夏 清

1 病史摘要

患者，女性，66歲，因“頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)7小時余”入院。患者于2018年5月1日凌晨1時左右無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心嘔吐8次，為胃內(nèi)容物，休息后癥狀未見明顯緩解。后至我院神經(jīng)內(nèi)科就診，頭顱DWI檢查提示多發(fā)性腔隙性腦梗死(基底節(jié)區(qū)、腦干、小腦為主的急性梗死)。經(jīng)相關治療后病情平穩(wěn)，因肢體協(xié)調(diào)障礙、構(gòu)音障礙轉(zhuǎn)我科康復治療。既往有高血壓病史5年，最高血壓180/100 mmHg，口服左氨氯地平，血壓控制穩(wěn)定；5年前有腔隙性腦梗死病史，未遺留肢體活動障礙。

入院查體，體溫36.5℃，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓140/68 mmHg。神清，精神可，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，眼球震顫(-)，眼球位置居中，活動自如。額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，兩側(cè)軟腭上抬一致，懸雍垂不偏，咽反射存在，伸舌右偏，右側(cè)肢體腱反射(+++)。雙側(cè)淺感覺檢查對稱存在，右側(cè)巴氏征(+)，克布氏征(-)。

2 康復評估

依據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學檢查，診斷為腦干梗死、高血壓病3級(極高危)、構(gòu)音障礙、協(xié)調(diào)障礙。入院康復評定如下：

Brunnstrom分期：右上肢、手、下肢均為V期；改良Ashworth分級：肢體肌張力0級；雙側(cè)指鼻試驗、輪替試驗及跟膝脛試驗欠穩(wěn)準；言語評定(中國康復研究中心構(gòu)音障礙評定量表[1])：患者交流態(tài)度良好，可用句子進行表達，語速慢，清晰度差，語音清晰度為50%，費力音(++)，最長發(fā)音時間9 s，單音調(diào)，節(jié)律、韻律異常，伸舌右偏，舌尖圓鈍，舌靈活度差，噘嘴咧嘴運動差，軟腭抬舉對稱、有力；運動失調(diào)性構(gòu)音障礙；Berg量表：27分；改良Barthel指數(shù)：68分。

3 康復訓練方案

患者入我科后進行語言治療，每天1次，每次30 min，連續(xù)2周，具體治療如下：

3.1 呼吸訓練 患者端坐位，頭保持正中位，囑患者自然呼吸，治療師雙手置于患者兩側(cè)肋弓稍上方，在患者呼氣末給予胸部以壓力，增加呼氣量；深吸氣后在呼氣同時持續(xù)發(fā)“a”音，囑患者時間盡量長；呼氣時吹蠟燭保持火苗持續(xù)穩(wěn)定傾斜而不滅。

3.2 唇的訓練 ①協(xié)調(diào)性訓練：讓患者牙關閉合時主動交替做張嘴、閉嘴和噘嘴、咧嘴的動作；②唇的力度訓練：囑唇閉合時盡量含住壓舌板，治療師則抽出含住的壓舌板。

3.3 舌的訓練 ①協(xié)調(diào)性訓練：囑患者交替完成舌前伸、后縮和舌尖舔左右嘴角；②活動度訓練：利用吸舌器幫助完成舌全范圍的活動訓練；③力量訓練：用專用舌肌訓練器增強舌肌力量。

3.4 下頜的訓練 讓患者交替做張頜、閉頜的訓練。

3.5 “推撐”訓練 患者兩手放于桌子上，由上向下推，兩手掌相對或雙手平行向下運動，同時發(fā)“a”音。

3.6 音位轉(zhuǎn)換訓練 交替發(fā)ka、la，wu、yi，ba、da，ba、da、ga等，每組連續(xù)發(fā)音10次。

3.7 韻律訓練 患者表現(xiàn)出韻律的異常，用節(jié)拍器來訓練節(jié)律和速度。

3.8 自我訓練 囑患者平時多與家人交流，大聲朗讀等自我訓練。

4 結(jié)果

患者交流態(tài)度良好，可用句子進行表達，語速稍慢，節(jié)律、韻律、音調(diào)正常，言語清晰度85%，費力音(+)，最長發(fā)音時間15 s，舌控制能力明顯提高，舌靈活度較好，唇和下頜運動完成好。

5 討論

構(gòu)音障礙是指發(fā)音器官神經(jīng)肌肉病變或構(gòu)造異常所致的言語障礙。在與腦損傷相關的交流障礙中，構(gòu)音障礙發(fā)病率高達54%，構(gòu)音障礙降低了患者的言語清晰度[2]，是最重要的臨床和社會學癥狀，使個體的社會交流能力下降，最終影響其生活質(zhì)量，給家庭和社會造成嚴重負擔，故改善言語清晰度是治療的基本目標。

運動失調(diào)性構(gòu)音障礙是小腦或腦干內(nèi)傳導束病變致構(gòu)音肌群運動范圍、運動方向的控制能力差而引起，臨床上以聲音的高度和強度急劇變動，聲音的高低強弱呆板，韻律失常，震顫，開始發(fā)聲困難，聲音大，重音語調(diào)異常，音中斷明顯，言語速度減慢，說話時舌抬高和交替運動能力差為主要表現(xiàn)，多伴有肢體運動共濟失調(diào)。根據(jù)病因及錯誤語言特點將運動性構(gòu)音障礙分為6型：痙攣性構(gòu)音障礙、遲緩性構(gòu)音障礙、失調(diào)性構(gòu)音障礙、運動過多性構(gòu)音障礙、運動低下性構(gòu)音障礙、混合性構(gòu)音障礙。中國康復研究中心構(gòu)音障礙評定方法分為2個部分：構(gòu)音器官檢查和構(gòu)音檢查。構(gòu)音器官檢查包括肺(呼吸情況)、喉、面部和口部肌肉、硬腭、腭咽、下頜反射；構(gòu)音檢查是以普通話語言為標準音結(jié)合構(gòu)音類似運動時患者的各個言語水平及其異常的運動障礙進行系統(tǒng)評定，包括會話、單詞檢查、音節(jié)復述檢查、文章水平檢查、構(gòu)音類似運動檢查。

本例患者為腦干梗死引起的失調(diào)性運動性構(gòu)音障礙，治療后語言清晰度明顯改善。對于腦卒中導致構(gòu)音障礙的患者進行語言訓練之前，先要進行相關的評價，了解構(gòu)音器官的運動能力，構(gòu)音的情況和錯誤發(fā)音的情況，訓練時要由易到難，有針對性的訓練。在訓練過程中要采用觸覺、聽覺、視覺的聯(lián)合刺激，才能使構(gòu)音障礙的程度得到改善。

思考題

1.下列屬于運動性構(gòu)音障礙的類型是( )

A 痙攣性構(gòu)音障礙

B 運動失調(diào)性構(gòu)音障礙

C 弛緩性構(gòu)音障礙

D 運動過弱性構(gòu)音障礙

E 混合性構(gòu)音障礙