(wǎng)膜下腔出血有無(wú)被吸收，利用CT可判斷腦室有無(wú)擴(kuò)大，腦室擴(kuò)大多是由腦室內(nèi)積血、腦室旁血腫機(jī)化引起的，其會(huì)嚴(yán)重影響患兒預(yù)后，加之利用CT分度對(duì)HIE預(yù)后有無(wú)后遺癥也有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值[15-17]。

諸多臨床研究表明對(duì)HIE患兒行MRI檢查具有良好的精確性與再現(xiàn)性，表明MRI評(píng)估HRI新生兒的準(zhǔn)確度高，且存在明顯的影像學(xué)特征。雖然T1WI、T2WI在缺氧缺血腦病的中晚期有較高的診斷準(zhǔn)確率，但是在缺血缺氧早期可能顯示為正常，未能區(qū)分正常組織與病變組織的微小差異，且因常規(guī)MRI診斷時(shí)無(wú)法對(duì)患兒病發(fā)時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)，所以采用DTI掃描、SWI掃描可明顯獲得比常規(guī)掃描更優(yōu)的診斷數(shù)據(jù)，在微小出血、慢血流小血管的診斷中SWI更加適合。文獻(xiàn)[18]表明有接近60%的出血信號(hào)僅在SWI中顯示，SWI對(duì)出血以及出血后降解產(chǎn)物等信息有著較高的敏感性，出血信號(hào)、血后降解產(chǎn)物的顯示與HIE損害程度與預(yù)后有著明顯關(guān)聯(lián)，所以采取SWI對(duì)HIE的診斷與預(yù)后預(yù)測(cè)有著重要價(jià)值[19-20]?，F(xiàn)在因?yàn)镾WI對(duì)出血病灶的敏感性，該序列已經(jīng)廣泛使用在腦外傷出血、腦血管病變出血及一些神經(jīng)病變當(dāng)中。但是實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，SWI對(duì)顱底的病變會(huì)產(chǎn)生偽影，干擾圖像質(zhì)量，影響診斷。DTI圖像在中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其對(duì)白質(zhì)和灰質(zhì)的區(qū)別可通過(guò)測(cè)白質(zhì)纖維束各向異性分?jǐn)?shù)對(duì)其走行進(jìn)行很好的成像。也可憑借白質(zhì)纖維束各向異性分?jǐn)?shù)了解病變?cè)斐傻陌踪|(zhì)纖維束受壓移位、浸潤(rùn)與破壞。張量成像可為新生兒缺氧缺血性腦病的診斷與鑒別診斷提供更多信息，尤其對(duì)胼胝體壓部以及內(nèi)囊后肢這些相對(duì)來(lái)說(shuō)比較厚實(shí)的白質(zhì)區(qū)病變，診斷意義尤為突出。通過(guò)白質(zhì)纖維束各向異性分?jǐn)?shù)的診斷可為手術(shù)方案的制定以及觀測(cè)新生兒病情變化提供依據(jù)。DTI對(duì)于神經(jīng)科學(xué)是一個(gè)新的突破，可通過(guò)白質(zhì)纖維束各向異性分?jǐn)?shù)了解腦髓鞘生長(zhǎng)發(fā)育和病變情況，并使得術(shù)者得以了解活體的神經(jīng)纖維走行。

本組研究中，MR單獨(dú)序列以及CT診斷中K值分析結(jié)果最高的為DTI（K=0.718），其次為SWI（K=0.702），DTI+SWI+CT診斷HIE的陽(yáng)性率最高，K值0.869，多種序列的聯(lián)合掃描可大大提高病灶的檢出率。

綜上所述，針對(duì)HIE患兒采用SWI、DTI以及CT診斷進(jìn)行檢查可在早期發(fā)現(xiàn)病變，聯(lián)合診斷價(jià)值較為突出，且不僅可為早期治療提供準(zhǔn)確依據(jù)，同時(shí)可憑借對(duì)HIE分度對(duì)判斷HIE預(yù)后有良好的價(jià)值，值得臨床推廣。