孫文強，陳彧，范桄溥，楊威，劉剛，陳生龍，廉波，韓增強，高卿，趙舟

作者單位：100044 北京市，北京大學人民醫(yī)院 心臟中心 心臟外科

冠狀動脈（冠脈）旁路移植術(shù)（CABG）是心臟外科的經(jīng)典術(shù)式之一，是治療冠心病的主要手段。長期以來，冠脈外科的培訓(xùn)[1,2]是醫(yī)療實踐及臨床教學中的一項艱巨任務(wù)，掌握手術(shù)技巧需要很長的培訓(xùn)周期。然而，手術(shù)的成功不僅在于技術(shù)操作，還需要精確的手術(shù)設(shè)計，手術(shù)設(shè)計的核心在于策略的制定。我們單位長期以來注重冠脈外科的培訓(xùn)工作[3]，除了開展技術(shù)操作培訓(xùn)外，自2016年開始進行CABG策略研究，通過術(shù)前提交手術(shù)預(yù)定策略，隨后開展術(shù)前集體討論，術(shù)后進行策略回顧，以期提高對冠脈外科的認識，優(yōu)化手術(shù)方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，同時達到培訓(xùn)效果。本研究通過分析CABG前預(yù)定策略與實際手術(shù)策略的符合程度，以及在不同年資醫(yī)生中的策略差別，旨在探討我單位CABG策略選擇的現(xiàn)狀及CABG策略研究的培訓(xùn)價值。

1 資料與方法

資料：收集2016-06至2017-05入住北京大學人民醫(yī)院心外科，初次單純行CABG手術(shù)的冠心病287例患者病例資料，所有患者均已完善冠脈造影檢查，術(shù)前給予冠心病藥物治療，完善常規(guī)術(shù)前檢查及化驗。術(shù)前由9位外科醫(yī)生根據(jù)患者冠脈造影的影像結(jié)果，結(jié)合患者病史資料、入院化驗及檢查結(jié)果，在CABG策略登記表中獨立制定每位患者的預(yù)定策略，隨后經(jīng)全科討論確定基本手術(shù)方案，最終由獨立手術(shù)者完成手術(shù)，術(shù)后記錄實際手術(shù)策略，計算術(shù)前預(yù)定策略與實際手術(shù)策略的符合率。參與研究的醫(yī)生共9位，分為獨立醫(yī)生組（n=5），指可以獨立完成CABG手術(shù)的外科醫(yī)生；受訓(xùn)醫(yī)生組（n=4），指正在接受冠脈外科培訓(xùn)的年輕主治醫(yī)生及住院醫(yī)生。

CABG策略登記表：包含患者姓名、性別等基本信息；預(yù)定手術(shù)方式、靶血管位置以及血管橋材料選擇。填寫過程要求術(shù)者獨立完成，之后由專人進行整理登記。待每周全部手術(shù)結(jié)束后，將匯總結(jié)果統(tǒng)一下發(fā)給術(shù)者，進行集體策略回顧。

策略符合率包括：（1）手術(shù)方式符合率：即術(shù)前制定的手術(shù)方式與實際手術(shù)方式的符合情況，包含非體外循環(huán)CABG（OPCAB）符合率、體外循環(huán)下CABG（ONCAB）符合率、經(jīng)左胸小切口CABG（MIDCAB）符合率。（2）靶血管位置符合率：即術(shù)前填寫的靶血管位置與實際靶血管位置的符合情況，包括左前降支系統(tǒng)、回旋支系統(tǒng)、右冠脈系統(tǒng)。（3）血管橋材料的使用率：指術(shù)前預(yù)定策略及實際手術(shù)中不同橋血管材料的使用情況，包括左乳內(nèi)動脈（LIMA）、大隱靜脈（SVG）、右乳內(nèi)動脈（RIMA）、橈動脈（RA）。

方法：描述不同手術(shù)方式的符合率，對比獨立醫(yī)生組與受訓(xùn)醫(yī)生組手術(shù)方式符合率；描述靶血管位置符合率情況，對獨立醫(yī)生組與受訓(xùn)醫(yī)生組策略符合率情況進行對比分析；描述血管橋材料的使用情況。

統(tǒng)計學方法：采用Excel、SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用百分率表示，組間比較使用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

9位醫(yī)生手術(shù)方式的符合率：287例患者中行MIDCAB 者68例（23.7%）、OPCAB 190例（66.2%）、ONCAB 29例（10.1%）。9位術(shù)者MIDCAB符合率為77.1%，OPCAB符合率為81.4%，ONCAB符合率最低52.9%（P＜0.05）。

9位醫(yī)生不同靶血管位置符合率：排除MIDCAB手術(shù)，219例多支病變的患者行常規(guī)切口，9位術(shù)者靶血管位置的平均符合率為74.4%，右冠脈系統(tǒng)的符合率較左前降支、鈍緣支最低，分別為82.5%、97.5%、89.5%（P＜0.05）。

血管橋材料的使用率情況：219例常規(guī)切口患者共完成687支橋血管吻合，其中LIMA橋197支，SVG橋461支，RIMA橋9支，RA橋20支，LIMA、RIMA、RA的總體使用率分別為：90.0%、4.1%、9.1%。術(shù)前預(yù)訂策略的LIMA、RIMA、RA的使用率 分 別 為：98.6%、4.3%、6.3%，LIMA、RIMA和RA的符合率相似（分別為91.8%、95.2%和89.4%，P＞0.05，表1）。其中，獨立醫(yī)生組術(shù)前預(yù)訂策略的LIMA、RIMA、RA的使用率分別為：98.7%、5.5%、8.3%，受訓(xùn)醫(yī)生組術(shù)前預(yù)訂策略的LIMA、RIMA、RA的使用率分別為：98.6%、2.7%、3.5%。

表1 血管橋材料的使用率（%）

兩組醫(yī)生的手術(shù)策略符合率：獨立醫(yī)生組的手術(shù)方式符合率（72.1%）略高于受訓(xùn)醫(yī)生組（68.9%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。獨立醫(yī)生組與受訓(xùn)醫(yī)生組的平均靶血管位置符合率分別為75.6%和72.9%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。將研究起始時間劃分為前六個月和后六個月，獨立醫(yī)生組的總體靶血管位置符合率分別為76.2%和75.7%，前后對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；受訓(xùn)醫(yī)生組的總體靶血管位置符合率分別為69.9%和75.8%，前后對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

CABG策略的制定是手術(shù)成功的關(guān)鍵，本單位自2016年開展CABG策略研究，通過研究發(fā)現(xiàn)，基于冠脈造影而預(yù)先制定的CABG手術(shù)策略與實際完成的手術(shù)策略會存在一定的差別，與醫(yī)生年資無關(guān)。這種差別表現(xiàn)在手術(shù)方式、靶血管位置以及血管橋材料選擇三個方面。

CABG主要包括ONCAB和OPCAB兩種方式。上世紀九十年代，Benetti等[4]成功開展了OPCAB，特別適用于高齡、心功能低下、全身重要臟器功能受損等存在體外循環(huán)顧慮的患者[5]，對于選擇性病例，OPCAB可以獲得較滿意的早中期療效[6]。針對兩種手術(shù)方式的比較一直是研究的熱點，究竟如何選擇兩種手術(shù)方式，目前尚無統(tǒng)一的標準。當前國內(nèi)很多單位都能開展這兩種技術(shù)，手術(shù)方式的選擇主要依賴外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗及治療效果。

OPCAB在本單位占很高的比例，術(shù)后近遠期效果滿意[3,7]。對常規(guī)患者均按照非體外循環(huán)準備，對于術(shù)前預(yù)計存在非體外下暴露困難的靶血管，但打開心包后證實的患者、麻醉誘導(dǎo)后循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的患者，將選擇體外循環(huán)。因此，醫(yī)生對于OPCAB策略選擇更有一致傾向性，總體符合率為81.4%，而對于ONCAB的選擇存在較大分歧，總體符合率只有52.9%。ONCAB符合率低有很多原因，如有些嚴重血管病變患者，術(shù)前預(yù)計麻醉誘導(dǎo)后會出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，因此術(shù)前傾向選擇體外循環(huán)，但術(shù)中可能循環(huán)尚可，接受而堅持在非體外循環(huán)下完成手術(shù)，還有一些患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)主動脈嚴重鈣化，無法行體外循環(huán)插管而轉(zhuǎn)行OPCAB。

靶血管位置的選擇是手術(shù)方案制定的核心內(nèi)容，本研究結(jié)果顯示，不同靶血管位置的符合率不同，其中，左前降支符合率為97.5%，符合率最高，主要與左前降支供血范圍及再血管化治療的重要意義相關(guān)。而右冠脈系統(tǒng)符合率最低，僅為82.5%，右冠脈系統(tǒng)常用的搭橋位置有右冠脈主干、后降支、左心室后支，在制定手術(shù)策略時，差別更加趨于顯著，主要和病變位置相關(guān)，究竟如何在右冠脈系統(tǒng)選擇最佳的吻合位置，需要長期的臨床實踐及術(shù)后隨訪觀察。

很多研究已經(jīng)表明靜脈橋的通暢率低，相反使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈或者使用橈動脈作為第二根橋血管材料可以使患者獲益，有些研究中心甚至推薦使用全動脈化的方式重建靶血管，臨床效果滿意[8-12]。但是，目前第二根動脈橋的使用率仍偏低，本研究第二根動脈橋的使用率只有13.2%，在術(shù)前制定的CABG策略中，該比例更低，僅為10.6%，目前大多數(shù)醫(yī)生傾向于選擇單側(cè)乳內(nèi)動脈加大隱靜脈的策略，對于多動脈橋選擇傾向小，除了加強認識以外，仍需要更多的臨床實踐。

本研究結(jié)果顯示，無論是手術(shù)方式還是靶血管位置選擇，獨立醫(yī)生組符合率均略高于受訓(xùn)醫(yī)生組，但組間差異并無統(tǒng)計學意義，按研究時間先后進行分析顯示，獨立醫(yī)生組的符合率分別為76.2%和75.7%（P＞0.05），受訓(xùn)醫(yī)生組的符合率分別為69.9%和75.8%（P＜0.05）。表明獨立手術(shù)醫(yī)生選擇CABG策略時具有相對穩(wěn)定性，而受訓(xùn)醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)后策略符合率逐漸提高并接近獨立醫(yī)生水平，說明CABG策略研究對年輕醫(yī)生具有培訓(xùn)價值。

目前有關(guān)CABG策略的研究很少，本研究具有一定的借鑒意義，術(shù)前要求每位醫(yī)生獨立填寫預(yù)定策略，并于集體討論前交由專人整理，以保證研究數(shù)據(jù)的真實性和有效性。但是具體手術(shù)方案改變原因未能詳細記錄，為本研究的局限性。

通過研究，可以得出以下結(jié)論：（1）基于冠脈造影而預(yù)先制定的CABG手術(shù)策略與實際完成的手術(shù)策略會存在一定的差別，與醫(yī)生年資無關(guān)。（2）在OPCAB為主的單位，醫(yī)生對于這種策略選擇更有一致傾向性，而對于ONCAB的選擇存在較大分歧；（3）在靶血管選擇中，對于右冠脈系統(tǒng)靶血管的位置，策略差別更加趨于顯著；（4）目前大多數(shù)醫(yī)生傾向于選擇單側(cè)乳內(nèi)動脈加大隱靜脈的策略，對于多動脈橋選擇傾向小；（5）獨立手術(shù)醫(yī)生選擇CABG策略時具有相對穩(wěn)定性，受訓(xùn)醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)后策略符合率逐漸提高并接近獨立醫(yī)生水平，CABG策略研究對受訓(xùn)醫(yī)生具有培訓(xùn)價值。