俞俊興，李向榮，杜翚，賈學峰，胡剛，秦軍，周翔

（東南大學附屬江陰市人民醫(yī)院 手外科，江蘇 江陰 214400）

掌骨、跖骨骨折是手足外科常見的骨折。隨著經(jīng)濟條件的改善和手術(shù)器械的發(fā)展、操作技術(shù)的不斷提高，微型鋼板螺釘?shù)倪\用及其優(yōu)越性被逐漸推廣。近年來采用切開復位、微型鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)逐漸增加，手術(shù)操作過程中需要合適的配套器械，經(jīng)多年摸索，我科設(shè)計并研制出適合掌骨、跖骨骨折，維持復位、把持固定微型鋼板的三齒（爪）固定鉗（圖1，2）。我們使用上述自制的固定鉗治療掌骨、跖骨骨折，效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月-2018年7月，收治且獲得完整隨訪的掌骨或跖骨骨折患者11例，其中掌骨骨折9例，跖骨骨折2例，男9例，女2例，年齡17～60歲，平均37歲。受傷時間1～5 d。骨折類型：開放性骨折4例，閉合性骨折7例。開放性骨折予急診清創(chuàng)縫合傷口，抗生素及消腫治療后，均行亞急診內(nèi)固定手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

單個掌骨骨折采用掌骨背側(cè)縱向切口，多個骨折采用相鄰掌骨或跖骨間縱向切口，直視下手法牽引輔助鉗夾復位后采用自制三齒（爪）持骨固定鉗維持骨折復位及把持微型鋼板穩(wěn)定（圖3-6），根據(jù)骨折類型選擇合適的鋼板（直板或T型板），依次鉆孔測深后擰入匹配的螺絲釘，術(shù)中C型臂X線機透視觀察骨折復位及鋼板螺釘內(nèi)固定情況。

1.3 療效評價標準

本組掌骨骨折8例，跖骨骨折3例，經(jīng)采用自制三齒（爪）持骨固定鉗維持骨折復位并輔助微型鋼板固定操作，與以往的手術(shù)相比較，使得內(nèi)固定手術(shù)縮短了15%～25%的操作時間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中C型臂X線機透視骨折對位對線及微型鋼板固定位置符合正規(guī)治療要求，術(shù)后復查骨折復位情況及微型鋼板內(nèi)固定情況均達到良好標準，11例均順利康復。

2 結(jié)果

術(shù)中即刻C型臂X線機透視觀察骨折復位及鋼板螺釘內(nèi)固定情況均達解剖復位，11例患者術(shù)后經(jīng)隨訪復查拍片，骨折均達滿意復位，鋼板螺釘放置位置良好，骨折對位對線良好，手指活動功能良好，切口愈合良好。

圖1 自制三齒（爪）持骨固定鉗

圖2 在模型上的應用

圖3 在掌骨骨折中的應用

圖4 在跖骨骨折中的應用

圖5 掌骨骨折術(shù)后X線片

圖6 跖骨骨折術(shù)后X線片

圖7 現(xiàn)有的單齒持骨鉗

圖8 持骨固定鉗工作原理示意圖

3 討論

在骨科的臨床工作中，傳統(tǒng)的手術(shù)方法，因四肢骨骼較粗大，骨折復位后放置接骨鋼板時，有厚實的三爪持骨鉗固定，其作用原理由兩個固定的弧形爪和一個連接可以調(diào)節(jié)螺旋加壓的弧形爪，三點通過相向加壓能夠近乎環(huán)形穩(wěn)固地維持骨折的復位及鋼板的穩(wěn)定性，較好地輔助完成骨折的復位內(nèi)固定手術(shù)。其使用特點是手術(shù)野較大，創(chuàng)傷大。但在手足外科，當掌骨、近節(jié)指骨或跖骨骨折時，骨骼相對細小，切開復位手術(shù)，微型鋼板螺釘內(nèi)固定時，手術(shù)操作空間小，骨折復位后維持復位并固定微型鋼板缺乏合適的器械。

以往的掌骨、跖骨骨折切開手術(shù)治療中，常使用艾利斯或大號血管鉗牽引復位，無合適的?？破餍稻S持其穩(wěn)定性，骨折容易移位，在放置微型鋼板鉆孔時同樣無合適的器械把持其穩(wěn)定性，我科以往均采用掌骨或跖骨髓內(nèi)縱向克氏針臨時維持骨折軸向復位，鋼板一端先垂直鉆入一枚克氏針，待骨折兩端均鉆入一枚螺釘后才拔除髓內(nèi)及垂直克氏針，不僅增加了損傷，延長了手術(shù)操作時間，而且難免因微型鋼板滑移導致螺釘鉆孔偏斜，骨折內(nèi)固定不滿意，且髓內(nèi)克氏針有阻擋鉆頭或磨損斷裂的風險。對比同類的專科骨折手術(shù)，現(xiàn)有的持骨鉗（圖7）均為垂軸型單齒導孔型固定鉗，其作用力僅為上下對合加壓，無側(cè)方加壓作用，在使用時，受相鄰掌骨或跖骨阻擋，操作極為不方便，且單齒對微型鋼板無法固定，在鉆孔時，骨折、鋼板容易位移，導致骨折的復位有偏差，從而影響手術(shù)順利操作，在手足外科?？剖中g(shù)運用中有明顯的局限性。

為克服上述不足，經(jīng)多年探索，我科設(shè)計出一種結(jié)構(gòu)合理、操作方便且能夠穩(wěn)定夾持鋼板的持骨固定鉗。該器械適合于小空間手術(shù)野的操作，對術(shù)區(qū)剝離顯露創(chuàng)傷性小，屬順軸型固定鉗，在維持骨折復位的同時，可以兼顧固定微型接骨板（圖2，3），方便鉆孔操作，其兩側(cè)的彎臂還有阻擋切口兩側(cè)軟組織，加大顯露手術(shù)野的作用。自制持骨固定鉗，器械結(jié)構(gòu)由握持部、鎖定齒、左右力臂、關(guān)節(jié)、遠端彎臂、兩側(cè)對稱的三齒持骨夾組成。其特征在于：所述上鉗臂自左至右依次包括上彎臂段、上連接段和上直臂段；下鉗臂自左至右依次包括下彎臂段、下連接段和下直臂段，上連接段和下連接段之間通過銷軸相鉸接。上直臂段和下直臂段尾端均設(shè)置有環(huán)形握持手柄；上彎臂段左端設(shè)置有開口朝下的第一彎鉤，下彎臂段左端設(shè)置有開口朝下的第二彎鉤，第一彎鉤的下端設(shè)置有第一夾持裝置，第二彎鉤的下端設(shè)置有第二夾持裝置；第一夾持裝置和第二夾持裝置對稱布置，夾持裝置包括鋼板固定齒和持骨夾，鋼板固定齒底面設(shè)置有防滑齒。持骨夾外側(cè)面與第一彎鉤固定連接，持骨夾的內(nèi)側(cè)面設(shè)置為凹弧形面，能夠與指骨掌骨或跖骨弧度相契合，鋼板固定齒底面設(shè)置為凹弧形面，有利于與鋼板弧度相契合。上直臂段的尾部內(nèi)側(cè)壁上設(shè)置有卡齒，卡齒長度可隨意伸縮，下直臂段的右段內(nèi)側(cè)壁上設(shè)置有卡扣。

自制持骨固定鉗的工作原理如下（圖8）：當對左右直臂加壓時，上方的鋼板固定齒產(chǎn)生向下的壓應力，并通過微型鋼板傳導，由點轉(zhuǎn)化為面的壓應力，兩側(cè)的骨折固定夾及彎齒產(chǎn)生左右相向的壓應力，同樣經(jīng)持骨夾板將力由點轉(zhuǎn)化為面的壓應力，起到維持和穩(wěn)定骨折復位、鋼板穩(wěn)定的作用。與現(xiàn)有單齒持骨鉗相比，其結(jié)構(gòu)設(shè)計合理且操作方便，適用于小空間切口操作，對術(shù)區(qū)剝離顯露創(chuàng)傷性小，屬順軸型固定鉗，在其下鉗臂的尾部設(shè)置有鋼板固定齒和持骨夾構(gòu)成的半環(huán)形三爪式結(jié)構(gòu)的夾持端，在維持骨折復位的同時可以固定微型鋼板，方便鉆孔操作，維持骨折端的良好對位，確?；颊吖钦蹚臀坏木珳识?。該持骨鉗經(jīng)臨床使用，在較小的操作空間使用靈活，有利于減少創(chuàng)傷，極大地方便了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，值得推廣。

當然，我們在使用過程中還存在一定的問題：三齒（爪）持骨夾與關(guān)節(jié)銷的間距力臂和長度均需增大，以利于一次完成所有的鉆孔及測孔，而無需再松開移動持骨鉗；兩側(cè)持骨夾的齒長度和尾部固定齒的長度必須延長以適合夾持鎖定不同粗細的掌骨或跖骨。例如第1掌骨、第1跖骨均相對于其他掌骨、跖骨要粗，現(xiàn)有的持骨鉗夾就顯得小。

我們自行設(shè)計和研制的掌骨、跖骨骨折微型鋼板持骨固定鉗，在較小的操作空間使用靈活，有利于減少創(chuàng)傷，極大地方便了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，值得臨床推廣應用。