胡叢崗 洪強(qiáng) 湯國(guó)軍 童骎 郭宇航* 吳益夫

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病率在惡性腫瘤中居于第三位，在癌癥相關(guān)死因中居于第二位，我國(guó)約80%胃癌患者確診時(shí)已是進(jìn)展期，部分患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，或手術(shù)獲益低微［1］。新輔助化療是基于腫瘤早期即開(kāi)始轉(zhuǎn)移的理念而提出的治療方案。研究表明，新輔助化療不但能夠降低胃癌的分期，使患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，同時(shí)也提高胃癌患者預(yù)后［2-3］，但新輔助治療后，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的可靠性和安全性仍存在爭(zhēng)議。本文探討新輔助化療后腹腔鏡手術(shù)的安全性和可靠性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月至2016年6月本院經(jīng)胃鏡病理檢查確診的進(jìn)展期胃癌患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為胃癌患者，未接受其他治療，且無(wú)新輔助化療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重肝腎功能損害、呼吸道疾病或不能控制的糖尿病等手術(shù)禁忌證或合并其他惡性腫瘤患者，或不能耐受新輔助化療患者。在知情同意的基礎(chǔ)上隨機(jī)分為對(duì)照組（新輔助化療后開(kāi)腹胃癌根治手術(shù)組）和觀察組（新輔助化療后全腔鏡胃癌根治手術(shù)組）。觀察組23例，男10例，女13例；平均年齡（61.4±8.4）歲。TNM分期：Ⅱ期8例、Ⅲ期15例。胃上部7例、胃中部9例、胃下部7例。對(duì)照組27例，男14例，女13例；平均年齡（64.1±7.5）歲。TNM分期：Ⅱ期11例、Ⅲ期16例。胃上部8例、胃中部10例、胃下部9例。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期等基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）化療方案：兩組患者術(shù)前均采用PS方案（紫杉醇175mg/m2靜脈滴注，d1+替吉奧 60mg口服，2次/d，d1～14，每3周重復(fù)）新輔助化療。按照WHO實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和腫瘤進(jìn)展（PD）。兩組50例患者均完成術(shù)前3個(gè)周期的化療，臨床癥狀獲得不同程度的改善，療效評(píng)估部分緩解（PR）26例，疾病穩(wěn)定（SD）19例，疾病進(jìn)展（PD）5例。臨床反應(yīng)率為52.0%，疾病控制率為90.0%。兩組患者新輔助化療血液系統(tǒng)不良反應(yīng)主要為白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板減少、貧血。非血液系統(tǒng)不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、食欲減退、神經(jīng)毒性，所有不良反應(yīng)均在可耐受范圍。（2）手術(shù)方法：手術(shù)由同一組醫(yī)師施行。采用氣管插管全身麻醉，觀察組施行全腔鏡胃癌根治術(shù)（D2），胃切除后標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，再行腔鏡下胃腸吻合，吻合完成后標(biāo)本經(jīng)擴(kuò)大的臍孔取出。對(duì)照組施行標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)放胃癌D2根治術(shù)，對(duì)遠(yuǎn)端胃癌，行遠(yuǎn)端胃切除+畢I或畢II或Roux-en-Y吻合，而對(duì)胃體或近端胃，行全胃切除+Roux-en-Y食管空腸吻合。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：（1）手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。（2）術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。（3）術(shù)后并發(fā)癥：切口脂肪液化、吻合口出血、切口感染、切口裂開(kāi)、吻合口瘺、腸梗阻、輸入襻梗阻、輸出襻梗阻、十二指腸殘端瘺、肺部感染。（4）預(yù)后情況：患者生存、腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。R0切除的定義為在病理檢查中切緣的遠(yuǎn)端、近端或徑向邊緣的1mm內(nèi)無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，R1和R2切除分別定義為在顯微鏡下和肉眼可見(jiàn)的癌殘留。

1.4 隨訪(fǎng) 采用門(mén)診和電話(huà)方式進(jìn)行隨訪(fǎng)，了解患者術(shù)后生存及腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。隨訪(fǎng)時(shí)間截至2016年7月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)評(píng)價(jià) 對(duì)照組與觀察組手術(shù)時(shí)間［（216.7±56.7）VS.（258.2±62.7），P=0.326）］、 術(shù)中 出 血 量（163.8±111.5）VS.［（111.6±58.3），P=0.658）］、 淋 巴 結(jié) 清 掃 數(shù) 目［（43.6±14.4）VS.（34.4±18.0），P=0.63）］，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組R0切除21例，R0切除率為91.3%，D2根治率100%。對(duì)照組R0切除25例，R0切除率為92.6%，D2根治率100%。

2.2 術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥 對(duì)照組與觀察組患者術(shù)后 下 床 活 動(dòng) 時(shí) 間［（4.60±1.14）VS.（2.20±0.84），P=0.005）］差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后住院時(shí)間［（14.9±9.0）VS.（13.0±4.6），P=0.5819）］、 術(shù) 后 肛門(mén) 排 氣 時(shí) 間［（1.9±0.8）VS.（1.7±0.7），P=0.632）］差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均未出現(xiàn)吻合口出血、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺和腸梗阻等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。其中對(duì)照組術(shù)后切口脂肪液化3例，肺部感染5例，觀察組無(wú)術(shù)后切口脂肪液化，肺部感染1例。

2.3 術(shù)后生存率 對(duì)照組術(shù)后1年OS為96.3%，觀察組術(shù)后1年OS為95.7%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中對(duì)照組患者復(fù)發(fā)4例，觀察組患者復(fù)發(fā)3例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，而胃癌根治術(shù)是胃癌綜合治療最重要的部分。然而，進(jìn)展期胃癌即使獲得根治性切除，仍有50%～90%的患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，甚至死亡，其5年生存率僅30%。即使提高手術(shù)技術(shù)水平、擴(kuò)大手術(shù)范圍，仍然難以顯著延長(zhǎng)患者術(shù)后無(wú)病生存期。

惡性腫瘤在早期階段已經(jīng)是全身性疾病，腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移除手術(shù)切緣和淋巴清掃程度有關(guān)，更重要的是腫瘤微轉(zhuǎn)移灶的存在及其增殖。新輔助化療是胃癌綜合治療的重要部分，不但改善進(jìn)展期胃癌預(yù)后，且能顯著降低進(jìn)展期胃癌臨床分期，提高手術(shù)切除率、總體生存率和無(wú)進(jìn)展生存［3］，該結(jié)果已經(jīng)得到部分國(guó)內(nèi)外臨床研究證實(shí)，在多項(xiàng)Meta分析的研究結(jié)果也支持該論點(diǎn)［4］。

目前臨床指南提出，對(duì)于可切除或潛在可切除的臨床分期T3～4NxM0的胃癌，均可行新輔助化療。目前，胃癌的新輔助化療方案多樣，包括5-Fu、鉑類(lèi)、多西他賽、奧沙利鉑等藥物，本資料以PS方案作為新輔助化療方案，兩組50例患者均完成術(shù)前3個(gè)周期的化療，臨床癥狀獲得不同程度的改善。

新輔助化療改善胃癌的預(yù)后，增加胃癌患者的手術(shù)機(jī)會(huì)，但由于化療后胃周組織脆性增加，將會(huì)導(dǎo)致術(shù)野出血增加，術(shù)野不清，影響手術(shù)質(zhì)量［5］。因此，對(duì)于化療產(chǎn)生的不可避免的副反應(yīng)學(xué)者們也做了大量的臨床觀察及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，研究認(rèn)為化療后胃周組織脆性增加具有可逆性，21d左右可基本恢復(fù)正常，但其在臨床中的實(shí)際效果需要進(jìn)一步驗(yàn)證［6］。本資料中，觀察組與對(duì)照組清掃的淋巴結(jié)數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間R0切除率無(wú)差異。但觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比對(duì)照組短，有利于術(shù)后心肺功能恢復(fù)，且觀察組肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可能和早期下床活動(dòng)有關(guān)［7］。觀察組腹部切口較小，術(shù)后切口恢復(fù)良好，無(wú)切口脂肪液化和感染發(fā)生，而對(duì)照組手術(shù)切口較長(zhǎng)，出現(xiàn)脂肪液化3例。

綜上所述，新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全可行，且腹腔鏡較小的手術(shù)切口更有利于術(shù)后恢復(fù)，但本研究標(biāo)本數(shù)量較小，有待更大樣本的研究，且其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。