馮強，李中中

作者單位：056001 河北省，邯鄲市中心醫(yī)院 心內(nèi)四科

冠狀動脈慢血流（CSF）是指除外溶栓治療、冠狀動脈成形術(shù)、冠狀動脈痙攣及擴張、心肌病和瓣膜病等因素后，冠狀動脈造影過程中未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變而冠狀動脈遠端血流灌注延遲的現(xiàn)象[1]。CSF會導(dǎo)致胸部不適或心絞痛等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。1972年Tambe等[2]首次提出CSF現(xiàn)象后，CSF越來越受到國內(nèi)外心血管界的重視，已逐漸成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱門課題。諸多研究顯示，CSF與性別、吸煙、心率、血小板、血尿酸升高、高同型半胱氨酸血癥等因素有關(guān)[3-4]。有國外研究表明，焦慮或抑郁狀態(tài)也是CSF的高危因素[5-6]，但國內(nèi)相關(guān)研究較少[7]。另外，有學(xué)者認為，焦慮或抑郁與神經(jīng)遞質(zhì)五羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）及多巴胺（DA）的功能障礙有關(guān)[8]。而外周血中5-HT主要存在于血小板，因此焦慮或抑郁可通過影響血5-HT水平或血小板計數(shù)及過度激活下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)而導(dǎo)致CSF。本研究通過對非典型冠心?。ㄅ懦傻湫凸跔顒用}粥樣硬化引起管腔狹窄而又具有典型冠心病相關(guān)癥狀）患者進行焦慮或抑郁量化評分調(diào)查，探討焦慮或抑郁狀態(tài)與CSF關(guān)系及其相關(guān)機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2016-05-01至2017-04-30期間收治的非典型冠心病患者232例。排除標準：（1）急性心肌梗死、冠狀動脈血栓、冠狀動脈擴張、心肌病、冠狀動脈瘤、心臟瓣膜病、高度房室阻滯等心血管疾病患者；（2）感染性疾病、腫瘤、嚴重腦血管疾病、尿毒癥、貧血、感染、近期外科手術(shù)、腫瘤、紐約心臟協(xié)會心功能分級Ⅲ級及以上等身體一般情況較差患者。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果將患者分為慢血流組（n=92）和對照組（n=140）。

1.2 研究方法

一般資料收集：收集和比較兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙或飲酒史、既往病史（高血壓、糖尿病、腦卒中、心肌梗死）、常規(guī)血生化檢查結(jié)果（包括血糖、血脂、白細胞、紅細胞、血肌酐、血尿素氮等）、體重指數(shù)。

血小板計數(shù)和血清神經(jīng)遞質(zhì)水平檢測：由血常規(guī)結(jié)果記錄血小板計數(shù)，另將收集的部分血液標本以3 000 r/min離心20 min，收集上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELASA）進行5-HT、NE及DA等神經(jīng)遞質(zhì)指標的檢測。

焦慮或抑郁狀態(tài)評估：對所有入選患者進行漢密爾頓焦慮量表（HAMA，14項版本）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD，24項版本）評分，按照全國精神科量表協(xié)作組提供的評分標準[9]評估（HAMA評分≥14分為焦慮癥， HAMD評分≥20分為抑郁癥），并根據(jù)臨床癥狀做出最終診斷。所有患者焦慮或抑郁評分及診斷均由我院精神科醫(yī)師統(tǒng)一進行評價診斷。

冠狀動脈造影：采用Judkins法對所有入選患者行擇期冠狀動脈造影術(shù)，術(shù)中分別進行左、右冠狀動脈造影。右冠狀動脈造影的主要體位有：左前斜（左45°）、頭位（頭30°）兩個體位；左冠狀動脈造影的主要體位有：頭位（頭30°），肝位（足20°+右30°），蜘蛛位（足20°+左30°），左肩位（頭20°+左35°），右肩位（頭 20°+右 35°），足位（足30°）六個照射體位。術(shù)中圖像采集速度為30 幀/s。手術(shù)由經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師進行。以勻速（約3 ml/s）推注對比劑，左、右冠狀動脈每次每體位注射4～6 m1對比劑，每個體位需采集3～5個心動周期，必要時可根據(jù)術(shù)中冠狀動脈病變情況以及血流速度調(diào)整采集時間。每個體位盡量1次完成。CSF判定方法：采用Gibson等[10]提出的校正心肌梗死溶栓治療試驗（TIMI）血流幀數(shù)法，在圖像采集速度為30幀/s時，由于左前降支較長，對比劑通過時間長，故將左前降支所得幀數(shù)除以1.7得出左前降支矯正幀數(shù)，正常左前降支為（36.2±2.6）幀，校正后為（21.1±2.1）幀，左回旋支（22.2±4.1）幀，右冠狀動脈（20.4±3.0）幀。CSF診斷標準為：1支或1支以上冠狀動脈的幀數(shù)＞正常值的2倍標準差，即對比劑通過任何1支或1支以上冠狀動脈的幀數(shù)＞27幀[11，12]（其中左前降支為矯正后幀數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料均以SPSS 20.0軟件錄入和分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況比較（表1）：兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、腦卒中病史、冠心病家族史、血糖、總膽固醇、甘油三酯、白細胞、紅細胞、血肌酐、血尿素氮、入院時心率、左心室射血分數(shù)、體重指數(shù)等一般資料上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

性別 (男/女，例) 67/73 44/48 0.0828 0.7735左心室射血分數(shù) (%) 56.09±7.21 55.33±7.85 0.7581 0.4564

兩組患者的HAMA和HAMD評估結(jié)果比較（表2）：慢血流組中焦慮癥（42.39% vs 28.57%）及抑郁癥（16.31% vs 4.29%）患者比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

表2 兩組患者的漢密爾頓焦慮或抑郁量表評估結(jié)果比較[例(%)]

兩組患者血小板計數(shù)及血5-HT、NE及DA水平比較（表3）：慢血流組血小板計數(shù)以及血5-HT、NE、DA水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

表3 兩組患者血小板計數(shù)及血五羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺水平比較（±s）

表3 兩組患者血小板計數(shù)及血五羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺水平比較（±s）

項目 對照組(n=140）慢血流組(n=92） t P值血小板(×109/L) 212.33±52.09 245.31±51.34 4.7444 0.0000五羥色胺(ng/L) 121.62±15.91 167.41±17.14 20.794 0.0000去甲腎上腺素(ng/L)187.45±17.38 247.72±16.52 26.3463 0.0000多巴胺(ng/ml) 138.51±17.35 179.17±16.93 17.7191 0.0000

3 討論

有研究顯示，CSF可能導(dǎo)致急性冠狀動脈綜合征、心肌缺血甚至心肌梗死，值得重視[13]。已有研究證實，焦慮或抑郁是冠心病的獨立危險因素，同時抑郁還是冠心病風(fēng)險評估的獨立預(yù)測因素，尤其對急性冠狀動脈綜合征患者預(yù)測價值較大[14]，且與冠狀動脈狹窄程度呈正相關(guān)[15]。早期CSF患者在平靜狀態(tài)下可無癥狀，但當(dāng)運動量增加、情緒激動、應(yīng)激反應(yīng)等增加心肌耗氧時，就會因心肌相對供氧不足而導(dǎo)致胸痛、胸悶等類似于心絞痛的癥狀出現(xiàn)，而患者又無明顯心肌損傷、冠狀動脈狹窄證據(jù)，長期反復(fù)出現(xiàn)癥狀，會逐漸造成心肌細胞纖維化、心肌重構(gòu)等不可逆改變。因此，加強對CSF發(fā)病機制及相關(guān)危險因素的研究有著重要的臨床意義。

本研究通過對非典型冠心病患者進行冠狀動脈造影，并根據(jù)結(jié)果將患者分為慢血流組和對照組，慢血流組中經(jīng)HAMA評分診為焦慮癥的患者及經(jīng)HAMD評分診為抑郁癥的患者比例均高于對照組，提示焦慮癥或抑郁癥可能是CSF的高危因素。

焦慮或抑郁與CSF關(guān)聯(lián)的機制目前尚未完全闡明。相關(guān)文獻曾提出，抑郁癥患者存在5-HT功能低下[16]，外周血5-HT主要存在于血小板中。有文獻報道，抑郁或焦慮患者血小板的激活和聚集作用增強[17]，這可能是抑郁或焦慮與CSF相關(guān)的可能機制之一，因為血小板與CSF密切相關(guān)[18，19]。本研究發(fā)現(xiàn)，慢血流組患者血小板計數(shù)和血5-HT水平均明顯高于對照組，且慢血流組中HAMA評分和HAMD評分較高的患者比例均明顯高于對照組，提示焦慮或抑郁狀態(tài)與CSF關(guān)聯(lián)可能與血小板計數(shù)及外周血5-HT水平有關(guān)。也有學(xué)者認為，抑郁癥患者下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的過度激活[20]，從而導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高，血液循環(huán)中腎上腺素、NE水平升高，進而血管緊張素水平升高，微循環(huán)收縮，從而導(dǎo)致CSF。這就意味著焦慮癥或抑郁癥患者血液循環(huán)系統(tǒng)中高腎上腺素和NE水平可能是導(dǎo)致CSF的原因之一，本研究中慢血流組患者血NE及DA水平明顯高于對照組也印證了這一點。另外，還有學(xué)者認為，抑郁癥或焦慮癥患者血漿一氧化氮代謝及血小板內(nèi)皮細胞一氧化氮合成下降[21]，使血管舒張功能受限，進一步導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂，血管緊張性增加，這可能也是抑郁或焦慮與CSF有關(guān)的原因之一。近年來研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者炎癥因子C反應(yīng)蛋白及白細胞介素-6水平明顯增高，這也可能與CSF相關(guān)[7]。本研究顯示，焦慮或抑郁狀態(tài)與CSF可能有一定關(guān)聯(lián)，其機制可能與血5-HT、NE及DA水平有關(guān)，這也與目前國內(nèi)外相關(guān)資料相一致。然而，目前焦慮或抑郁狀態(tài)與CSF尚無明確的因果關(guān)系，有待于進一步研究。

總之，本研究顯示，CSF患者中抑郁癥或焦慮癥患者的比例明顯高于對照人群，說明焦慮或抑郁狀態(tài)與CSF之間有一定關(guān)聯(lián)，其機制可能與焦慮癥或抑郁癥患者血5-HT功能及分泌水平異常及下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的過度激活有關(guān)，提示臨床工作中可考慮采取抑制焦慮或抑郁患者5-HT及下丘腦-垂體-腎上腺軸的方法來減少焦慮癥或抑郁癥患者中CSF的發(fā)生。