高佩滿

(遼寧省鞍山市岫巖縣中醫(yī)院 ， 遼寧 岫巖 114300 )

跟骨骨折是脛骨最常見的骨折，發(fā)生率高，切開復(fù)位和內(nèi)固定是治療Sanders III和IV跟骨骨折的首選方法。 大多數(shù)跟骨骨折常伴有一定程度的骨缺損，患者需要通過骨移植手術(shù)進行修復(fù)。跟骨具有相對復(fù)雜的幾何形狀和內(nèi)部結(jié)構(gòu)。跟骨骨折是一種常見的臨床和常見疾病，主要是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此治療的選擇至關(guān)重要。大多數(shù)骨科外科醫(yī)生認為，Sanders分類對跟骨骨折的治療和預(yù)后選擇具有很高的臨床價值。對于Sanders II型跟骨骨折，最合適的治療方法尚不確定[1]。 Sanders II型跟骨骨折的手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療。鎖定板和解剖板通常用于手術(shù)的內(nèi)部固定，但兩者的治療效果是有爭議的。本研究分析了解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療Sanders分型Ⅱ-Ⅳ型跟骨骨折臨床效果，總結(jié)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年2月-2017年6月我院收治的Sanders分型Ⅱ-Ⅳ型跟骨骨折患者100例，實施解剖鋼板內(nèi)固定的50例患者為解剖鋼板內(nèi)固定組，行鎖定鋼板內(nèi)固定治療的50例患者為鎖定鋼板內(nèi)固定組。解剖鋼板內(nèi)固定組男女患者比例為28/22；年齡最小19歲，最大61歲，平均年齡(41.21±5.21)歲；Sanders分型Ⅱ型跟骨骨折有28例，Sanders分型III型跟骨骨折有12例，Sanders分型Ⅳ型跟骨骨折有10例。受傷至手術(shù)時間最短4小時，最長14天，平均(8.76±1.56)天；跟骨骨折原因：車禍引起跟骨骨折14例、高處墜落傷引起跟骨骨折22例、摔倒引起跟骨骨折6例、其他3例。鎖定鋼板內(nèi)固定組男女患者比例為30/20；年齡最小18歲，最大67歲，平均年齡(41.17±5.22)歲；Sanders分型Ⅱ型跟骨骨折有29例，Sanders分型III型跟骨骨折有11例，Sanders分型Ⅳ型跟骨骨折有10例。受傷至手術(shù)時間最短4小時，最長14天，平均(8.72±1.65)天；跟骨骨折原因：車禍引起跟骨骨折14例、高處墜落傷引起跟骨骨折21例、摔倒引起跟骨骨折6例、其他2例。2組患者一般資料差異不顯著(P>0.05)。

2 手術(shù)方法：行鎖定鋼板內(nèi)固定治療的50例患者為鎖定鋼板內(nèi)固定組。術(shù)前常規(guī)抬高患肢，冷敷，給予消腫藥物，消腫后進行手術(shù)。腰麻或者硬膜外麻醉，側(cè)臥位，擴大跟骨外側(cè)L切口，外踝上2cm向下直至足外側(cè)底部赤白線向前平行，將皮膚和皮下組織、骨膜切開，避免腓腸神經(jīng)損傷，剝離腓骨長短肌腱，用3枚克氏針分別進入骰骨、距骨和外踝，將軟組織牽開，促使跟骨外側(cè)、跟距和骰關(guān)節(jié)顯露，將跟骨外側(cè)壁骨塊撬起，后用骨膜剝離子將塌陷關(guān)節(jié)面撐起，將內(nèi)翻畸形矯正，促使跟骨高度和寬度恢復(fù)，用4枚克氏針臨時固定。C型臂觀察復(fù)位滿意情況，用合適鎖定鋼板固定。閉合切口。實施解剖鋼板內(nèi)固定的50例患者為解剖鋼板內(nèi)固定組，將鎖定鋼板換為解剖鋼板。

3 觀察指標：觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況、手術(shù)前后的生活質(zhì)量中社會功能、軀體功能狀態(tài)以及心理健康水平及日常生活活動能力。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥對比：解剖鋼板內(nèi)固定組患者術(shù)后并發(fā)切口感染7例，皮緣壞死有4例，術(shù)后關(guān)節(jié)面再塌陷繼發(fā)距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有7例。鎖定鋼板內(nèi)固定組患者切口感染1例，皮緣壞死有1例，術(shù)后關(guān)節(jié)面再塌陷繼發(fā)距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有1例。統(tǒng)計學(xué)分析后，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異顯著(P<0.05)。

5.2 2組患者的手術(shù)指標對比：解剖鋼板內(nèi)固定組患者的術(shù)中出血量為(105.42±14.12)ml、手術(shù)時間為(115.67±18.11)分鐘，鎖定鋼板內(nèi)固定組患者的術(shù)中出血量為(73.11±12.32)ml、手術(shù)時間為(90.55±12.21)分鐘。統(tǒng)計學(xué)分析后，鎖定鋼板內(nèi)固定組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間均少于解剖鋼板內(nèi)固定組(P<0.05)。

5.3 2組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量中社會功能、軀體功能狀態(tài)以及心理健康水平對比：解剖鋼板內(nèi)固定組患者手術(shù)前的生活質(zhì)量中社會功能、軀體功能狀態(tài)以及心理健康水平分別為(56.78±8.06)分、(56.35±6.93)分、(55.47±1.02)分，手術(shù)后的生活質(zhì)量中社會功能、軀體功能狀態(tài)以及心理健康水平分別為(85.82±3.95)分、(82.32±6.95)分、(84.53±1.48)分；鎖定鋼板內(nèi)固定組患者手術(shù)前的生活質(zhì)量中社會功能、軀體功能狀態(tài)以及心理健康水平分別為(56.75±7.98)分、(56.32±1.61)分、(55.45±1.04)分，手術(shù)后的生活質(zhì)量中社會功能、軀體功能狀態(tài)以及心理健康水平分別為(92.16±2.04)分、(93.36±2.42)分、(92.47±3.40)分。統(tǒng)計學(xué)分析后，2組患者手術(shù)后的生活質(zhì)量中社會功能、軀體功能狀態(tài)以及心理健康水平均高于手術(shù)前(P<0.05)，且鎖定鋼板內(nèi)固定組手術(shù)后的生活質(zhì)量中社會功能、軀體功能狀態(tài)以及心理健康水平高于解剖鋼板內(nèi)固定組手術(shù)后的水平(P<0.05)。

5.4 2組患者手術(shù)前后的日常生活活動能力對比：解剖鋼板內(nèi)固定組患者手術(shù)前日常生活活動能力為(70.02±5.71)分，手術(shù)后日常生活活動能力為(77.11±7.21)分；鎖定鋼板內(nèi)固定組患者手術(shù)前日常生活活動能力為(70.22±5.75)分，手術(shù)后日常生活活動能力為(88.42±7.58)分。統(tǒng)計學(xué)分析后，2組患者手術(shù)后的日常生活活動能力均高于手術(shù)前(P<0.05)，且鎖定鋼板內(nèi)固定組患者手術(shù)后的評分高于解剖鋼板內(nèi)固定組患者手術(shù)后的評分(P<0.05)。

討 論

跟骨骨折主要是由高能量損傷引起的。后關(guān)節(jié)面冠狀位和軸位CT為4種類型的Sanders，其中II，III和IV型需要手術(shù)治療。對于Sanders III和IV患者，當跟骨骨折損傷涉及足跟關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷和骨缺損時，很容易引起并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響行走甚至跛行。非手術(shù)治療往往不能實現(xiàn)解剖復(fù)位。因此，它們適用于小排量的跟骨骨折[2]。目前，手術(shù)治療常用于II，III和IV型骨折。在直視下調(diào)整跟骨關(guān)節(jié)面的平面度和高度，可見對于II，III和IV型的骨折，手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于保守治療。大多數(shù)Sander III和IV跟骨骨折在復(fù)位后有明顯的骨缺損。跟骨骨折的內(nèi)固定方法通常采用“三點固定原則”，主要采用螺釘對骨板和骨骼施加壓力進行固定。然而，對于Ⅲ型和IV型跟骨粉碎性骨折，骨骼很小缺陷和骨壓縮會導(dǎo)致固定不良，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面變窄，無法保持跟骨的形狀。由于解剖鎖定板和跟骨的形狀非常相似，但鎖定鋼板具有角度穩(wěn)定性，可以有效地固定在3個維度上，并具有內(nèi)支架功能，可以發(fā)揮有效支撐作用，特別是在骨質(zhì)疏松和骨缺損的情況下，骨折塊固定以防止分離，其支撐能力明顯優(yōu)于解剖鋼板[3-4]。鎖定接骨板的優(yōu)點在于可使用螺釘將骨折塊鎖定于接骨板增加復(fù)位固定的可靠性，功能恢復(fù)滿意度高。同時，內(nèi)部支架功能可以有效地支持跟骨減少的狀態(tài)，并且即使在手術(shù)期間不進行骨移植，也可以確保粉碎性骨折復(fù)位后的形狀保持。另外，跟骨鎖定板具有良好的可塑性。它可以根據(jù)跟骨的解剖學(xué)特征成形，然后附著在跟骨上，進一步加強粉碎性骨折后的跟骨形狀。手術(shù)后無需外固定石膏[5]。本研究50例鎖定鋼板內(nèi)固定組患者實施鎖定鋼板內(nèi)固定治療后，并發(fā)癥相對于解剖鋼板內(nèi)固定組明顯降低(P<0.05)，手術(shù)出血量和手術(shù)時間相對于解剖鋼板內(nèi)固定組顯著減少(P<0.05)，生活質(zhì)量中社會功能、軀體功能狀態(tài)以及心理健康水平相對于解剖鋼板內(nèi)固定組更好(P<0.05)，日常生活活動能力相對于解剖鋼板內(nèi)固定組改善更顯著(P<0.05)。

綜上所述，解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療Sanders分型Ⅱ-Ⅳ型跟骨骨折臨床效果比較，鎖定鋼板內(nèi)固定治療Sanders分型Ⅱ-Ⅳ型跟骨骨折臨床效果優(yōu)于解剖鋼板內(nèi)固定治療Sanders分型Ⅱ-Ⅳ型跟骨骨折臨床效果。