張 航，陳凱文，張洪濤

踝關(guān)節(jié)扭傷是發(fā)病率最高的運動損傷，絕大多數(shù)患者會出現(xiàn)外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷，部分伴有腓骨遠端撕脫骨折。此類骨折體積較小，不易復(fù)位，易被忽視而導(dǎo)致骨折不愈合。目前臨床上對腓骨遠端撕脫骨折的診斷及治療存在較多爭議，本文綜述近年來的臨床研究進展，對其診療現(xiàn)狀及爭議點進行總結(jié)。

1 解剖學(xué)特點

通常認為腓骨遠端撕脫骨折為外側(cè)韌帶復(fù)合體于腓骨遠端附著處骨質(zhì)撕脫而產(chǎn)生的損傷，盡管從脛腓前韌帶處撕脫的Wagstaffe 骨折也位于腓骨遠端，但不在我們的討論范疇內(nèi)。

外踝韌帶復(fù)合體由距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）、跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）和距腓后韌帶（posterior talofibular ligament，PTFL）組成，當(dāng)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷時，損傷的順序依次為ATFL、CFL、PTFL。ATFL最為薄弱，約85%的踝關(guān)節(jié)扭傷會損傷該韌帶，它從腓骨前下緣延伸至距骨頸部，與水平面的角度大約為25°。其解剖結(jié)構(gòu)常有變異，其中50%～59%呈分叉狀，上束為關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，下束為關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)[1]；單束韌帶不常見，占23%～38%；三叉狀最為少見，占12%～18%[2-4]。CFL從腓骨頂端延伸到跟骨外側(cè)結(jié)節(jié)，其走行通常與腓骨縱向軸線呈10°～45°，50%～75%的踝關(guān)節(jié)扭傷會出現(xiàn)CFL損傷[5]。PTFL從外踝后緣延伸至距骨外側(cè)結(jié)節(jié)處，只有約10%的踝部扭傷會損傷該韌帶[5]。

踝關(guān)節(jié)處于跖屈、內(nèi)旋位時最易發(fā)生外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷，同時由于內(nèi)踝韌帶相對于外側(cè)更短且堅韌，因此外側(cè)復(fù)合體損傷更為常見。當(dāng)發(fā)生腓骨遠端撕脫骨折時，由于ATFL 和CFL 的牽拉，撕脫骨塊游離于腓骨遠端，外踝復(fù)合體無法限制距骨在踝穴內(nèi)的前移或內(nèi)翻，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[6]；而長時間的韌帶牽拉會導(dǎo)致該撕脫骨塊不愈合，在Haraguchi等[7]的臨床報道中，44例伴有踝關(guān)節(jié)外側(cè)撕脫骨折的患者經(jīng)保守治療后僅65%獲得骨折愈合。

2 流行病學(xué)特征

遠端腓骨的撕脫骨折常伴有嚴重踝關(guān)節(jié)扭傷，1964 年Brostroem[8]首先報道在一些嚴重踝關(guān)節(jié)扭傷患者X 線片上發(fā)現(xiàn)外踝處有一高亮骨片影，這種影像學(xué)特征被認為是ATFL位于腓骨止點處的撕脫骨片；同時他對105例急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者進行手術(shù)，其中90 例伴有ATFL 新鮮斷裂，7 例存在腓骨遠端撕脫骨折，其中3例在X線上無法觀察到撕脫骨塊。隨后該學(xué)者運用關(guān)節(jié)造影技術(shù)評估205 例ATFL 損傷患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)28 例發(fā)生ATFL撕脫骨折[9]。

雖然早期報道遠端腓骨撕脫骨折發(fā)生率較低[8-9]，但近年來由于診斷技術(shù)的快速發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率并不低，占急性踝部扭傷的5%～25%[7,10-11]。伴隨著診療技術(shù)理念的不斷進步，該疾患逐漸引起創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。

Noyes 和Grood[12]通過尸體標(biāo)本研究，發(fā)現(xiàn)韌帶損傷模式與年齡及應(yīng)變速率相關(guān)，低速損傷易導(dǎo)致撕脫骨折，高速損傷易引發(fā)韌帶斷裂，這與臨床上撕脫骨折常出現(xiàn)在應(yīng)變速率低且年齡較大患者的現(xiàn)象是吻合的；Brostr?m[9]的研究也發(fā)現(xiàn)，相較于韌帶損傷，發(fā)生撕脫骨折的患者年齡更大。一項對40例急性扭傷兒童的臨床研究顯示，17例出現(xiàn)ATFL 撕脫骨折[13]；在另一個以143例扭傷兒童為研究對象的臨床報道中，89例伴有撕脫骨折[10]。Haraguchi 等[7]使用一種新的X 線投照方式評估169例踝關(guān)節(jié)扭傷患者，發(fā)現(xiàn)其中44例（26%）合并ATFL 撕脫骨折，而兒童出現(xiàn)該類損傷的比率為76%（16/21），40 歲以上患者的比率為70%（19/27），因此認為該類型撕脫骨折易發(fā)生于兒童及40歲以上的中老年患者。

3 臨床診斷

腓骨遠端撕脫骨折的誤診率和漏診率較高，如未得到及時診治，則撕脫骨塊的愈合效果不理想。未愈合的撕脫骨塊通常不會引起明顯癥狀，但也有少部分患者癥狀明顯，尤其是對運動功能要求較高的患者，常有反復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷、外踝腫脹及自覺踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀。體格檢查時患者足底內(nèi)翻應(yīng)力試驗常為陽性，外踝前方壓痛明顯，如果撕脫骨塊較大，可在外踝處觸及該骨塊。而對于病程較長的患者，可能會出現(xiàn)前抽屜試驗陽性，提示慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[11,14]。

3.1 診斷方法

3.1.1 X 線X 線是診斷撕脫骨折最簡單便捷的方式，但由于投射角度及外踝韌帶解剖位置的關(guān)系，撕脫骨片常與外踝投影重疊，尤其是骨骺未閉的兒童，X線無法對撕脫骨塊產(chǎn)生清晰顯影。常規(guī)的外側(cè)位及踝穴位X線診斷敏感度為40%～60%[15]。Haraguchi等[16]通過對截肢存留的下肢進行影像學(xué)評估，發(fā)現(xiàn)ATFL位及CFL位X線對評估腓骨遠端撕脫骨折最為有利，于是將此方法成功應(yīng)用于臨床診斷。ATFL位為足部內(nèi)側(cè)抬高15°并跖屈45°，投照面垂直從外踝穿過；CFL 位為足部內(nèi)旋45°，診斷敏感度可達95%[7,15]；而應(yīng)力位片是在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或前抽屜試驗時進行透視，可輔助判斷撕脫骨塊的移位程度并評估踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

3.1.2 CT 雖然X線投照方式的改進使得撕脫骨折的診斷更簡便，但CT 仍是診斷撕脫骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，對于骨塊大小及位置的評估以及手術(shù)方案的制定具有重要意義。Griffith等[17]對膝關(guān)節(jié)交叉韌帶撕脫骨折進行影像學(xué)評估，發(fā)現(xiàn)CT相較于X線能提供更多的骨塊相關(guān)信息。但對于合并外側(cè)副韌帶損傷的腓骨遠端撕脫骨折，CT僅僅能提示骨性損傷。

3.1.3 MRI 對于部分兒童患者，由于撕脫骨塊為軟骨，X線無法顯影，故需進一步的影像學(xué)檢查[18]。MRI 可用于檢查踝關(guān)節(jié)扭傷患者的軟組織損傷，也可顯示移位軟骨塊，對兒童撕脫骨折的確診相當(dāng)重要。

陳舊性腓骨遠端撕脫骨折易出現(xiàn)在嚴重扭傷的兒童患者中，通常在骨片骨化增大或出現(xiàn)遷延不愈癥狀時才被發(fā)現(xiàn)[19]。此類損傷往往因持續(xù)疼痛及踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)就診，易與正常解剖變異——腓下骨相混淆，仔細詢問扭傷史并查體，結(jié)合MRI 可以幫助鑒別診斷。與此同時，MRI 對于韌帶、骨骺等隱匿性損傷的診斷也有較高靈敏度[20]。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 Salter-HarrisⅠ型骨折Lohman 等[20]以MRI作為金標(biāo)準(zhǔn)評估兒童急性踝關(guān)節(jié)骨骺損傷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)X線表現(xiàn)為Salter-Harris Ⅰ型骨折時，MRI通常只提示有外側(cè)韌帶損傷，而小的薄皮質(zhì)撕脫骨塊易被誤診為韌帶損傷。反之，由于兒童骨骺比韌帶更為脆弱，而Salter-Harris Ⅰ型骨折是兒童最常見的踝關(guān)節(jié)骨折，故部分X 線表現(xiàn)為陰性的扭傷也易被診斷為此型骨折。因此外踝撕脫骨折需與Salter-Harris Ⅰ型骨折鑒別，完善CT 和MRI檢查，同時與健側(cè)影像學(xué)表現(xiàn)對比，CT 片可顯示小的撕脫骨塊，MRI 檢查則提示傷側(cè)骺板較健側(cè)增寬、局部水腫。

3.2.2 腓下骨 腓下骨是相對少見的踝關(guān)節(jié)周圍副骨，文獻報道其發(fā)生率約為1%[21]。腓下骨與腓骨遠端撕脫骨折的X 線表現(xiàn)都是腓骨下小骨塊，但部分學(xué)者認為腓下骨是次級骨化中心（外踝的次級骨化中心約在7 歲出現(xiàn)，15～17 歲與主骨融合），其與主骨未能融合，是正常解剖結(jié)構(gòu)的變異。Launay等[22]研究腓下骨的起源，發(fā)現(xiàn)116例踝關(guān)節(jié)扭傷患者中有7例存在腓骨遠端小骨塊，MRI檢查提示此類患者外側(cè)韌帶損傷更嚴重，且ATFL的纖維并未直接附著于該小骨塊上，因此證實其為腓下骨，踝關(guān)節(jié)扭傷時易傷及該區(qū)域。

腓骨遠端撕脫骨塊X 線表現(xiàn)為邊緣銳利，MRI示ATFL及周圍水腫；腓下骨X線表現(xiàn)為邊緣圓潤光滑，MRI 檢查無明顯損傷跡象。但腓下骨的存在易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷出現(xiàn)持續(xù)癥狀，需引起重視并及時治療。進行鑒別診斷時需要完善相關(guān)檢查，MRI 在診斷韌帶軟組織損傷中更有優(yōu)勢，但對于撕脫骨塊，三維CT 掃描診斷敏感度更高，還可輔助判斷骨塊的移位程度[7,23]。

3.2.3 其他Wagstaffe骨折為下脛腓前韌帶附著于腓骨前方撕脫產(chǎn)生的骨折，因撕脫骨塊位置相似而易與腓骨遠端撕脫骨折相混淆。Wagstaff骨折的撕脫骨塊可能會在下脛腓聯(lián)合前方或卡壓于下脛腓內(nèi)，壓痛點位于下脛腓處，而腓骨遠端撕脫骨折則位于外踝前下方，仔細分辨影像學(xué)特征并結(jié)合體檢結(jié)果即可確診。

由于癥狀體征相似，腓骨遠端撕脫骨折還常被誤認為單純踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷，雖然同屬于踝部外側(cè)復(fù)合體，但治療方式各不相同[24-25]，鑒別診斷極其重要。因有撕脫骨塊，上述投照角度X線及CT可提示骨塊大小和位置，而MRI對單純的韌帶損傷敏感度較高。

4 治療方法

如何治療有癥狀的腓骨遠端撕脫骨折，現(xiàn)階段爭議不斷，在明確診斷的基礎(chǔ)上采取恰當(dāng)有效的治療方法，對提高腓骨遠端撕脫骨折患者的手術(shù)成功率及生活質(zhì)量具有重要意義。

4.1 急性腓骨遠端撕脫骨折的治療

大部分學(xué)者認為急性腓骨遠端撕脫骨折患者需要手術(shù)治療，特別是兒童患者[25-26]。Hiraoka[25]對比切開復(fù)位和采用石膏固定6周的治療效果，發(fā)現(xiàn)保守治療更易導(dǎo)致撕脫骨塊的不愈合。

Kwak等[27]的研究結(jié)果顯示，急性撕脫骨折患兒保守治療的愈合率雖然只有30%（6/17），但傷后3個月隨訪時并未發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Haraguchi等[7]采用負重石膏固定3～4 周，骨愈合率為65%（24/37），故作者認為手術(shù)治療并無必要；亦有學(xué)者對此類急性損傷推薦保守治療，同時認為，如果出現(xiàn)持續(xù)癥狀，宜切除撕脫骨塊并行Brostr?m 修補手術(shù)[28]。總之，對于急性損傷患者，準(zhǔn)確診斷及穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)是最重要的，而手術(shù)治療對活動量大且骨骼未發(fā)育完全的兒童患者可能是更好的選擇。

4.2 癥狀性腓骨遠端撕脫骨折的治療

對于有持續(xù)癥狀的腓骨遠端撕脫骨折，手術(shù)治療是必須的。大部分學(xué)者認為，當(dāng)患者有持續(xù)癥狀、影像學(xué)可見腓骨下小骨塊時，需切除并行韌帶修補[29-31]。Vahvanen 等[13]對17 例腓骨遠端撕脫骨折患者行手術(shù)治療，切除小骨塊或?qū)⒐菈K復(fù)位固定至腓骨遠端并修補韌帶止點，術(shù)后2～3 年隨訪發(fā)現(xiàn)4例患者X線片可見未融合骨塊，但無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀?？梢娛中g(shù)干預(yù)對緩解癥狀及預(yù)防踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)展起到重要作用。

亦有研究認為，踝關(guān)節(jié)疼痛是由于撕脫骨塊反復(fù)刺激周圍軟組織，進而引起滑膜炎和肥厚性軟組織撞擊所致，因此建議在關(guān)節(jié)鏡輔助下切除撕脫骨塊[21]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，對于不需要破壞韌帶完整結(jié)構(gòu)、直接切除骨塊而不修補韌帶的病例可采用鏡下手術(shù)，療效滿意；關(guān)節(jié)鏡下亦可對踝關(guān)節(jié)內(nèi)病變進行探查以輔助診斷，同時還可治療距骨骨軟骨損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)病變[32]。如需行韌帶修補術(shù)，則需采取開放術(shù)式。

對于撕脫骨塊較大、自體成骨能力尚佳的患者，可將撕脫骨塊重新復(fù)位固定于腓骨遠端；而骨塊較小、成骨能力欠佳的患者則需行撕脫骨塊切除術(shù)[6,31,33-34]。Monden 等[33]對小的撕脫骨塊（前后徑＜5 mm）采用關(guān)節(jié)鏡下切除術(shù)，而對于骨塊較大或骨骺完全閉合之前的患者，行開放手術(shù)復(fù)位固定骨塊并修補外側(cè)韌帶，療效良好；Diallo等[6]運用關(guān)節(jié)鏡探查踝關(guān)節(jié)，同時行開放手術(shù)將撕脫骨塊（前后徑為4～9 mm，上下徑為4～7 mm）固定在腓骨上，術(shù)后2 年隨訪時10 例患者均取得滿意效果；Han 等[35]在踝關(guān)節(jié)鏡下切除撕脫骨塊，其中11例骨塊＜5 mm，2例骨塊＞10 mm，11例介于兩者之間，療效良好。

5 小結(jié)和展望

近年來隨著足踝外科診療理念的發(fā)展，腓骨遠端撕脫骨折受到更為廣泛的關(guān)注。為了避免進展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，急性撕脫骨折的及時確診非常重要，ATFL 位和CFL 位X 線及三維CT 可以有效確診，MRI 對軟組織與骨骺等隱匿性損傷的診斷敏感度較高。急性損傷可予保守治療固定踝關(guān)節(jié)；對于有持續(xù)癥狀的患者，切除小骨塊或復(fù)位固定大骨塊并行韌帶修補是主流方式。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)日趨普遍，骨科數(shù)字化技術(shù)的進步將使手術(shù)治療向著更微創(chuàng)、更精準(zhǔn)的方向發(fā)展[36]；未來仍需更多大樣本、高質(zhì)量的臨床研究，為該運動損傷診療規(guī)范的建立提供證據(jù)。