潘偉漢 張世權(quán)

滑膜肉瘤 ( synovial sarcoma，SS ) 是一種罕見但高度惡性的軟組織肉瘤，約占軟組織肉瘤的 10%[1]，SS 并非如其名一樣，其起源與滑膜組織無關(guān)，因此該名稱是一個歷史錯誤。SS 特定的起源細胞尚未被證實，但目前的研究認為它可能來源于成肌細胞、神經(jīng)或原始間充質(zhì)細胞[2-4]。現(xiàn)總結(jié)如下。

一、SS 概況

SS 可發(fā)生在任何年齡和任何部位，發(fā)病高峰為青壯年[5]，是兒童最常見的非橫紋肌源性軟組織腫瘤。大多數(shù)SS 發(fā)生在四肢，尤其是下肢，少數(shù)發(fā)生于頭頸部、軀干和骨盆[6-7]。臨床癥狀常因受累的部位不同而異。通常表現(xiàn)為緩慢生長，可伴有疼痛的腫塊，由于起病隱匿，診斷時間往往會延誤。發(fā)病部位不同，診斷時的腫瘤大小差異較大。初診時大多數(shù)直徑為 5 cm 或以上，但外周病灶通常較小，常導(dǎo)致診斷中與良性病變混淆[8]。

SS 具有獨特的病理和基因組特征，包括組織學(xué)雙相和單相亞型，以及 t ( X；18 ) ( p11.2；q11.2 ) 染色體易位，其中 SS18 ( 以前稱為 SYT ) 基因 ( 18q11 ) 與 SSX ( 包括 SSX1、SSX2、極少數(shù) SSX4，全部在 Xp11 ) 基因融合，導(dǎo)致 SS18-SSX 融合癌基因的產(chǎn)生[9]。SS18-SSX 可以在超過 95% 的 SS 中被檢測到，SS18-SSX1 陽性約占 2 / 3 的病例，SS18-SSX2 陽性約占 1 / 3 的病例[10]。用熒光原位雜交或 RT-PCR 等細胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)方法可檢測到SS18-SSX 融合基因及其表達產(chǎn)物，這是目前診斷 SS 的最重要標準。

SS 通常被認為是高級別的侵襲性肉瘤，通常認為年齡較小是一個有利的預(yù)后因素[5,11]，與老年患者相比，兒童的生存率更好，隨著年齡的增加，患者的基因不穩(wěn)定性增加。據(jù)估計 5 年和 10 年生存率兒童 / 青少年 SS 患者的分別為 ( 83.0±3.1 ) % 和 ( 75.0±4.2 ) %，成人 SS 患者的估計分別為 ( 62.0±1.8 ) % 和 ( 52.0±2.1 ) % ( 成人與兒童 / 青少年的HR=2.52，95%CI=1.56～2.56，P＜0.001 )[12]。盡管多達 50% 的 SS 在 2 年內(nèi)局部復(fù)發(fā)，但由于SS 具有晚期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的趨勢，5～10 年的臨床隨訪是不充分的[13]，推薦長期隨訪超過 10 年[14]。文獻已經(jīng)研究過很多預(yù)后因素，包括患者年齡、腫瘤大小、使用放療和或化療、組織學(xué)亞型、手術(shù)切緣狀態(tài)等，但只有腫瘤大?。? cm 的始終與不良預(yù)后相關(guān)[6]，此外，腫瘤部位也可影響預(yù)后，起源于四肢以外解剖部位的 SS 的預(yù)后更差[15]。

二、SS 的治療進展

目前，SS 治療手段因腫瘤分期和預(yù)后因素而異，可采取包括手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療、細胞免疫治療在內(nèi)的個體化治療。局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移也應(yīng)積極治療[16]。

1. 手術(shù)治療：手術(shù)治療原則與其它軟組織肉瘤一般，手術(shù)切除 ( 獲得適宜的陰性切緣 ) 仍是 SS 患者標準的初始治療手段。對于無轉(zhuǎn)移、T1( ≤ 5 cm )、四肢或軀干淺表部位的 SS 患者可以行局部廣泛性切除或根治性切除，當手術(shù)切緣的最終病理結(jié)果為陽性時，應(yīng)積極考慮再次切除以實現(xiàn)陰性切緣[17-18]。當 SS 出現(xiàn)在位置更深，不利于達到真正意義上的廣泛性切除的部位如頭顱、脊柱、腹腔、盆腔等時，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，需要手術(shù)輔以放化療等綜合治療。切除范圍需結(jié)合 MRI 結(jié)果及術(shù)中情況，術(shù)中快速冰凍病理檢查可輔助判斷，但是對于伴有廣泛轉(zhuǎn)移的患者，不宜采取截肢術(shù)而影響患者有限生存時間內(nèi)的生活質(zhì)量[19]。大多數(shù)轉(zhuǎn)移性 SS 存在胸膜肺轉(zhuǎn)移，只有少數(shù)患者發(fā)生肺外轉(zhuǎn)移而沒有胸膜肺轉(zhuǎn)移[20]。Stanelle 等[21]對41 例伴肺轉(zhuǎn)移的 SS 進行研究，發(fā)現(xiàn)徹底切除肺轉(zhuǎn)移灶對SS 患者的生存率是有益的，盡管如此，有肺轉(zhuǎn)移的患者的預(yù)后仍較差，其生存率遠低于無肺轉(zhuǎn)移患者，且肺部轉(zhuǎn)移灶的個數(shù)與患者預(yù)后有密切關(guān)系。目前尚沒有可靠的方法來檢測術(shù)中殘留的微小肉瘤，一些研究人員正在研發(fā)不同的方法以助于術(shù)前計劃和術(shù)中邊緣評估，以及識別腫瘤床內(nèi)的殘留[22-23]，如果這些術(shù)中成像技術(shù)可以更好地識別局部復(fù)發(fā)風險高的患者，那么這可能會使更多的患者可單獨行手術(shù)治療或者從輔助放療中獲益。

2. 放射治療：放療為 SS 局部控制或預(yù)防復(fù)發(fā)的重要手段。一項單機構(gòu)回顧分析發(fā)現(xiàn)，通過手術(shù)結(jié)合放療治療大多數(shù) SS 患者，患者獲得良好的局部控制率 ( local control rates )，5 年和 10 年的局部控制率分別為 90% 和 88%[6]。術(shù)后放療推薦用于切緣陽性的患者[24]。Yaser 等[25]認為控制局部無復(fù)發(fā)生存的最重要因素是切緣陰性和術(shù)后放療，而獲得切緣陰性取決于手術(shù)技巧、部位、腫瘤的大小和深度。Naing 等[26]使用 SEER 數(shù)據(jù)庫對 1189 例 SS 患者情況進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，接受放療可顯著改善患者的5 年總生存率 ( overall survival，OS ) 和疾病特異性生存率( disease-specific survival，DSS )，并且在所有具有不良臨床或病理特征的亞組中始終觀察到這種關(guān)聯(lián)，5 年 OS 提高 ( 8.4±1.0 ) % (P=0.003 )，5 年 DSS 提高 ( 7.7±1.0 ) %(P=0.015 )。Koshy 等[27]回顧性研究 SEER 數(shù)據(jù)庫的6960 例四肢軟組織肉瘤 ( soft tissue sarcomas，STS ) 臨床資料，發(fā)現(xiàn)放療可以提高四肢高級別肉瘤患者的 3 年生存率 10%，接受放療和未接受放療的 3 年 OS 分別為 73%和 63% (P＜0.001 )。放療缺點是使傷口愈合并發(fā)癥發(fā)生風險增加[28]，有報道提示間隔 4～5 周為減少潛在傷口并發(fā)癥的最佳間隔，可減少放療急性損傷及手術(shù)并發(fā)癥的風險[29]。有報道提示對于＜10 cm 的肉瘤，可以安全地提供63 Gy 或更高劑量的放射劑量，當手術(shù)不可行或被患者拒絕時，最終的放射治療是一種有用的治療選擇[30]。可惜的是，目前并沒有大樣本、前瞻性的臨床研究放療能否可給SS 患者帶來生存獲益，因此臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生仍需在放療前權(quán)衡放療不良反應(yīng)和局部復(fù)發(fā)的風險。

3. 化療治療：目前還沒有針對 SS 組織學(xué)或基因組特征的全身性治療手段。與其它軟組織肉瘤相比，SS 被認為是一種相對化療敏感的腫瘤[31]，2016 年，Vlenterie等[32]對 15 項歐洲晚期 STS 一線治療的研究資料進行回顧分析，共 3330 例 STS 患者，包括 SS 患者 313 例。這15 項研究中有 9 項予蒽環(huán)類藥物單藥化療 (n=121 )，5 項研究為予阿霉素和異環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療 (n=112 )，3 項研究為予異環(huán)磷酰胺單藥化療 (n=42 )。結(jié)論是滑膜肉瘤患者對化療的反應(yīng)優(yōu)于其他 STS 患者，但沒有特異性優(yōu)越的治療方案。Spurrell 等[33]回顧性分析 104 例晚期 SS 的臨床資料、治療方法及生存情況，其中 92 例行化療治療，化療方案以多柔比星聯(lián)合異環(huán)磷酰胺為主，多柔比星聯(lián)合異環(huán)磷酰胺反應(yīng)率為 58.6%，優(yōu)于任一單獨給藥；診斷為晚期后的中位生存期為 22 個月。

然而，( 新 ) 輔助化療對 SS 患者的作用仍然存在爭議。在所有患有局部 SS 患者中，輔助化療并不是標準的治療措施。Chakiba 等[34]發(fā)現(xiàn)無論采用影像學(xué)還是組織學(xué)反應(yīng)評估，基因組復(fù)雜性和新輔助化療反應(yīng)相關(guān)性都不顯著，并認為 SS 的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)更多地受到腫瘤生物學(xué)的影響，而不是目前在圍手術(shù)期使用的藥物的反應(yīng)。Italiano等[35]于 2009 年使用法國肉瘤組數(shù)據(jù)庫對 237 例非小兒 SS患者進行回顧性分析，作者在調(diào)整顯著的預(yù)后因素后認為新輔助和輔助化療對 OS 均無顯著影響。2017 年，F(xiàn)errari等[36]發(fā)表的 1 項前瞻性臨床研究中，被評為低風險 ( 腫瘤完整切除且腫瘤大小 ≤ 5 cm、任何等級或惡性等級 2、任何大小 ) 的 60 例 SS 兒童和青少年患者僅接受手術(shù)治療，3 年 OS 和無事件生存率分別為 100% 和 90%，8 例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，均得到有效挽救，沒有患者在中位隨訪時間( 58 個月 ) 中發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，OS 達到 100%。作者認為在沒有危及其結(jié)果的情況下，充分切除腫瘤大小 ≤ 5 cm 的 SS患兒可以避免使用輔助化療和放療，而不會影響其結(jié)果。

輔助化療或新輔助化療可能在特定情況下得到考慮。Chen 等[37]對 76 例診斷為 IIB / III 期 SS 采取手術(shù)聯(lián)合輔助放療，伴或不伴輔助化療，其中 51 例 SS 患者接受輔助化療，結(jié)果顯示接受輔助化療患者的 5 年疾病特異性生存率明顯高于沒接受輔助化療者 ( 73%vs.31%，P=0.001 )。接受輔助化療患者的 5 年無轉(zhuǎn)移生存率明顯高于沒接受輔助化療患者 ( 62%vs.19%，P=0.001 )。輔助化療與延長轉(zhuǎn)移的時間相關(guān) (P=0.003 )。Vining 等[38]使用美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫對 544 例 SS 進行回顧性分析，單變量分析顯示輔助化療與整個隊列 OS 無關(guān)。在對腫瘤分期分階段后，單變量和多變量分析顯示輔助化療都與 III 期患者延長 OS 相關(guān)。在一項 II 期臨床試驗中，Tanaka 等[39]對 70 例 AJCC / UICC III 期，其中 20 例 SS 患者，術(shù)前、術(shù)后均予阿霉素和大劑量異環(huán)磷酰胺化療，總 5 年無進展生存率為 75.7%，5 年生存率為 82.6%，但化療毒性明顯，治療方案在 74% 的病例中完成。歐洲的一項針對兒童 SS 前瞻性非隨機研究中[10]，對 138 例年齡＜21 歲 SS患者根據(jù)危險分層進行綜合治療。根據(jù)美國橫紋肌肉瘤協(xié)作組 ( Intergroup rhabdomyosarcoma studies，IRS ) 分組系統(tǒng)分為 1 組即顯微鏡下達到完全切除，2 組即疑似顯微鏡下腫瘤殘留，3 組即顯微鏡下腫瘤殘留或僅活檢。低風險組( IRS 1 組、腫瘤大小 ≤ 5 cm ) 僅接受手術(shù)治療；中等風險組 ( IRS 1 組且腫瘤體積＞5 cm 或 IRS 2 組 ) 接受 3～6 個療程的化療±放療；高風險組 ( IRS 3 組或不可切除或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ) 接受 6 個療程的化療+手術(shù)+放療。化療包括最多 4 個療程的多柔比星聯(lián)合異環(huán)磷酰胺，接著 2 個療程的異環(huán)磷酰胺。中位隨訪時間為 52 個月，總的 3 年和 5 年無事件生存率分別為 81.9% 和 80.7%，3 年和 5 年OS 分別為 97.2% 和 90.7%。單變量分析顯示惟一顯著預(yù)后變量的是風險組類別：3 年無事件生存率分別為低風險組 91.7%，中等風險組為 91.2%，高風險組為 74.4%。

上述這些結(jié)果說明治療前須評估化療的益處以及對患者進行分層的重要性?；熢谔囟ㄇ闆r下可能需要進行，例如誘導(dǎo)治療以改善高風險 SS 的預(yù)后。

當 SS 出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移時，目前化療的效果還不盡如人意，需要更好的化療方法。曲貝替定( trabectedin ) 是一個有希望的藥物，并且在 1 例晚期 SS 中觀察到雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移病灶的部分消退[40]。日本的一項 II 期隨機對照研究中，總共有 73 例晚期易位相關(guān)肉瘤，其中有 18 例 SS，該研究為曲貝替定與最佳支持治療比較，顯示出更好的緩解率 ( 8%vs.0% )，更長的中位無進展生存時間 ( progression-free survival，PFS ) ( 5.6 個月vs.0.9個月，HR=0.07 ) 和中位 OS ( 尚未獲得比 8 個月，HR=0.42，中位隨訪時間 8.9 個月 )[41]。Sanfilippo 等[42]回顧性分析 61 例使用曲貝替定治療的轉(zhuǎn)移性 SS，其中有 9 例( 15% ) 出現(xiàn)部分緩解，19 例 ( 31% ) 出現(xiàn)疾病穩(wěn)定。所有患者總體中位 PFS 為 3 個月，6 個月中位無進展生存率為23%，緩解患者的 PFS 為 7 個月。

依伏磷酰胺 ( evofosfamide ) 是一種溴-異磷酰胺芥子氣缺氧激活的前藥，在一項 STS 隨機 III 期臨床試驗中，共有 640 例局部晚期、不可切除或轉(zhuǎn)移性 STS，隨機分配接受多柔比星治療或多柔比星聯(lián)合依伏磷酰胺治療，結(jié)論是多柔比星聯(lián)合依伏磷酰胺作為一線治療并未改善 OS，然而在 SS 亞組中，共有 33 例 SS，結(jié)果顯示接受依伏磷酰胺治療的 SS 患者的 OS 得到改善，聯(lián)合治療組和多柔比星單藥治療組中位 OS 分別為 22.1 個月與 9.4 個月[43]。

4. 分子靶向治療：在腫瘤領(lǐng)域，異常的信號通路和有潛力的治療靶點被不斷發(fā)現(xiàn)，分子靶向性藥物越來越多，并在晚期 SS 中顯示出良好的療效。

2014 年發(fā)表的一項 II 期臨床試驗中，10 例復(fù)發(fā)或難治性 SS 給予 IGF-1R 抗體西妥木單抗 ( cixutumumab ) 治療，發(fā)現(xiàn) 10 例復(fù)發(fā)或難治性 SS 均未見到客觀療效[44]。

帕唑帕尼 ( pazopanib ) 是一種多靶點酪氨酸激酶抑制劑，主要通過選擇性抑制血管內(nèi)皮生長因子-1 / -2 / -3、血小板衍生生長因子受體 α / β、Kit 等，從而加速細胞凋亡，抑制血管生成，抑制腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移[45]。Kasper等[46]對兩項歐洲癌癥治療研究組織臨床研究進行回顧性分析中發(fā)現(xiàn)帕唑帕尼在轉(zhuǎn)移性和難治性 SS 中具有活性。在一項多中心隨機雙盲 III 期臨床研究中[47]，369 例轉(zhuǎn)移性 STS 被隨機分為兩組，一組給予帕唑帕尼，一組給予安慰劑，其中共有 SS 44 例，研究結(jié)果顯示與安慰劑相比，帕唑帕尼可顯著改善 PFS ( 4.6 個月vs.1.6 個月，HR=0.31，P＜0.0001 )，但對 OS 無顯著改善 ( 12.5 個月vs.10.7 個月，HR=0.86，P=0.25 )。這表明帕唑帕尼作為轉(zhuǎn)移性 SS 二線治療藥物具有一定潛力。

瑞格非尼 ( regorafenib ) 是一種多激酶抑制劑，可抑制促進癌組織生長的多種酶。在法國和奧地利進行的一項隨機雙盲 II 期試驗中[48]，182 例晚期 STS 被隨機分為兩組，一組給予瑞格非尼，一組給予安慰劑，其中共有 27 例SS，接受瑞格非尼治療的患者中位 PFS 明顯長于安慰劑組( 5.6 個月vs.1.0 個月，HR=0.10，P＜0.0001 )。

鹽酸安羅替尼 ( anlotinib hydrochloride ) 是一種國內(nèi)自主研制的小分子的多靶點酪氨酸激酶抑制劑，治療靶點包括血管內(nèi)皮生長因子受體、血小板衍生生長因子受體和纖維生長因子受體[49]。2013 年 6 月，國內(nèi)開展了鹽酸安羅替尼治療晚期 STS 的 II 期單臂多中心臨床試驗，166 例轉(zhuǎn)移或局部無法切除的晚期 STS 根據(jù) 2∶1 的比率被隨機分為安慰劑組和安羅替尼治療組 ( 安羅替尼治療組接受安羅替尼12 mg / 天，連續(xù)口服 14 天，停藥 7 天，21 天為 1 周期 )，其中共有 47 例 SS，結(jié)果顯示，SS 組的 12 周疾病無進展率為 75%，中位 PFS 為 7.7 個月，中位 OS 為 12 個月，客觀緩解率 ( objective response rate，ORR ) 為 17%[50]。

阿帕替尼 ( apatinib ) 是一種抑制 VEGFR-2 的小分子酪氨酸激酶抑制劑，通過阻斷腫瘤血管生成，從而抑制腫瘤生長，一些小規(guī)模 (n＜35 )、前瞻性或回顧性研究表明，阿帕替尼對化療耐受的肉瘤是有效的[51]。胡美琴等[52]對 42 例晚期 STS，隨機分為阿帕替尼單藥組 ( 21 例 )和阿帕替尼聯(lián)合化療組 ( 21 例 )，結(jié)果顯示，阿帕替尼聯(lián)合化療組患者的疾病控制率高于阿帕替尼單藥組，疾病進展率低于阿帕替尼單藥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )。Li 等[53]給予化療失敗的 16 例晚期 STS 阿帕替尼500 mg / 天口服，28 天為 1 個周期，結(jié)果 2 例 SS 均為疾病穩(wěn)定。Xie 等[54]采用阿帕替尼治療晚期肉瘤 56 例，其中 6 例為 SS，4 個月和 6 個月的無進展生存陽性率分別為 46.3% 和 36.5%，中位 OS 為 9.9 個月 ( 95%CI：7.6～12.2 )。這些探索性的臨床研究展示了化療失敗的晚期肉瘤患者給予阿帕替尼治療效果較好，不良反應(yīng)可控。

5. 細胞免疫治療：SS 在免疫治療方面取得了一些進展。應(yīng)特別提及的是括腫瘤-睪丸抗原 ( cancer testis antigen 1B，NY-ESO-1 )，在一項包含 46 例單相型 SS和 4 例雙相型 SS 的研究中[55]，82% 的 SS 為 NY-ESO-1表達陽性，76% 的 SS 彌漫性高水平的 NY-ESO-1 表達( 2-3+，＞50% 的腫瘤細胞 )，但在其它間充質(zhì)病變中很少發(fā)生。因此用基因工程的淋巴細胞治療 NY-ESO-1 陽性的腫瘤患者很有前途。有學(xué)者設(shè)計了整合缺陷型慢病毒載體 LV305 治療 1 例多次肺部復(fù)發(fā)的 SS 的患者，在這例患者中，LV305 誘導(dǎo)了強大的 NY-ESO-1 特異性 CD4+和 CD8+T 細胞反應(yīng)，使用多種方法證實持續(xù)作用超過2 年，患者的癥狀明顯減輕，腫瘤明顯縮小，生活質(zhì)量明顯改善[56]。D’Angelo 等[57]證實了過繼性 T 細胞治療的安全性和可行性，其中自體 T 細胞經(jīng)過工程改造以表達NY-ESO-1c259，這是一種親和力增強的 T 細胞受體，識別 HLA-A2 限制性衍生肽 NY-ESO-1 / LAGE1a，并且在50% ( 6 / 12 ) 的治療患者中表現(xiàn)抗腫瘤反應(yīng)，所有患者在輸注后存在循環(huán) NY-ESO-1c259 T 細胞，并且在所有應(yīng)答者中持續(xù)存在至少 6 個月。另一種免疫治療方法為 SYTSSX 衍生多肽的疫苗接種，在一項研究中，共有 21 例晚期 SS 的患者給予疫苗注射接種，并給予干擾素-α 作為輔助劑，雖然 9 例顯示細胞毒性 T 細胞增加，但只有 1 例轉(zhuǎn)移病灶短暫縮小[58]。

三、總結(jié)

SS 是一種常見于青壯年四肢的惡性疾病，它有晚期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的傾向。目前綜合治療包括手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療、細胞免疫治療。SS 患者轉(zhuǎn)移后的預(yù)后仍然很差，因此，需要更多國際合作組織開展多中心、開放、隨機、對照臨床試驗，回顧性研究以及長期隨訪以不斷優(yōu)化化療方案。對于診斷困難、治療上有爭議的患者，應(yīng)定期組織具有專業(yè)診治經(jīng)驗的團隊進行合理的診斷，制訂并實施切實可行的綜合治療措施，否則容易出現(xiàn)STS 初治非計劃手術(shù)的情況[59]。盡管放療增加了局部損傷的可能性，但放療在患者綜合治療中仍發(fā)揮重要的輔助作用。自發(fā)現(xiàn)大多數(shù) SS 患者存在染色體易位 SS18-SSX 融合基因以來，針對 SS 發(fā)病的分子機制以及靶向藥物的研究取得了很大進展，盡管這些策略在改善 SS 預(yù)后的作用仍然有限，但是目前和未來的研究都非常有助于提高 SS 患者的生存率。