李睿，欒波，段娜，李佳進，李媛，王永，侯愛潔

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的轉(zhuǎn)變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┪ｋU因素流行趨勢明顯，患病人數(shù)逐年增加，在城鄉(xiāng)居民死亡構(gòu)成比中，心血管病高于腫瘤、呼吸疾病、損傷/中毒、消化疾病及其他疾病，占居民疾病死因構(gòu)成比的40%以上高居首位[1]。急性心肌梗死（AMI）是冠心病主要致死原因之一。2002～2015年AMI死亡率總體呈上升態(tài)勢，且于2012年開始，農(nóng)村地區(qū)AMI死亡率明顯升高，大幅度超過城市水平[1]。研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者中50%死于發(fā)病后60 min內(nèi)，死亡原因主要是缺血心肌未得到及時的再灌注導(dǎo)致可救治的心律失常，發(fā)生AMI后60 min內(nèi)是再灌注治療的黃金時間[2]。還有研究發(fā)現(xiàn)，遼寧省農(nóng)村地區(qū)為高血壓高發(fā)區(qū)[3,4]，它作為冠心病危險因素自然導(dǎo)致冠心病等疾病的發(fā)生率增高。因此，積極進行流行病學(xué)調(diào)查，了解遼西地區(qū)農(nóng)民就診現(xiàn)狀，就診延遲情況，分析其就診延遲原因，對促進當?shù)鼐用窦皶r就診、降低死亡率有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2015年1月～2015年12月在阜新市中心醫(yī)院（三級甲等綜合醫(yī)院）和北票市中心醫(yī)院（二級甲等綜合醫(yī)院）循環(huán)科住院治療、主診斷為“急性心肌梗死”的患者。入選標準為：符合心肌梗死第三次全球統(tǒng)一定義對心肌梗死的診斷標準[5]：血清心肌標志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99%參考值上限），并至少伴有以下一項臨床指標：①缺血癥狀；②新發(fā)生的缺血性心電圖改變（新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯）；③心電圖病理性Q波形成；④影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常；⑤冠脈造影或尸檢證實冠脈內(nèi)有血栓。排除標準為：①病史資料不全（病歷記錄中缺少以下任何一項或以上即為病史資料不全：住院號、性別、年齡、住址等一般情況、發(fā)病時間、到達醫(yī)院時間、到達醫(yī)院方式、AMI危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙）[6-8]、疾病史、治療方式、出院診斷等信息）者，49例；②入院后短時間內(nèi)死亡，懷疑為“AMI者”29例（其中農(nóng)村21例；城鎮(zhèn)8例）；③合并風(fēng)濕性瓣膜病、心肌病及自身免疫性疾病15例；④藥物過敏體質(zhì)24例。通過篩選，符合條件患者433例，其中男性321例，女性199例。城鎮(zhèn)AMI患者310例，農(nóng)村AMI患者123例。平均年齡66.26±12.51歲。

1.2 研究方法回顧住院病歷，包括滿足以上標準患者的住院號、性別、年齡、住址等一般情況、此次發(fā)病時間、到達醫(yī)院時間、到達醫(yī)院方式、AMI危險因素[6-8]、相關(guān)病史、治療方式、出院診斷等信息全部來自病歷記錄。根據(jù)患者身份證信息及醫(yī)保類別將患者分為城鎮(zhèn)組和農(nóng)村組。將記錄的到達醫(yī)院時間與此次發(fā)病時間的時間差作為院前延誤時間（PDT）。根據(jù)PDT不同分為7個時間段：1～30 min，31～60 min，61～120 min，121～240 min，241～360 min，361～720 min，＞720 min，統(tǒng)計PDT分布情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)。計量資料用平均值±標準差（x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗（符合正態(tài)分布）。計數(shù)資料用率或百分比，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組研究對象一般資料在最終入選的AMI患者中，男性321例，女性199例。城鎮(zhèn)AMI患者310例，農(nóng)村123例。平均年齡66.26±12.51歲。城鎮(zhèn)和農(nóng)村AMI患者的一般情況比較（表1）：PCI肌史、就診醫(yī)院級別有差異（P＜0.05），年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、既往心肌梗死病史、既往缺血性腦卒中病史、既往出血性腦卒中病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。就診方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ST段抬高型心肌梗死在城鎮(zhèn)和農(nóng)村AMI患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在STEMI發(fā)生部位構(gòu)成比比較中，前壁部位梗死比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。城鎮(zhèn)和農(nóng)村治療方式STEMI與非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）分層分析比較：溶栓、PCI、單純藥物保守治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三種治療方式中，藥物保守治療的患者所占比例最高，其次為PCI，最后是溶栓治療。

2.2 院前延誤時間比較PDT的中位數(shù)時間為140min，其中城鎮(zhèn)PDT的中位數(shù)時間為110 min，農(nóng)村PDT的中位數(shù)時間為300 min。農(nóng)村和城鎮(zhèn)PDT比較（圖1）：農(nóng)村組PDT＞720 min所占比例最高（39.8%）。城鎮(zhèn)組PDT＜30 min所占比例最高（22.6%）。STMEI與NSTEMI分層后城鎮(zhèn)和農(nóng)村PDT比較（表2）：在STMEI中，農(nóng)村組與城鎮(zhèn)組比較PDT≤720 min和PDT＞720 min差異無有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.295）。在NSTMEI中，農(nóng)村組PDT≤720 min所占比例低于城鎮(zhèn)組（P＜0.001）。

表1 城鎮(zhèn)和農(nóng)村AMI患者一般情況比較

圖1 農(nóng)村與城鎮(zhèn)AMI患者PDT構(gòu)成的比較（n，%）

表2 STMEI與NSTEMI分層后城鎮(zhèn)和農(nóng)村PDT比較（n，%）

3 討論

2 0 1 5年中國城市居民冠心病死亡率為110.67/10萬，農(nóng)村為110.91/10萬，農(nóng)村高于城市，且男性高于女性[9]。AMI的臨床療效和預(yù)后有明顯的時間依賴性，相關(guān)研究也證實了總?cè)毖獣r間和心肌壞死面積線性相關(guān)[10,11]。AMI救治的關(guān)鍵是盡早開通閉塞的冠脈，減少心肌的壞死。因此，患者盡快抵達醫(yī)院，是否在最佳時間溶栓、PCI或（CABG）等手段及時開通梗死相關(guān)動脈、挽救壞死心肌、改善預(yù)后的重要因素。

本研究采用回顧性分析方法，通過統(tǒng)計遼西地區(qū)AMI患者就診方式以及發(fā)病至到達醫(yī)院的時間差，分析遼西地區(qū)AMI患者的就診現(xiàn)狀。從表1的調(diào)查結(jié)果來看，城鎮(zhèn)和農(nóng)村治療方式（STEMI與NSTEMI分層分析）比較：溶栓、PCI、單純藥物保守治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨著國民經(jīng)濟水平的提高加之人們對心血管病的認識，對溶栓和PCI的了解，一部分人已經(jīng)逐漸接受和認可這些治療手段。包括農(nóng)村地區(qū)，隨著教育程度和收入的增加，農(nóng)村和城市的差距也在逐年縮小。從2015年統(tǒng)計來看，隨著介入指征及器械使用趨向合理，介入治療的死亡率控制在較低水平（0.21%），我國平均每百萬人口就有426.82例患者行PCI，平均植入支架數(shù)在1.5枚左右[1]。但是在三種治療方式中，藥物保守治療的患者比例高于其他地區(qū)，可能的原因是遼西地區(qū)還有部分人群因為對心血管疾病相關(guān)內(nèi)容的不了解和經(jīng)濟負擔(dān)等原因沒有選擇溶栓和PCI等治療手段，從而耽誤了冠脈再通的黃金時間。顧東風(fēng)等[12]通過對北京房山農(nóng)村社區(qū)人群8年的健康教育來評價心血管病健康促進的效果，結(jié)果顯示對農(nóng)村人群進行較長期的心血管病健康教育對農(nóng)村居民提高心血管病知識有明顯效果。

城鎮(zhèn)和農(nóng)村兩組患者自行就診的比例明顯高于呼叫“120”急救系統(tǒng)就診的比例。人們的交通出行越來越便利，多數(shù)患者發(fā)病后選擇自行去醫(yī)院就診而不是呼叫“120”急救系統(tǒng)。這除了經(jīng)濟等原因相關(guān)外還與患者和家屬對疾病認識不足、不夠重視有關(guān)。對積極宣教，加強患者對疾病的認識和重視至關(guān)重要。

大規(guī)模臨床試驗證明，冠脈閉塞20～30 min會有少量心肌壞死，發(fā)生冠脈閉塞后60 min內(nèi)是再灌注治療的黃金時間。血流阻斷180 min時可有60%心肌出現(xiàn)壞死。血流阻斷360 min時可有70%～80%的心肌出現(xiàn)壞死。AMI發(fā)病后治療的時間窗以≤360 min為宜，但是PDT≤720 min采取有效的補救措施仍可以明顯改善AMI的自然過程，降低病死率[13,14]。而PDT＞720 min則意味著失去了獲得最佳治療時機。早期采取有效的治療可以保護心臟功能，提高生存質(zhì)量，降低病死率。本研究發(fā)現(xiàn)，在NSTMEI中，農(nóng)村組PDT≤720 min所占比例低于城鎮(zhèn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這和以下幾點原因相關(guān)：首先是患者的受教育程度，受教育程度低的患者往往缺乏健康教育知識，對疾病的了解和認識程度不夠；其次受收入水平的影響，醫(yī)療費用以及出院后常年的規(guī)律藥物無疑對家庭造成一定的經(jīng)濟負擔(dān)，還有些患者因為經(jīng)濟拮據(jù)等原因甚至選擇采取等待和觀察；最后是就醫(yī)條件不便的影響，離就醫(yī)地點過遠或交通不便利等從而導(dǎo)致就診延遲。針對以上原因，應(yīng)強化AMI急救知識，使廣大居民了解AMI，以及發(fā)生AMI后如何正確規(guī)范的處理。對于交通不便利的原因，建立AMI綠色通道以縮短患者發(fā)病至到達醫(yī)院的時間，減少就診延遲現(xiàn)象，為患者贏得再灌注治療的黃金時間。

綜上所述，在遼西農(nóng)村地區(qū)，AMI患者普遍存在就診延遲現(xiàn)象，它縮短了再灌注治療的黃金時間、增加了致命性心律失常的發(fā)生風(fēng)險。不同地區(qū)受文化程度、經(jīng)濟情況、生活水平、宗教等影響就診現(xiàn)狀不同[15,16]，以上結(jié)果僅局限于遼西地區(qū)。且本研究是基于病歷資料所做的回顧性調(diào)查分析，可能存在一定的偏倚。