高洪鋒，程端，雷靜，王敏，楊露銘

高淀粉酶血癥在臨床較為常見，其發(fā)病機(jī)制多由病變組織產(chǎn)生過多的淀粉酶釋放進(jìn)入血液循環(huán)，或血清淀粉酶與多糖結(jié)合形成的大分子物質(zhì)不能有效從腎臟濾過，以及腎臟病變不能正常清除血清淀粉酶所致。誘發(fā)高淀粉酶血癥的原因較多，如外科手術(shù)、胰腺損傷、心肺復(fù)蘇等[1]。有研究報(bào)道[2]，經(jīng)體外循環(huán)心臟術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥的幾率高達(dá)35%及以上。心臟術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生，不僅增加患者痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)對其預(yù)后也有不良影響[3]。血清淀粉酶是診斷本病的重要指標(biāo)，一般在發(fā)病后2～12 h開始升高，且持續(xù)3～5 d。本文通過測定體外循環(huán)心臟手術(shù)患者不同時(shí)刻患者血淀粉酶水平變化，并根據(jù)血淀粉酶水平變化進(jìn)行分組，旨在探討其對體外循環(huán)心臟術(shù)后預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年1月～2018年1月于武漢亞洲心臟病醫(yī)院新疆醫(yī)院實(shí)施體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者121例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均具備體外循環(huán)心臟手術(shù)指征；經(jīng)血常規(guī)、肝腎功能檢查均正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有胰腺病史者；腦血管疾病者；凝血功能障礙者；惡性病變者；精神疾病者。根據(jù)患者術(shù)后血淀粉酶水平變化是否達(dá)到正常值高限的3倍（正常參考值范圍為40～150 U/L）的3倍，將患者分為高淀粉酶血癥組（≥450 U/L，n=58）和非高淀粉酶血癥組（＜450 U/L，n=63）。高淀粉酶血癥組男性28例，女性30例，年齡20～75歲，平均（56.31±3.25）歲；其中先天性心臟病術(shù)者1例，心臟瓣膜置換術(shù)者36例，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)者21例；有酗酒史4例，糖尿病史12例；非高淀粉酶血癥組男性29例，女性34例，年齡21～75歲，平均（56.28±3.19）歲；其中先天性心臟病術(shù)者2例，心臟瓣膜置換術(shù)者41例，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)者20例；有酗酒史2例，糖尿病史10例。兩組性別、年齡、手術(shù)類型、酗酒史、糖尿病史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所選患者及其家屬均簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會討論批準(zhǔn)。

1.2 研究方法所有患者均采取全身麻醉的方式，在低溫體外循環(huán)下實(shí)施心臟外科手術(shù)。術(shù)后給予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管等常規(guī)藥物治療，并密切監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)變化，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果給予硝酸甘油、多巴胺、腎上腺素等藥物支持治療，使患者平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在65～80 mmHg。術(shù)后待患者呼吸平穩(wěn)、意識恢復(fù)后，即可拔除氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)分別于入院時(shí)、術(shù)后24 h、48 h、72 h，抽取患者外周靜脈血3～4 ml，以速度3000 r/min進(jìn)行離心處理，持續(xù)10 min，分離血清后，采取Somog-yi法測定患者的血淀粉酶水平，同時(shí)檢測患者降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。根據(jù)血淀粉酶水平變化分為高淀粉酶血癥組和非高淀粉酶血癥組，詳細(xì)記錄兩組呼吸機(jī)使用時(shí)間、住ICU時(shí)間、合并癥（包括院內(nèi)感染、肝功能不全、腎功能不全、多器官功能障礙綜合征、術(shù)中低血壓、術(shù)后低心排出量綜合征）、院內(nèi)死亡發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩兩比較采取t檢驗(yàn)，多組間比較采取F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分比表示，組間兩兩比較采取χ2檢驗(yàn)，患者血淀粉酶水平與PCT、WBC、CRP等炎性指標(biāo)的相關(guān)性采取Pearson相關(guān)性分析法進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)置為α=0.05，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)刻患者血淀粉酶及相關(guān)炎癥指標(biāo)比較患者術(shù)后血淀粉酶水平、WBC、CRP水平均升高，術(shù)后48 h均達(dá)到峰值，而后逐漸降低；術(shù)后血清PCT水平有所升高，術(shù)后24 h達(dá)到峰值后逐漸降低，不同時(shí)刻上述指標(biāo)水平比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1）。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，患者血淀粉酶水平與WBC、CRP呈正相關(guān)（r=0.724、0.685，P=0.009、0.021），與血清PCT水平無明顯相關(guān)性（r=0.248，P=0.132）。

2.2 兩組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、住ICU時(shí)間比較高淀粉酶血癥組呼吸機(jī)使用時(shí)間、住ICU時(shí)間均高于非高淀粉酶血癥組，組間比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組合并癥及院內(nèi)死亡發(fā)生情況比較高淀粉酶血癥組院內(nèi)感染、腎功能不全、多器官功能障礙綜合征、術(shù)中低氣壓、術(shù)后低心排出量綜合征發(fā)生率均高于非高淀粉酶血癥組，且院內(nèi)死亡高于非高淀粉酶血癥組，組間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；兩組肝功能不全發(fā)生率比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表3）。

表1 患者不同時(shí)間血淀粉酶、PCT、WBC、CRP水平比較（n=121，x±s ）

表2 兩組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、住ICU時(shí)間比較（x±s ）

表3 兩組合并癥及院內(nèi)死亡發(fā)生情況比較（n，%）

3 討論

對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者而言，因術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、持續(xù)進(jìn)行低灌注、術(shù)后血管活性藥物等因素，易誘發(fā)高淀粉酶血癥發(fā)生，進(jìn)而發(fā)展成急性胰腺炎[4]。高淀粉酶血癥的發(fā)生，多由循環(huán)中淀粉酶的釋放增多所致。有研究報(bào)道[5]，體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥主要與心臟瓣膜置換術(shù)、術(shù)前腎功能不全、圍術(shù)期給予氧化鈣有關(guān)，由胰腺疾病造成的高淀粉酶血癥在心臟術(shù)后較為常見。其中，血淀粉酶是臨床常用于診斷急性胰腺炎的指標(biāo)，屬于急性時(shí)相蛋白，與血清PCT、CRP相似[5]。WBC也是臨床常見的炎癥指標(biāo)，可直接反映機(jī)體炎性反應(yīng)。本研究顯示，體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)后24 h血淀粉酶、WBC、CRP水平較入院時(shí)均升高，48 h達(dá)到峰值，72 h后逐漸降低，而血清PCT水平24 h升高，隨后逐漸降低，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后血淀粉酶水平與WBC、CRP呈正相，這與馬紅艷[6]報(bào)道結(jié)果相似。由此可見，體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生，可能與術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究顯示體外循環(huán)心臟手術(shù)患者血淀粉酶水平與PCT無明顯相關(guān)性。分析其原因，可能是PCT是一種無激素活性的降鈣素前肽糖蛋白，當(dāng)受到細(xì)菌、真菌感染及多器官功能衰竭時(shí)，其水平均會明顯升高[7-9]。

近年，有研究表明[10]，血淀粉酶水平可對危重癥患者預(yù)后進(jìn)行監(jiān)測。高淀粉酶血癥的發(fā)生，會促進(jìn)胰酶的激活，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列病理、生理變化，如破壞腎小球，引起腎功能損傷；同時(shí)，可能會促進(jìn)氧自由基的產(chǎn)生，使多器官功能損害，增加了多器官功能障礙綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差[11-13]。本研究顯示，高淀粉酶血癥組（術(shù)后血淀粉酶水平≥450 U/L）院內(nèi)感染、腎功能不全、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率及院內(nèi)死亡均高于非高淀粉酶血癥組。由此可見，術(shù)后血淀粉酶水平的升高，對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者預(yù)后有明顯影響。實(shí)施體外循環(huán)心臟手術(shù)后，受多種因素影響，易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)，且伴有WBC計(jì)數(shù)升高及多器官功能障礙，其中肺部、腎臟、胰腺均可能是其靶器官。而血淀粉酶水平可反映機(jī)體炎癥介質(zhì)的生成及清除情況，通過監(jiān)測血淀粉酶水平變化，可對其預(yù)后進(jìn)行判斷。本研究顯示，高淀粉酶血癥組呼吸機(jī)使用時(shí)間、住ICU時(shí)間均高于非高淀粉酶血癥組，與李穎[14]報(bào)道結(jié)果相似。由此可見，高淀粉酶血癥的發(fā)生，對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者預(yù)后有不良影響。本研究顯示，高淀粉酶血癥組術(shù)中低血壓、術(shù)后低心排出量綜合征發(fā)生率均高于非高淀粉酶血癥組。有研究報(bào)道[15]，缺血及缺血再灌注損傷是誘發(fā)危重癥患者術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥的重要因素之一。在體外循環(huán)心臟手術(shù)中，特別是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，因手術(shù)操作的刺激，常需進(jìn)行血壓控制。此外，對心臟瓣膜置換術(shù)患者而言，術(shù)前因心肌收縮力明顯下降，術(shù)后易并發(fā)低心排，進(jìn)而誘發(fā)低血壓發(fā)生[16-18]。由此推測，上述兩種因素可能會導(dǎo)致高淀粉酶血癥發(fā)生。

綜上所述，高淀粉酶血癥是體外循環(huán)心臟術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與患者術(shù)后早期炎性反應(yīng)有關(guān)，對患者預(yù)后有不良影響。術(shù)中低血壓、術(shù)后低心排出量綜合征可能是誘發(fā)高淀粉酶血癥發(fā)生的重要因素，但因本研究樣本量較少，還需作進(jìn)一步研究證實(shí)。