胡煒 莫曉楓

浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310006

痤瘡（acne），俗稱為“青春痘”,是臨床上比較常見的皮膚科疾病之一，為慢性的炎癥性毛囊皮脂腺疾病。在祖國醫(yī)學中，被稱之為“皰、酒鼓、鼓、粉刺、面粉渣、肺風粉刺”等[1]。痤瘡好發(fā)于顏面及胸背部，主要表現為白頭、黑頭粉刺、炎性丘疹、膿包等多型皮疹的特點。根據流行病學及相關報道，約有80%到90%的痤瘡患者，年齡在18到25歲之間[2]。痤瘡不僅損傷了患者顏面、胸背的皮膚健康，更損害了患者的心理健康及生活質量。因此，找到一種快速有效的治愈痤瘡的療法，是每個痤瘡患者的渴望。

1 祖國醫(yī)學及現代醫(yī)學對痤瘡的認識及治療

祖國醫(yī)學對于痤瘡的診療中，主要有以下幾種證型：肺經風熱型,痤瘡多好發(fā)于前額、鼻尖、鼻頰等部位，主要表現為紅色丘疹，伴有小膿皰、結節(jié)等，并伴有痤瘡焮熱疼痛，或有口渴喜飲，大便偏干，小便短赤，舌質紅，苔薄黃，脈浮數；濕熱蘊結型,痤瘡為黑頭或白頭粉刺、紅色丘疹、膿皰等，皮疹紅腫熱痛，或有口臭、便秘、尿黃，舌紅，苔黃膩或黃厚膩，脈沉滑有力；痰瘀互結型，痤瘡久治難愈，病程較長，顏面部發(fā)作以炎性結節(jié)、囊腫為主，常伴有瘢痕及色素沉著，易反復發(fā)作，口中黏膩不爽，時有便溏，舌暗紅，可見瘀點瘀斑，苔白膩，脈滑或沉澀；沖任不調型,痤瘡表現為丘疹、膿皰、結節(jié)樣，常伴有月經異常，經量或多或少，月經可有先期、后期或先后不定期，情緒易怒煩躁，舌質紅，苔薄白，脈沉細或細數[3]。祖國醫(yī)學對于痤瘡的治療，或以中藥內服，或施以針刺，或用膏散等外敷，均取得一定的療效。

目前，現代醫(yī)學對于痤瘡的治療主要有內服、外用藥物、物理療法等，取得一定的療效。但在內服及外用藥物的治療時也有較為明顯的副作用。例如，使用異維A酸類藥物易導致皮膚黏膜干燥，特別是口唇干燥，長期大劑量應用則可能引發(fā)骨骺過早愈合、骨質增生、骨質疏松等。同時，該藥物還具有明確的致畸作用，如果在用藥期間懷孕，則必須行流產處理[4]。此外，使用抗生素類藥物時，可能導致胃腸道反應、藥疹、肝損害等常見不良反應，狼瘡樣綜合征也有發(fā)生的可能，而激素類藥物的使用則會導致少量子宮出血、乳房脹痛、惡心、體重增加、深靜脈血栓及黃褐斑等不良反應[5]。故臨床使用現代醫(yī)學方式治療痤瘡時，需慎重選擇。

2 體質學說在痤瘡診斷中的應用

對于痤瘡的治療，導師兼醫(yī)師莫曉楓（簡稱莫師），根據多年針刺治療痤瘡的臨床經驗，有自身獨到的見解。在辨證治療痤瘡的基礎上，緊密結合患者的體質，針對不同的體質整體調節(jié)。而在體質的調節(jié)上，采取“對穴”針刺之法，治病求本，以做到標本兼治，取得較好的療效，總結于下。

“中醫(yī)體質學說”是由著名醫(yī)家王琦先生首先提出，通過研究不同體質人群的病理、生理特點，來分析疾病的病變性質、發(fā)展趨勢及反應狀態(tài)，指導疾病預防與治療的一門學說。該學說提出了為人們廣泛接受的9種基本體質類型以及其分類方法，包括平和質、氣虛質、陰虛質、陽虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質等。由于病人體質的不同，可導致體內陰陽、虛實、寒熱、郁瘀偏勝不同，從而使得病人易患的疾病各不相同。[6]

莫師在臨床的診療實踐之中，對于痤瘡患者的體質分析，有獨到的見解。莫師認為，痤瘡患者以濕熱質較為多見，氣郁質、痰濕質也較為常見，而瘀血質也占有一定的比例?，F分析如下。

2.1 濕熱質 以濕熱內蘊為主要特征，形體多為偏胖或者偏瘦，平素面垢而有油光，口干口苦，身重而常困倦，大便黏膩或燥結，小便短赤，男性多陰囊潮濕，女性多有帶下增多，舌質紅，苔黃膩，脈滑數?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚醒裕骸案吡恢?，足生大丁。”因此，濕熱體質者易生痤瘡粉刺，而該類患者，痤瘡多見濕熱蘊結證，而肺經風熱證亦能得見。

2.2 氣郁質 以情志不暢、氣機郁滯為主要特征，形體多瘦，平素性格內向，不穩(wěn)定，常常憂郁敏感，脆弱多疑，對刺激的適應能力較差，胸脅脹滿或竄痛，喜太息，呃逆噯氣，或見喉間異物感，夜寐欠安，食欲減退，易驚悸怔忡，痰多，易健忘，大便偏干，女性常有乳房脹痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。《醫(yī)宗金鑒》有言“七情過節(jié)，七氣生病，郁結生痰”。[7]故氣郁體質者所生痤瘡，常為痰瘀互結之證。

2.3 痰濕質 以水液停滯于體內、聚而生為痰濕、粘滯重濁為主要特征，體型常為肥胖，腹肥而軟，面部常有油脂，易于出汗，汗粘，痰多。平素容易困倦，常身重不爽，喜食肥甘厚味，大便或有不實，小便不多或微微渾濁，脈滑，舌體胖大，舌苔白膩?！陡裰掠嗾摗酚醒裕骸胺嗜硕嗵怠！盵8]《素問·奇病論》有言：“肥者令人內熱,甘者令人中滿,其氣上溢,傳為消渴?！币虼耍禎耋w質之患者所生之痤瘡，常為痰瘀互結及濕熱蘊結之證。

2.4 瘀血質 以體內血液運行不暢以致瘀血內阻為主要特征，體型常偏瘦，面色多晦暗，易有色素沉著，易出現瘀斑，皮膚易干，女性多見痛經及閉經，經血中也常出現血塊，其人口唇偏暗紫，舌質偏紫暗，舌下靜脈曲張，脈細澀或結代?！鹅`樞·逆順肥瘦》有言：“廣肩腋項，肉薄厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁,其氣澀以遲。”故淤血質患者所患痤瘡，常見痰瘀互結之證[9-10]。

與此同時，在臨床實踐中，我們常會發(fā)現，在針對痤瘡患者的疾病進行辨證分析時，患者的痤瘡表現常不完全與上述四大證型的描述完全一致，時常會出現證型間的間雜。如：某病程較長的痤瘡患者，面部結節(jié)呈現結節(jié)樣，已有瘢痕及色素沉著。然而該患者面部時有新發(fā)痤瘡，表現為“丘疹”“膿皰”，并伴有紅腫熱痛，同時口干口苦，不欲飲食，常有頭身困重之感。莫師認為，此類證型間雜的表現，與患者的不同體質對不同證型痤瘡的反作用，有著密切的聯系。

因此，在痤瘡的治療上，在辨證論治的基礎上，莫師重視體質的調節(jié)，治病求本，既考慮患者偏勝的體質易導致的痤瘡證型，亦考慮不同的體質對不同證型痤瘡患者的反作用。

3 對穴在體質調節(jié)及痤瘡治療上的應用

對于體質調節(jié)的方法，莫師獨特地采用“對穴”之法，針對性地對患者的體質取穴，從而調整患者偏勝的體質，取得良好的療效。

“對穴”是針灸臨床應用中的一種腧穴配伍形式，是指在中醫(yī)基礎理論及經絡學說的指導下，將兩個主治、功效相關的腧穴配伍使用，施以相同或不同的操作手法，使得兩穴配對可達到陰陽互補、動靜結合、相輔相成或者升降相承的相互關系[11]。以下論述不同體質的痤瘡患者的對穴選取。

3.1 濕熱質 內庭—陰陵泉：內庭，首見于《靈樞·本輸》，其中有言：“胃其出于歷兌……溜于內庭。內庭，次指外間也，為滎?！逼溲ㄔ谧汴柮魑附浬?，為足陽明胃經之滎穴?！峨y經》中認為：“陽滎水，陰滎火?！盵12]因此，在足陽明胃經上的內庭穴五行屬水?！皽钪魃頍帷保蕛韧橹委煙嶙C之要穴。陰陵泉，首見于《靈樞·經脈》，“入于陰之陵泉。陰之陵泉，輔骨之下，陷者之中也，伸而得之，為合，足太陰也”，此穴為足太陰脾經之合穴。在臟腑理論中，脾居于中焦，主運化，有運化水液之功，是水液升降輸布的樞紐。陰陵泉為脾經要穴，有健脾化濕、通利三焦的作用。而此二穴，又位于表里兩經之上，二穴相配，既能調理脾胃，又能清熱利濕，可以有效調節(jié)濕熱質患者偏勝的體質。

3.2 氣郁質 合谷—太沖：合谷，位于手陽明大腸經之上，為該經合穴，手陽明經“多氣多血”，與此同時，肺與大腸相表里，肺主氣，因此，合谷可有調氣之功效，主升，可疏風解表、調和氣血、行氣開竅等；太沖，位于足厥陰肝經之上，為肝經的輸穴、原穴，足厥陰經“少氣多血”，肝主藏血，故該穴有調血之功，主降，可清肝瀉火、調和氣血、疏肝解郁等。此兩穴合用，大多被醫(yī)家稱為“四關”，一為陽，一為陰，一屬腑，一屬臟，一調氣，一調血，一主升，一主降[13]。兩穴配伍，陰陽相和，升降相諧，氣血相和，可有調氣和血、活血化瘀、行氣解郁之功效，對于氣郁偏勝的體質有較好的調節(jié)作用。

3.3 痰濕質 脾俞—足三里：脾俞，位于足太陽膀胱經之上，為脾的背俞穴，是脾之經氣在腰背部的輸布之處。在臟腑理論中，脾主運化，可運化水液，而脾又為生痰之源，故針刺此穴，可有健脾利濕、化痰的作用；足三里，始見于《靈樞·本輸》，其中曰：“三里，即三寸也”，在《圣濟總錄》始名足三里，位于足陽明胃經之上，為胃經之合穴，又為胃的下合穴，針刺此穴可健脾和胃，通腑化痰[14]。而此二穴亦在表里二經之上，配對使用既能健脾氣，亦能消痰濕[15]。因此，此對穴對痰濕體質有較好的調節(jié)作用。

3.4 瘀血質 血海—三陰交：血海，又名血郄，位于足太陰脾經之上，該經為多血之經，而在臟腑理論之中，脾為后天之本，為氣血生化之源，因此，此穴有活血化瘀、益氣健脾、通經止痛之功效；三陰交，同為足太陰脾經腧穴，因足三陰經交匯于此而得名，因此，該穴具有調肝脾腎三臟之功，同時，該穴可調血，針刺此穴，可補血補虛、活血化瘀、清泄血熱，亦有健脾補氣的功效。在祖國醫(yī)學的理論之中，氣血同源，氣行則血行，兩穴配對使用，可補氣調血，氣血同調，氣得補，瘀血散。因此，此二穴可調節(jié)瘀血體質。

4 病案舉隅

患者，陳某,男性,21歲,大學生，2016年11月5日初診。自訴顏面部痤瘡反復發(fā)作1年。就診時患者顏面部痤瘡表現為紅色丘疹，有散在小膿皰，主要見于患者前額部，痤瘡發(fā)作部位有焮熱疼痛之感，1年來痤瘡時有反復，發(fā)作時患者自覺口干，大便難解，偏干，舌質紅，苔黃，脈滑數。詢問患者平素身體狀況，訴日常學習運動中時有困倦感，自覺頭重，口干時有發(fā)生，晨起口苦，大便在黏膩與干結中反復，患者形體胖。莫師診斷為痤瘡，辨證為肺經風熱，體質辨識為濕熱質。治擬疏風清肺，清熱散結，并調節(jié)濕熱體質。處方：大椎、合谷（雙）、曲池（雙）、少商（雙）、尺澤（雙）、內庭（雙）、陰陵泉（雙）及面部皮損處局部取穴。刺法:以毫針刺入上述穴位得氣后，稍行瀉法，皮損處局部取穴時于丘疹、膿皰基底部平刺進針，留針30分鐘，一周2次。兩周后患者面部膿皰基本消失，只余少量淡紅色丘疹。4周后患者面部痤瘡消失。后隨訪3月，未訴復發(fā)。

按：患者痤瘡性質為紅色丘疹及小膿皰，伴有焮熱疼痛，并有口干、大便偏干難解的癥狀，為肺經風熱、壅阻肌膚所致，其舌脈亦可佐證。故以大椎透達郁熱，合谷、曲池清陽明邪熱，少商、尺澤疏散肺經風熱，局部皮損處取穴則可調理局部氣血，調暢皮膚疏泄?；颊咂剿刈杂X頭身困重，時有口干口苦，時有大便黏膩或干燥，且體型較胖，此為典型濕熱質人群的表現，此體質的痤瘡患者，濕熱濁氣郁于體內，隨經上行于肺，成為肺熱來源之一，可誘發(fā)或加重患者的痤瘡，故反復難愈。因此，以內庭、陰陵泉相配成對穴，清熱利濕，調節(jié)患者體質。此治療方法既針對患者當前肺經風熱證之痤瘡，也針對患者濕熱體質這一內因，標本同治，取得了良好的療效。

5 討論

痤瘡的起病，是由于患者受到各類病因的影響，出現了不同的痤瘡癥狀表現。病因可以為風邪、火邪、濕邪，也可為痰濕、瘀血等。而通過針對病因的治療，去除病因后，可以讓痤瘡緩解乃至消失。但是，倘若患者的體質未得到調整及改變，便會使不同體質的患者，對于不同的痤瘡病因具有易感性，從而使得痤瘡反復發(fā)作，難以治愈。臨床上針對不同證型的痤瘡進行辨證論治實屬多見，而針對患者體質的類型的調節(jié)較為少見，也并不容易。

因此，在痤瘡的治療上，應以調節(jié)體質為本，調整偏勝的體質狀態(tài)，以病因治療為標，標本同治，方可取得較好的療效。莫師“體質辨識”結合“對穴”的痤瘡療法，可以從根源中達到增加療效、減少復發(fā)的目的。故該項療法，為痤瘡的治療提出了一種新的診療思路，對痤瘡患者的生活質量的提升，有著重要的意義。