馮杰莉，李昭屏，張喆，李丹，劉麗娜

作者單位：100191 北京市，北京大學(xué)第三醫(yī)院 心內(nèi)科 血管醫(yī)學(xué)研究所 衛(wèi)生部心血管分子生物學(xué)與調(diào)節(jié)肽重點實驗室 分子心血管學(xué)教育部重點實驗室 心血管受體研究北京市重點實驗室（馮杰莉、李昭屏、李丹、劉麗娜），心外科（張喆）

冠狀動脈（冠脈）旁路移植術(shù)（CABG）是有效治療冠心病的方法。左乳內(nèi)動脈（LIMA）用作冠脈左前降支（LAD）的動脈橋，具有高通暢率。因冠脈造影的有創(chuàng)性和對比劑對腎臟的損害，CABG后僅有少數(shù)患者能接受冠脈造影復(fù)查。因此尋求一種可靠的、無創(chuàng)的方法來判斷橋血管狹窄程度和功能，具有重要臨床價值。冠脈血流儲備（CFR）既可以間接評價冠脈狹窄程度，又可以判斷冠脈微循環(huán)的功能。有學(xué)者采用經(jīng)胸超聲心動圖評價CABG后橋血管的通暢性[1]，但其測定橋血管CFR，間接判斷橋血管狹窄程度和功能及其與運動平板試驗（TET）關(guān)系的研究尚缺乏。本研究探討CABG后患者LIMA橋血管CFR異常與TET陽性間 的關(guān)系。

1 資料與方法

研究對象：納入2014-10至2015-12在我院CABG后且行經(jīng)胸超聲動圖測定LAD橋血管CFR和TET檢查的患者73例，患者均以LIMA為LAD血管橋。排除前壁心肌梗死、嚴(yán)重心臟瓣膜病、心肌肥厚、嚴(yán)重肝腎功能不全患者。收集患者CABG后與運動相關(guān)胸痛癥狀及臨床用藥資料。最終選取完成CFR和TET兩項檢查的56例（76.7%）患者作為研究對象，其中男性49例（87.5%），平均年齡（62± 10）歲，CABG后4 ～48個月（中位數(shù)為14個月）；合并高血壓36例（64.3%），糖尿病18例（32.1%）。CFR 均值為 2.66 ± 0.82，12例（21.4 %）CFR ≤ 2。15例（26.8 %）TET陽性。

經(jīng)胸超聲心動圖CFR檢查及分組：檢查采用美國GE公司vividE9型超聲診斷儀。患者取左側(cè)臥位，冠脈模式下，在胸骨旁長軸切面上，探頭向患者左下方即心尖方向滑動，并使探頭由斜向旋轉(zhuǎn)為接近縱向，待右心室結(jié)構(gòu)正好消失，應(yīng)用二維彩色血流顯像模式，此時室間隔前方呈長或短的線段樣彩色血流，為沿前室間溝下行的LAD的中遠(yuǎn)段。在該切面，部分患者可顯示橋血管與自體LAD吻合的特征性倒“Y”字形冠脈血流顯像圖（圖1）。將取樣容積置于橋血管正向血流位置，取樣線盡可能平行于血流方向，采用脈沖多普勒方式獲得血流頻譜并存儲。靜脈泵入三磷酸腺苷 2 min，140 μg/（min·kg）。CFR=用藥后舒張期橋血管血流速度/用藥前舒張期橋血管血流速度（圖2）。56例患者根據(jù)CFR進(jìn)行分組，即CFR≤ 2組（n=12）和CFR＞2組（n=44）。

圖1 經(jīng)胸超聲心動圖顯示，左乳內(nèi)動脈、自體左前降支遠(yuǎn)端和自體前降支近端血流組成“Y”形

圖2 采用脈沖多普勒方式獲得血流頻譜

TET檢測：陽性結(jié)果判定[2]：（1）運動中或運動后出現(xiàn)典型心絞痛；（2） 運動中或運動后心電圖以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型壓低或下斜型壓低≥0.1 mV，或在原有ST段下降的基礎(chǔ)上再下降0.1 mV，且持續(xù)時間≥2 min。陰性結(jié)果判定：為運動已達(dá)目標(biāo)心率，心電圖無ST段下降或ST段下降較運動前＜1mm。

統(tǒng)計學(xué)分析：用SPSS 22統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗進(jìn)行均數(shù)間的比較; 計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，采用χ2檢驗，多因素分析連續(xù)變量采用多元線性回歸分析，二分變量采用二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的臨床資料比較（表1）：兩組患者的年齡、性別、CABG術(shù)后時間、橋血管數(shù)量＜ 3支以及合并高血壓、糖尿病的患者比例、血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平均無統(tǒng)計學(xué)差異（P均 ＞ 0.05）。CFR ≤ 2組勞力性胸痛發(fā)生率明顯高于CFR＞2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（50.0% vs 13.6%，P＜0.01）。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例（%）]

兩組患者經(jīng)胸超聲動圖CFR檢查和TET的結(jié)果比較（表2）：CFR≤ 2組給予三磷酸腺苷前LIMA橋血管舒張期血流速度高于CFR＞ 2組，CFR ≤ 2組患者TET陽性率高于CFR＞2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜ 0.05）。

表2 兩組患者CFR檢查和TET結(jié)果的比較（±s）

表2 兩組患者CFR檢查和TET結(jié)果的比較（±s）

注：CFR：冠狀動脈血流儲備；TET：運動平板試驗；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LIMA Vd：左乳內(nèi)動脈舒張期血流速度

LVEF (%) 67±8 66±10 0.810 TET陽性率[例 (%)] 6 (50.0) 9 (20.5) 0.040

TET與超聲心動圖CFR檢測結(jié)果的χ2檢驗結(jié)果（表3）：以TET作為評價心肌缺血的客觀標(biāo)準(zhǔn)，將TET結(jié)果與超聲心動圖CFR結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗，結(jié)果顯示，TET陽性組CFR≤ 2發(fā)生率高于TET陰性組（40.0 % vs 14.6%，P=0.040）。

表3 TET與超聲心動圖CFR檢測結(jié)果的χ2檢驗[例（%）]

TET影響因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果（表4）：將TET設(shè)為因變量，年齡、給藥前血壓、糖尿病、血清LDL-C濃度、橋血管支數(shù)、橋血管CFR設(shè)為自變量，采用二元Logistic回歸分析TET的獨立影響因素。結(jié)果顯示僅橋血管CFR≤ 2是TET陽性的影響因素（P=0.044）。

表4 TET影響因素的二元Logistic回歸分析（n=56）

3 討論

CABG是治療冠心病的有效方法。與靜脈橋相比，動脈橋用作冠脈LAD的橋血管，具有更高的通暢率[3]。CABG術(shù)后數(shù)年內(nèi)，僅5%～20%的LIMA橋血管發(fā)生狹窄或閉塞[4]。CABG后部分患者出現(xiàn)胸痛癥狀，原因包括傷口痛、組織攣縮[5]以及冠脈狹窄等。冠脈計算機斷層攝影術(shù)（CT）和冠脈造影是明確冠脈是否狹窄的有效方法[6]，CABG后因胸痛復(fù)查冠脈造影的患者，LIMA通暢率（狹窄＜75%）63.5%[7]。由于冠脈造影的有創(chuàng)性和冠脈CT對比劑對腎臟的損害，CABG后僅少數(shù)患者能接受冠脈造影和冠脈CT檢查。TET是評價冠脈是否狹窄的間接檢查方法，無創(chuàng)傷且價格低，研究顯示TET診斷冠心病的敏感度89%，特異度62%[8]。TET陽性且運動中心絞痛發(fā)作的患者，不良心臟事件發(fā)生率明顯增高[9]，但CABG患者多高齡，下肢運動受限，限制了TET的臨床應(yīng)用。本研究76.7%的患者完成TET檢查。

經(jīng)胸超聲心動圖也可以觀察CABG后LIMA橋血管血流。當(dāng)LAD未完全閉塞時，LIMA、自體前降支遠(yuǎn)端和自體前降支近端血流組成“Y”字形[1]。早期研究根據(jù)橋血管的收縮期與舒張期頻譜的變化評價吻合口是否存在狹窄，舒張期血流速度（DPV）/收縮期血流速度（SPV）＜ 0.6提示存在嚴(yán)重狹窄[10]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)乳內(nèi)動脈橋收縮期血流速度/舒張期血流速＞1時，除吻合口狹窄外，還可有另外兩種異常，即“細(xì)繩征”（競爭血流）和自體LAD遠(yuǎn)端狹窄[11]。因此單純觀察LIMA血管橋血流頻譜判斷LIMA狹窄情況缺乏準(zhǔn)確性。

經(jīng)胸超聲心動圖測定CFR已經(jīng)成為間接判斷冠脈狹窄的成熟檢查手段。CFR ≤ 2提示可能存在嚴(yán)重冠脈狹窄[12]。有學(xué)者建議，對于可疑冠心病，冠脈造影僅用于CFR明顯減低的患者[13]。但經(jīng)胸超聲心動圖測定CABG后LIMA血管橋CFR以判斷LIMA及LAD遠(yuǎn)端狹窄，心肌缺血的研究尚少。本研究采用經(jīng)胸超聲心動圖測定CABG后LIMA血管橋的CFR，與TET結(jié)果對照，CFR≤ 2組TET陽性率明顯高于CFR＞2組。以TET作為評價心肌缺血的客觀標(biāo)準(zhǔn)，將TET結(jié)果與CFR結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05，橋血管CFR≤ 2評價心肌缺血與TET結(jié)果高度一致，提示橋血管CFR也可作為CABG后評價心肌缺血的方法，二元Logistic回歸分析顯示僅橋血管CFR是TET的影響因素。此外，CFR對冠心病患者具有臨床預(yù)測價值，CFR ≤ 2的患者4年死亡率明顯高于CFR＞2的患者（39% vs 7%），CFR ＞ 2的患者的年死亡率只有0.8%[13]。本研究顯示CFR≤ 2組勞力性胸痛發(fā)生率及TET陽性率明顯高于CFR＞2組。提示患者勞力性胸痛癥狀與橋血管CFR相關(guān)。

CFR檢查存在一定局限性。CFR 受心外膜血管和微血管共同影響，CFR 異常不能直接確定是冠脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血[14]。本研究中CABG后未能將患者CABG后冠脈造影結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)與CFR及TET結(jié)果進(jìn)行對比。

總之，經(jīng)胸超聲心動圖測定CFR具有無創(chuàng)、無腎損害、價格低廉等優(yōu)勢。CABG后橋血管CFR≤2的患者TET檢查陽性的可能性大，橋血管CFR≤2是TET陽性的獨立影響因素。CABG術(shù)后橋血管CFR≤ 2的患者可能存在心肌缺血。