孫鳳龍李軍梁慶晨王宏慶劉祖耀李富董婕刁文博閆明

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院骨二科，北京100043；2.周口協(xié)和骨科醫(yī)院骨科，河南周口466000；3.吉林大學白求恩第一醫(yī)院脊柱外科，長春130021）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）是臨床常見的一種腰椎退行性疾病，根據(jù)2011年北美脊柱協(xié)會指南[1]和2014年中國專家組共識[2]，LSS是由于先天或后天等各種不同因素所引起的椎管內(nèi)部有效空間的減小，從而導致其內(nèi)容物包括神經(jīng)組織及血液循環(huán)受到不同程度的壓迫，進而產(chǎn)生各種相應的臨床癥狀。LSS尤其好發(fā)生于40歲以上的中老年[3]，據(jù)報道該病的發(fā)病率為1.7%～10%[4,5]。LSS經(jīng)保守治療后癥狀改善率為15%～43%[6,7]，但保守治療無法解決局部的增生和壓迫，隨著病程的延長癥狀頻繁發(fā)作甚至加重惡化，多數(shù)患者會選擇手術治療。手術治療在緩解癥狀方面比保守治療有更好的效果[8]。傳統(tǒng)的椎板切除減壓術一直以來被作為標準手術方法，并作為臨床住院醫(yī)師標準的培訓術式[9]。近十年來隨著脊柱內(nèi)鏡技術和脊柱微創(chuàng)理念的逐漸發(fā)展[10]，以腰椎間孔內(nèi)鏡技術為典型代表的脊柱微創(chuàng)內(nèi)鏡技術逐漸得到了廣泛的應用和普及。本研究探討脊柱內(nèi)鏡下進行半椎板切除減壓手術對單節(jié)段退變性中央型LSS患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①通過影像學檢查、體格檢查和臨床體征，最終確診為退變性單節(jié)段中央型LSS；②有明顯的腰背部或下肢癥狀，經(jīng)診斷明確，病程6個月以上；③經(jīng)保守治療無效需進行開放手術或脊柱內(nèi)鏡手術。排除標準：①合并腰椎間盤脫垂、椎間盤突出伴嚴重鈣化、重度腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)者；②明顯脊柱側彎及其他類型LSS者；③既往有腰椎手術史患者；④無法耐受手術及惡性腫瘤等疾病患者；⑤合并嚴重創(chuàng)傷、精神疾患、具有吸毒史患者；⑥術前及術后臨床資料不全、失訪者。

根據(jù)上述納入和排除標準，選擇2016年1月至2017年7月收治的單節(jié)段退變性腰椎椎管狹窄癥患者78例，其中行傳統(tǒng)半椎板切除減壓手術的32例為開放組，行脊柱內(nèi)鏡下椎板減壓手術的46例為內(nèi)鏡組。兩組患者的臨床資料具有可比性（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 開放組：行半椎板切除減壓術，患者取俯臥位，全身麻醉后進行手術，C型臂X線機定位病變節(jié)段，選擇腰部后正中入路切開皮膚，逐層切開，沿患椎棘突逐層切開皮下組織、筋膜及肌肉，充分暴露后將棘上韌帶縱形切開，充分暴露患側椎板后顯露患側節(jié)段棘突和關節(jié)突，牽開患側周圍的骶棘肌，局部止血清理術區(qū)，術區(qū)顯露清楚后進行半椎板切開減壓?；紓惹虚_減壓的范圍向內(nèi)側至棘突根部，向外側至外側關節(jié)突，清除增生的黃韌帶和骨質(zhì)。暴露硬膜和神經(jīng)根，操作時注意保護神經(jīng)和血管，咬除椎間盤黃韌帶，鑿除小關節(jié)內(nèi)側增厚的骨皮質(zhì)，以期有效地擴大椎管?？梢愿鶕?jù)病情將手術床向?qū)葍A斜，對椎管進行更徹底的減壓，對棘突根部甚至對側椎板下的黃韌帶進行切除，以進一步擴大椎管。探查患側的神經(jīng)根管和側隱窩，充分減壓患側神經(jīng)根。減壓徹底后，觀察無明顯出血后留置負壓引流管，縫合切口，術畢。術后1 d引流量低于50 ml時可拔除引流管，拔除引流管后可在助行器的保護下適度下地活動，術后14 d拆線，患者術后腰圍支具保護3個月。

1.2.2 內(nèi)鏡組：采用脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)，進行脊柱內(nèi)鏡可視化下減壓手術，患者取俯臥位，體表定位后，術區(qū)消毒鋪單。局部麻醉后在C型臂X線機引導下定位，定位點選在關節(jié)突上1/3的位置（圖1A、B），以導針為中心做1～2 cm切口，置入工作通道及內(nèi)鏡系統(tǒng)。內(nèi)鏡直視下使用可視環(huán)鋸，第1鋸在上關節(jié)突1/3的位置，去除患椎的部分上下關節(jié)突及部分上椎板，內(nèi)側切除至棘突根部，外側最大范圍可至關節(jié)突，根據(jù)壓迫范圍可酌情調(diào)整切開減壓范圍（圖1C-F）。除第1鋸外每鋸要環(huán)取大半個骨質(zhì)，一般占據(jù)環(huán)鋸70%以上，以便于取出，直到骨塊同環(huán)鋸共同旋轉(zhuǎn)表示骨塊已環(huán)取成功（圖1G、H）。將增生的黃韌帶切除減壓，顯露硬膜及神經(jīng)根。必要時可給予腹側及后縱韌帶減壓，可使用射頻止血，同時也可使用髓核鉗修整神經(jīng)根周圍組織，以達到減壓的目的。內(nèi)鏡下見術區(qū)局部無出血，檢查神經(jīng)根搏動好，縫合穿刺部位切口，術畢。術后1 d可適度使用助行器下地活動，1周左右逐漸開始腰背肌鍛煉，患者術后腰圍佩戴3個月。

1.3 隨訪計劃及評價指標

手術臨床指標評價：手術時間（min）、出血量（ml）、切口長度（cm）、臥床時間（h）及住院時間（d），選擇兩種術式手術中常規(guī)指標進行對比。

術后1、3、6、12個月以及之后每年進行隨訪，進行腰椎功能評價（JOA評分及ODI評分）、減壓效果評價及腰椎穩(wěn)定性評價。腰椎功能評價：手術前后功能評價采用腰椎JOA評分（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA）[11]和Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index,ODI）[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

圖1 典型病例，女，63歲，以L4-L5左側為著，行脊柱內(nèi)鏡下減壓手術

全部患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～24個月，其中開放組隨訪時間平均為（16.2±3.2）個月，內(nèi)鏡組的隨訪時間平均為（16.6±3.0）個月。內(nèi)鏡組典型病例見圖2。

2.1 手術臨床指標評價

兩組患者在手術時間、出血量、切口長度、臥床時間和住院時間方面，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05，表2）

表2 兩組患者的手術臨床指標的比較

2.2 JOA評分及ODI評分比較

術前、術后3個月、術后6個月、術后1年及末次隨訪的JOA評分和ODI評分，兩組均未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表3）；而術后1個月的JOA評分和ODI評分，兩組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05，表3）。

3 討論

3.1 LSS的傳統(tǒng)手術治療

退變性LSS主要是由于日?；顒又醒捣磸突顒印㈤L期勞損，導致局部退變所致。LSS主要包括腰椎中央管、側隱窩狹窄以及椎間孔通道距離縮小等常見類型，其發(fā)病機制主要是由于隨著年齡的增長和椎間盤的退變，導致椎體間的韌帶松弛、椎間隙的高度丟失、局部力學結構發(fā)生改變，進而引起椎間小關節(jié)間的應力增加、重疊和摩擦增大，導致小關節(jié)、關節(jié)囊和黃韌帶的肥大、增生和鈣化，嚴重者導致纖維環(huán)的鈣化、椎體后緣骨贅形成。多種因素作用下致椎管容積的變小，最終形成LSS。

表3 兩組患者的手術前后JOA評分及ODI臨床指標的比較

圖2 典型病例，男，65歲，L3-L4椎管狹窄癥，行脊柱內(nèi)鏡下減壓手術

盡管LSS在手術時機和方案的選擇上存在爭議，但手術治療的效果和地位獲得了廣泛的認可[13-18]。傳統(tǒng)開放手術治療主要包括椎板切除減壓術、椎板切除減壓術+植骨融合內(nèi)固定術等。其中椎板切除減壓手術是治療LSS最基本的術式，主要又分為椎板間開窗術、全椎板切除減壓術和半椎板切除減壓術等。各種類型的椎板切除減壓手術雖能達到徹底的減壓效果，但開放減壓術式對椎旁軟組織進行損傷性操作，會引起周圍肌肉失神經(jīng)支配和局部萎縮，術后可能導致持續(xù)性腰背部疼痛甚至腰椎不穩(wěn)等缺點。此外，LSS患者在行椎板切開減壓術時，是否聯(lián)合融合術目前仍存有爭議[19,20]。有研究指出，附加融合手術對于遠期臨床療效并無明顯改善，并且可能導致鄰近節(jié)段發(fā)生退變，術后可導致較高的翻修率[15,21-23]。目前開放手術治療LSS的方法較多，但尚未形成較為一致的共識。

LSS的手術治療目的主要還是解除椎管內(nèi)致壓因素，達到椎管和神經(jīng)根的徹底減壓，恢復椎管有效容積。全椎板減壓手術的手術創(chuàng)傷較大，術后有形成較大血腫和死腔的風險，導致硬膜外瘢痕組織的形成，由于切除棘突、棘間和棘上韌帶等脊柱后方結構，可導致力學結構的破壞，術后往往會出現(xiàn)腰痛癥狀[24]，最終導致腰椎手術失敗綜合征的發(fā)生[25]。半椎板切除減壓術在有效滿足椎管容積效應的基礎上，由于創(chuàng)傷較小，能夠有效保留棘上、棘突韌帶，并且對脊柱后方骨性結構破壞較小，保證了脊柱術后的穩(wěn)定性，相比全椎板切除減壓手術可降低術中及術后的并發(fā)癥發(fā)生率[26]。半椎板切除減壓術能夠有效治療LSS，特別是針對術前無明顯脊椎滑脫的患者，其術后功能改善效果與全椎板切除手術相似，而且再手術率低于全椎板切除手術，所以此類患者行半椎板切除減壓手術可以替代全椎板切除減壓手術[27]。

3.2 LSS的脊柱內(nèi)鏡手術治療

近年來隨著脊柱生物力學理論的發(fā)展、手術器械和技術的進步，脊柱內(nèi)鏡手術因其手術創(chuàng)傷出血少、住院時間較短及術后恢復較快等優(yōu)勢[28]，逐漸在腰椎疾病的治療中取得了重要地位，尤其在治療腰椎間盤突出癥方面已逐漸被接受[1,2,10]。然而在LSS的治療上依然存在適應證把握不準確、并發(fā)癥發(fā)生率高等問題，并未形成統(tǒng)一的共識。

目前臨床中常用的脊柱內(nèi)鏡技術包括后路椎間盤鏡技術和經(jīng)皮椎間孔鏡技術，兩種脊柱內(nèi)鏡技術進行腰椎管減壓手術有著不同的手術入路和手術適應證選擇。后路椎間盤鏡技術在操作中手術視野較小、減壓的操作范圍有限、處理增生的骨性組織比較困難，只能進行LSS的有限減壓。經(jīng)皮椎間孔鏡技術是目前臨床上常用的脊柱內(nèi)鏡技術，該技術基于經(jīng)皮穿刺技術和脊柱內(nèi)鏡技術，能夠結合射頻或激光等技術的優(yōu)勢，被廣泛應用于各種腰椎疾病的治療。目前較為常用的兩種經(jīng)皮椎間孔鏡技術為YESS和TESSYS技術：YESS技術進入點選擇椎間孔內(nèi)Kambin安全三角區(qū)進入椎間盤；TESSYS技術則選擇椎間孔下方作為進入點，能夠遠離出行神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)。這兩種技術均為腰椎后外側經(jīng)椎間孔入路，進入椎管后進行松解減壓，由于椎間孔局部解剖結構所限，對于LSS需要行椎間孔擴大成形術治療，但無法有效松解減壓背側。鑒于椎間孔鏡技術治療的局限性，雖然可用于有根性癥狀的側隱窩或神經(jīng)根管狹窄的患者，但并不適于中央管狹窄的患者。此外，椎間孔鏡技術學習曲線較為陡峭[29,30]，與治療腰椎間盤突出癥相比，治療LSS的手術操作更困難、手術時間更長[31]。

3.3 脊柱內(nèi)鏡下減壓治療LSS

3.3.1 開放手術思路下脊柱內(nèi)鏡的椎板減壓：傳統(tǒng)介入技術基于穿刺針，先進入靶點，由內(nèi)到外進行操作，是一種穿刺思路下進行的盲視技術。目前臨床中常見的椎間孔鏡操作也是基于“穿刺進椎間孔-穿刺進椎管”穿刺思路下進行的可視技術，由于椎間孔的限制，其可視也是一種有限的可視，無法達到硬膜囊背側的減壓，操作者對于精準穿刺的掌握需要豐富的經(jīng)驗，也具有一定難度和風險。傳統(tǒng)椎間孔鏡技術和開放手術的博弈就在于是否全程可視和逐層切開，在熟練進行脊柱內(nèi)鏡操作和傳統(tǒng)開放椎板減壓手術的基礎上，將兩者的優(yōu)勢結合，使用脊柱內(nèi)鏡進行椎板減壓的操作，能夠達到減壓過程的全程可視，實現(xiàn)開放手術思路下的逐層入路、逐層切開，并最終達到椎板減壓的目的。

開放手術思路下的脊柱內(nèi)鏡操作是一種非穿刺思路，操作上遵循由外而內(nèi)、逐層入路的開放手術思路。患側小關節(jié)背側作為脊柱內(nèi)鏡減壓操作的起點，在內(nèi)鏡可視下直接看到小關節(jié)背側骨質(zhì)，相對安全性更高，第一視野為淺層軟組織和椎板或關節(jié)突的骨性結構，而非椎間孔，使用可視環(huán)鋸經(jīng)由“骨-韌帶-神經(jīng)-減壓”逐層入路。內(nèi)鏡鏡頭相當于術者的雙眼，而內(nèi)鏡器械取代了傳統(tǒng)開放手術器械，有效避免了盲視穿刺入路的各種風險。找到和顯露出骨性標志物也是骨科醫(yī)師最擅長和習慣的操作步驟，在開放手術思路指導下的脊柱內(nèi)鏡操作能夠達到術野的有效顯露。

3.3.2 脊柱內(nèi)鏡下的椎板減壓的手術操作：可根據(jù)患者情況選擇局部麻醉和全身麻醉。局部麻醉中患者基本全程耐受，疼痛感不明顯。全身麻醉的風險也較小，手術全程在可視化下進行，鏡下高分辨率，手術視野被放大數(shù)十倍，可基本達到直接減壓、精準減壓。并且水介質(zhì)較空氣介質(zhì)出血明顯減少，視野更加清晰，特別是對于精細手術，能夠有效避免對神經(jīng)的損傷。如果患者條件允許則選擇局部麻醉下操作，患者可隨時和醫(yī)護進行溝通，畢竟患者清醒狀態(tài)下的局部麻醉手術是最好的監(jiān)護。

該術式在定位過程中對定位范圍不求精準，定位點選在關節(jié)突上1/3的位置，該位置1 cm2范圍內(nèi)均可，對術者的要求不高，能夠有效減少透視次數(shù)，熟練操作者于術前進行C型臂X線機的正側位透視，只需2次透視便可確定位置，可達到按需減壓、自由減壓的目的。有研究指出，腰椎一側關節(jié)突手術切除范圍＜1/2時，對于腰椎生物力學穩(wěn)定性無顯著改變；而切除范圍＞1/2時，腰椎的局部力學穩(wěn)定性會遭到破壞，腰椎旋轉(zhuǎn)及側屈活動度明顯增加，生物力學穩(wěn)定性明顯降低[32]。該術式操作中只對關節(jié)突上1/3做切除，關節(jié)的下2/3則予以保留。

在使用可視環(huán)鋸開窗時，第1鋸很關鍵，位置一般選擇在上關節(jié)突1/3位置，選擇后外側骨性入路，第1、2鋸相對較難開窗，第2鋸根據(jù)具體情況可選擇第1鋸的同側或?qū)?，?、4鋸相對好操作，可根據(jù)肥厚的黃韌帶變換環(huán)鋸開窗減壓的范圍。4鋸后達到類方形的開窗是最理想的減壓操作，相當于脊柱內(nèi)鏡下的半椎板切開減壓術，實際操作中可根據(jù)具體需要來增加鋸數(shù)。每鋸要環(huán)取大半個骨質(zhì)，一般占據(jù)環(huán)鋸70%以上，以便于取出，直視下環(huán)取時，直到骨塊同環(huán)鋸共同旋轉(zhuǎn)表示骨塊已環(huán)取成功。實際操作中，環(huán)鋸在環(huán)取過程中，骨性物質(zhì)后面是黃韌帶，在骨性結構即將通透時，會有特殊的手感，如同礦泉水瓶蓋擰開一剎那的“開瓶蓋感”，內(nèi)鏡直視下此時骨塊會與環(huán)鋸共同旋轉(zhuǎn)。黃韌帶起到了保護作用，取出的骨塊背后可見附帶黃韌帶。術者輕旋幾圈后取出環(huán)鋸，骨塊會因摩擦力而隨著環(huán)鋸帶出。在熟練掌握內(nèi)鏡操作技術的基礎上，結合開放外科徹底減壓理念，用可視環(huán)鋸做患側椎板開窗，開窗后清除黃韌帶、神經(jīng)內(nèi)膜及硬膜邊緣，進入硬膜腹側，去除腹側致壓因素。減壓范圍頭側可至上位椎弓根下緣，外側可到椎間孔外口，尾側可到下位椎弓根上緣，對側可至棘突中線位置甚至超越棘突中線位置。實現(xiàn)對目標狹窄的椎管背側腹側及側隱窩的全程松解減壓。適當擴大減壓范圍使神經(jīng)充分減壓對于椎體失穩(wěn)和滑脫的影響不大[33]。

3.3.3 脊柱內(nèi)鏡下椎板減壓的臨床效果：根據(jù)側后入路脊柱內(nèi)鏡下椎板減壓技術，在最大限度保護脊柱生理結構完整性的基礎上建立骨性通道，達到可視化減壓的目的。研究顯示該術式在切口長度、出血量方面要優(yōu)于傳統(tǒng)半椎板切開減壓手術（P＜0.05），體現(xiàn)了該術式創(chuàng)傷小、破壞小的優(yōu)點。該術式能夠有效保留前柱、中柱完整性。使用逐層入路技術，術中能夠按照所需調(diào)整內(nèi)鏡操作范圍進行開窗減壓。脊柱內(nèi)鏡下開窗減壓手術視野放大數(shù)十倍，視野更清晰，從而降低了神經(jīng)損傷的風險，能夠?qū)δ繕擞材つ液蜕窠?jīng)根精準減壓。調(diào)整鏡頭能夠觀察到開放手術無法達到的視野盲區(qū)。脊柱內(nèi)鏡減壓與傳統(tǒng)開放手術減壓范圍均在2個椎弓根之間，能夠在有效減壓的同時，有效避免因為操作區(qū)狹小而導致過度牽拉神經(jīng),減少對神經(jīng)根造成傷害[34]。此外，該術式使用局部麻醉，不僅降低了圍術期風險，在進行開窗減壓同時觀察患者的下肢反應，較以往開放手術使用全身麻醉能夠保證治療安全和有效。該術式在臥床時間和住院時間方面要優(yōu)于傳統(tǒng)的半椎板切開減壓手術（P＜0.05），也體現(xiàn)了內(nèi)鏡手術更安全、恢復快等特點。所以該術式是一種行之有效、易于掌握的微創(chuàng)手術方式，以期最終達到手術方法可重復性和治療效果標準化的目的。

本研究顯示，該術式在手術時間方面要長于傳統(tǒng)半椎板切開減壓手術，主要因其術中需要定位，操作比傳統(tǒng)開放手術更為復雜，并且作為一種新術式，也受到術者熟練程度和學習曲線的影響。不過在研究的后期階段，隨著解剖結構和手術操作的熟練，能夠有效避免不必要的操作，手術時間呈現(xiàn)出下降趨勢，內(nèi)鏡手術操作時間能夠保持在30～50 min。腰筋膜通過本體感覺及痛覺兩者支配，分布疼痛相關的神經(jīng)組織，能夠?qū)е卵惩碵35]。術后早期腰椎功能內(nèi)鏡組優(yōu)于開放手術，可能由于內(nèi)鏡手術切口小、損傷部位只局限內(nèi)鏡通道，對周圍組織損傷降到很低程度；而開放手術切口大，對局部組織進行分離，并且器械牽拉撐開，對椎旁肌和周圍軟組織造成損傷，局部組織需要重新愈合重建，也不利于術后腰部功能的康復訓練，所以術后早期的腰椎功能評價方面，術后1月JOA評分及ODI評分，內(nèi)鏡組要優(yōu)于開放組（P＜0.05），表現(xiàn)出該技術創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點。在術后3月直至末次隨訪中，隨著術后腰部功能的恢復和康復練習，開放組在術后3個月后，術區(qū)韌帶和肌肉已重建和恢復，腰部力量和穩(wěn)定性也漸恢復，兩組JOA評分及ODI評分趨于一致（P＞0.05）。也體現(xiàn)出在術后中長期療效方面，該技術能夠達到和開放手術的一樣臨床效果。由此可見，脊柱內(nèi)鏡下椎板減壓術式的各項臨床手術指標令人滿意。

在平時手術過程中，對于常見的腰椎椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出患者，以及其他類型椎管狹窄患者，該術式同樣取得良好的效果。對于腰椎椎管狹窄癥合并椎間盤突出鈣化、椎間隙高度丟失、完全性椎管狹窄等病例，該技術作為一種微創(chuàng)技術也取得較為不錯的治療效果，但由于病例數(shù)量相對較少少目前未納入系統(tǒng)研究。此外對于合并腰椎不穩(wěn)的療效方面也尚存爭議[36]?？紤]到一致性和可比性，本研究選擇單節(jié)段中央型腰椎管狹窄癥患者進行對比研究，并且得到了較為滿意的治療效果。隨著手術例數(shù)和手術類型的增多，會逐漸納入其他類型腰椎管狹窄進行研究，使得內(nèi)鏡下可視化減壓這項技術的研究更加深入和系統(tǒng)化。

相信隨著操作技術和器械的不斷改進，在脊柱內(nèi)鏡椎板下減壓技術治療腰椎管狹窄癥的技術會越來越得到改進和完善。