周立新

(新民市人民醫(yī)院骨科，遼寧 新民 110300)

脛骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)于交通事故、塌方以及意外墜落傷等，通常脛骨遠(yuǎn)端骨折是外界暴力因素下導(dǎo)致的高能量損傷，由于近些年交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)以及工業(yè)的越發(fā)發(fā)達(dá)，導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端骨折高能量損傷發(fā)生率顯著增高，其對患者的心理以及生理造成了嚴(yán)重負(fù)面影響，并且由于脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后因軟組織少導(dǎo)致感染發(fā)生率高，其治療方案得到了諸多骨科工作者的重點關(guān)注[1-3]。為此，本次研究針對2017年4月-2018年3月我方醫(yī)院收治的41例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者采取經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板置入內(nèi)固定治療，旨在為臨床選擇合適的治療手段提供依據(jù)。具體報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究選取2017年4月-2018年3月我方醫(yī)院收治的82例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，本研究獲得82例患者以及家屬同意，并得到倫理委員會批準(zhǔn)。82例患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床已經(jīng)CT以及X線等影像學(xué)檢查確診，顯示脛骨遠(yuǎn)端骨折等；(2)均為生活中意外事故導(dǎo)致的骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重創(chuàng)傷者。采取隨機(jī)數(shù)字表法均分為2組，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板置入內(nèi)固定的41例患者作為觀察組，41例患者中包括男22例，女性19例；患者年齡區(qū)間32.1-69.8歲，平均年齡(47.31±5.19)歲，交通意外事故傷26例，墜落傷11例，壓砸傷4例。采用傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)治療的41例患者作為對照組。41例患者中包括男23例，女性18例；患者年齡區(qū)間31.8-70.6歲，平均年齡(46.45±4.98)歲，交通意外事故傷25例，墜落傷12例，壓砸傷2例，其他傷2例。2組患者資料無差異(P>0.05)。

2 方法：對照組41例患者采取傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)，觀察組41例患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板置入內(nèi)固定，給予患者硬膜外局部麻醉并通過采用止血帶止血，通過患肢作切口置入鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療。

3 判斷標(biāo)準(zhǔn)：記錄觀察組與對照組82例患者術(shù)中出血量以及疼痛強(qiáng)度評分(Numerical rating scale；NRS)，NRS)共計10分，分?jǐn)?shù)為10分則代表劇烈疼痛，7-9分為重度疼痛。4-6分為中度疼痛感；0-3分為疼痛輕微。術(shù)后持續(xù)隨訪統(tǒng)計患者Baird踝關(guān)節(jié)評分、手術(shù)時間以及術(shù)中出血量等。

4 統(tǒng)計學(xué)方法：將82例患者所有臨床數(shù)據(jù)以及研究資料納入SPSS19.0統(tǒng)計軟件中進(jìn)行分析。2組獨立、正態(tài)、方差齊資料如Baird踝關(guān)節(jié)評分、手術(shù)時間以及術(shù)中出血量等指標(biāo)組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布采用非參數(shù)秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果：(1)治療后3天觀察組患者疼痛強(qiáng)度評分(5.44±12.38)分，對照組疼痛強(qiáng)度評分(6.32±9.23)分。觀察組疼痛強(qiáng)度評分情況明顯優(yōu)于對照組患者，對比差異顯著(t=7.438，P=0.000)。(2)持續(xù)隨訪1個月后觀察組患者Baird踝關(guān)節(jié)評分(94.45±6.28)分，對照組Baird踝關(guān)節(jié)評分(90.33±2.56)分。觀察組Baird踝關(guān)節(jié)評分明顯優(yōu)于對照組患者，對比差異顯著(t=8.742，P=0.000)。(3)治療后過程中觀察組患者手術(shù)時間(93.9±7.8)分鐘，對照組手術(shù)時間(81.3±9.2)。觀察組手術(shù)時間長于對照組患者，對比差異顯著(t=9.281，P=0.000)。(4)治療后過程中觀察組患者術(shù)中出血量(93.44±7.38)ml，對照組術(shù)中出血量(288.44±12.42)ml。觀察組術(shù)中出血量優(yōu)于對照組患者，對比差異顯著(t=7.438，P=0.000)。

討 論

脛骨遠(yuǎn)端骨折是一種可累及踝關(guān)節(jié)的臨床常見骨折類型。在針對脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床治療時，加壓鋼板置入內(nèi)固定的應(yīng)用可對骨折部位進(jìn)行完美的解剖復(fù)位，脛骨遠(yuǎn)端由于靠近踝關(guān)節(jié)導(dǎo)致其具有特殊的生理特點，并且髓腔內(nèi)滋養(yǎng)血管動脈會在骨折發(fā)生時被阻斷，導(dǎo)致其術(shù)后康復(fù)緩慢以及容易感染，而利用加壓鋼板置入內(nèi)固定微創(chuàng)的特點可對脛骨遠(yuǎn)端骨折患者具有顯著的治療效果[4-5]。

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板可恢復(fù)骨脛骨遠(yuǎn)端骨折處的力學(xué)平衡性、穩(wěn)定性以及解剖關(guān)系[6]。其主要通過對脛骨遠(yuǎn)端骨折的病理進(jìn)行改善，相較于傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)更明顯改善了應(yīng)力性改變，，并加之其具有對位移偏向性小、骨折端血運(yùn)影響較小的優(yōu)勢使得術(shù)中出血量低，并憑借更多的剛度更有利于脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療，對患者的恢復(fù)有良好作用，有研究表明，通過加壓鋼板置入內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折后盡快恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能有重要作用，有利于消除脛骨遠(yuǎn)端骨折累及踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生的臨床癥狀[7-9]。標(biāo)志為里程碑地位的加壓鎖定鋼板(Locking compression plate；LCP)于21世紀(jì)初被研發(fā)使用，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板可憑借鋼板與螺釘之間的鎖定機(jī)制增加關(guān)節(jié)水平、垂直方向的穩(wěn)定性，并且其對骨折處修復(fù)時可保留微動關(guān)節(jié)特征、確保骨活力以及保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定均有重要作用。在利用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板進(jìn)行固定之后，鋼板以及螺釘之間構(gòu)成整體有利于最大限度符和生物接骨術(shù)重要的基本原則，可減少應(yīng)力集中并且不干擾骨干及干骺端骨折碎塊。此外鎖定加壓鋼板不僅可當(dāng)作動力加壓鋼板使用，還具有內(nèi)支架使用的功能，并可向骨折區(qū)軸向加壓以及堅強(qiáng)內(nèi)固定，并且與關(guān)節(jié)的解剖特點較為吻合，可通過恢復(fù)骨折端力線、長度及去旋轉(zhuǎn)有效提高整體力學(xué)穩(wěn)定性。有研究表明，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板可通過雙皮質(zhì)螺釘固定產(chǎn)生把持力保留關(guān)節(jié)功能的微動特征，且可通過高壓應(yīng)力將鋼板固定于骨面、提供角穩(wěn)定性促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及產(chǎn)生穩(wěn)定骨-內(nèi)植物連接。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折處所花費(fèi)的手術(shù)時間多于傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)，但其總體出血量較低，理論上經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)其應(yīng)用了復(fù)合孔設(shè)計的鎖定鋼板，可實現(xiàn)5種鋼板功能，不與骨膜接觸有利于促進(jìn)無可見骨痂形成的1期骨愈合，并可減少骨膜的手術(shù)剝離降低出血量以及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，手術(shù)方法難度適中，通過謹(jǐn)慎操作使得骨折塊間加壓達(dá)到骨折端絕對穩(wěn)定，臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)周期短，不會因鋼板過厚導(dǎo)致塑形困難，并且鎖定鋼板是通過pc-fix和LISS系統(tǒng)獲得的實踐，其鎖定方式較多，但必須進(jìn)行骨折端加壓，術(shù)中可憑借單獨動力加壓以及單獨鎖定。此外經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板固定后具有提供相對穩(wěn)定和無張力恢復(fù)環(huán)境的優(yōu)勢。這主要是經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板固定通過將脫離原本位置的脛骨遠(yuǎn)端骨折端施加壓力將其下壓，并且復(fù)合孔的設(shè)計可使其根據(jù)骨折的位置而選擇內(nèi)固定或其他方式，促使骨折端回到正常位置。鎖定鋼板鋼板孔其復(fù)合孔進(jìn)行固定不僅可單獨動力加壓固定，同時也可單獨鎖定，有利于簡單的骨折處理以及復(fù)雜的骨折處理，通過骨折端加壓使鎖定鋼板與鎖骨表面骨質(zhì)緊密貼合，且其僅作為內(nèi)固定支架有相對穩(wěn)定固定的特點，為脛骨遠(yuǎn)端骨折患者早期進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉創(chuàng)造了有利條件。臨床實踐應(yīng)考慮骨折生物力學(xué)的需要，根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端骨折端具體情況可能降低鋼板載荷。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板置入內(nèi)固定有利于不暴露骨折區(qū)，在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折可有效避免格外骨折塊失活促，且手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)中出血量少，可避免軟組織活力的喪失、骨折延遲愈合等現(xiàn)象，有利于踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床廣泛應(yīng)用與推廣。