李智 周惠 陳曉軍 張麗杰 王森路 張慧 劉小秋

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)[1]估算，2017年全球新發(fā)結(jié)核病患者1000萬例，死亡160萬例；其中,新發(fā)利福平耐藥結(jié)核病患者55.8萬例。我國作為全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，2017年估算新發(fā)結(jié)核病患者約90萬例，占全球9%左右，僅次于印度，居全球第2位。終止結(jié)核病策略的總體目標(biāo)是與2015年相比，2035年結(jié)核病死亡率降低95%，結(jié)核病發(fā)病率降低90%。

WHO[2]提出的全球結(jié)核病控制策略(directly observed treatment short-course，DOTS)，也是我國結(jié)核病防治規(guī)劃要求實(shí)施的策略之一，對(duì)結(jié)核病防治取得了巨大的成效，產(chǎn)生了巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[3]。DOTS策略五項(xiàng)核心內(nèi)容之一就是以醫(yī)務(wù)人員為主，對(duì)患者開展直接面視下督導(dǎo)治療(服藥)(directly observed treatment,DOT)，這是專為提高治療依從性而設(shè)計(jì)的干預(yù)措施[4]。全世界很多國家都將近年來結(jié)核病控制工作取得的巨大成就歸功于DOTS策略的實(shí)施，而其中的免費(fèi)藥品供應(yīng)、政府承諾等要素在結(jié)核病控制工作中確實(shí)發(fā)揮了巨大的促進(jìn)作用[5]。但是，DOT對(duì)于成功的結(jié)核病控制工作是否是必需的，這是長(zhǎng)期以來各國研究者爭(zhēng)論的一個(gè)話題[6]。而國內(nèi)外部分研究表明：DOT在患者健康管理的有效性、適用范圍、經(jīng)濟(jì)效益、可接受性、服藥依從性等方面均存在著較大的局限性[7-11]。

為有效解決眾多醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)在為結(jié)核病患者提供DOT過程中所面臨的問題，新的國際標(biāo)準(zhǔn)已不再堅(jiān)持為所有的患者提供DOT,但是明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員不僅要制定正確的治療方案，而且要能夠評(píng)估患者治療管理的依從性，并在患者發(fā)生不規(guī)律服藥的情況下及時(shí)進(jìn)行處理[12]。因此，尋求新的患者管理方法對(duì)彌補(bǔ)DOT存在的不足是十分必要的。移動(dòng)通信、互聯(lián)網(wǎng)等數(shù)字技術(shù)的快速發(fā)展改變了我們?cè)谌粘Ｉ钪械慕涣鞣绞?，也讓基于?shù)字技術(shù)提出的以患者為中心的管理策略成為可能[13]。筆者就近年來國內(nèi)外新的基于數(shù)字技術(shù)的結(jié)核病患者管理方法研究及應(yīng)用進(jìn)行綜述，以促進(jìn)數(shù)字技術(shù)在實(shí)施DOTS過程中能夠得到不斷的發(fā)展。

一、手機(jī)短信服務(wù)

短信息是一種標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)置功能，適用于全球(包括低或中等收入國家)所有類型的手機(jī)，通常價(jià)格低廉且易于使用。在結(jié)核病治療過程中，基于短信息的干預(yù)措施已被單獨(dú)使用[14]，并且與其他數(shù)字技術(shù)相結(jié)合[15]。短信提醒系統(tǒng)可以是單向的(如定期發(fā)送給患者的自動(dòng)短信)，也可以是雙向的(如患者通過發(fā)送另一條短信或打電話來回應(yīng)短信)。

患者在自主服藥期間，每天會(huì)收到一條激勵(lì)性的短信，鼓勵(lì)他們服用藥物。在一般情況下，短信息由中性的或是非歧視性的詞匯組成，而且不會(huì)包含“結(jié)核”等帶有社會(huì)歧視的字樣。一些地區(qū)則會(huì)根據(jù)當(dāng)?shù)夭煌男袨榻?jīng)濟(jì)，來調(diào)整短信息的內(nèi)容或設(shè)計(jì)不同的短信息激勵(lì)策略[16]?；颊呙刻旆幒?，會(huì)通過免費(fèi)短信或是撥打免費(fèi)電話來回復(fù)。如果患者在第一次短信提醒后沒有回應(yīng)(如2 h內(nèi))，則系統(tǒng)每天會(huì)向患者發(fā)送多條提醒短信，直到患者回應(yīng)，同時(shí)系統(tǒng)會(huì)向醫(yī)生發(fā)送提醒，告知其患者可能已停止服藥[14]。中國的使用方法要求醫(yī)生在患者未服藥的當(dāng)天，通過發(fā)送個(gè)性化短信或撥打電話來進(jìn)行干預(yù)[17]。巴基斯坦的使用方法則要求醫(yī)生在患者未作出回應(yīng)的1周后，通過撥打電話進(jìn)行干預(yù)[14]。

美國一項(xiàng)對(duì)不同患者群體(包括很多潛在結(jié)核患者)的研究發(fā)現(xiàn)，高構(gòu)成比(77%)的人擁有手機(jī)，但是相對(duì)只有較低比率(33%)的人認(rèn)為短信提醒對(duì)提高服藥依從性是可行的[8]。相反，烏干達(dá)和中國的研究中，絕大多數(shù)的受訪患者(90%和80%)認(rèn)為短信提醒是可以接受的[18]。國內(nèi)現(xiàn)有部分研究指出，應(yīng)用短信提醒系統(tǒng)可影響并提高患者的規(guī)律性服藥依從性[19-20]。然而，上述研究并沒有提出短信提醒系統(tǒng)如何影響患者服藥依從性，且判斷患者是否服藥僅憑短信息的研究存在一定的局限性。在巴基斯坦和喀麥隆進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，與未接受雙向短信息提醒患者相比，使用雙向短信提醒并不能提高結(jié)核病患者的治療完成率，或提高患者對(duì)自我報(bào)告的依從性[14,16]。

利用短信督導(dǎo)肺結(jié)核患者服藥的優(yōu)勢(shì)包括：成本低，操作簡(jiǎn)便，可節(jié)省患者及督導(dǎo)員的大量時(shí)間，患者接受度較高；每日向患者發(fā)1條提醒短信，可使患者對(duì)醫(yī)生的信任度增加，提高治療的依從性；醫(yī)務(wù)人員可通過接收回復(fù)短信，評(píng)價(jià)患者的治療依從性；有利于保護(hù)患者隱私[17,21]。但是，患者回復(fù)短信的依從性可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而下降[18]；患者回復(fù)短信或電話視為已服藥，然而，這種觀察方法并不能證實(shí)患者服藥的真實(shí)性；手機(jī)接收、服務(wù)或運(yùn)營(yíng)商兼容性及手機(jī)功能方面的問題也可能影響雙向短信服務(wù)的成功，蜂窩覆蓋率低的一些農(nóng)村地區(qū)可能需要通用分組無線業(yè)務(wù)(GPRS)網(wǎng)絡(luò)來傳輸蜂窩信號(hào)，在沒有GPRS覆蓋的一些農(nóng)村地區(qū)，基于短信息的提醒策略可能不可行[22]。

二、電話

目前,我國電信業(yè)發(fā)展十分迅速，農(nóng)村大部分家庭都安裝了固定電話,有的還購買了手機(jī)?，F(xiàn)代發(fā)達(dá)的電信通訊工具為結(jié)核病患者的治療管理提供了契機(jī)。湖南省南縣通過電信通訊工具開展結(jié)核病治療管理，對(duì)2008 年1—6月確診的初治涂陽肺結(jié)核患者實(shí)施電話督導(dǎo),收到了良好的效果[23]。廣東省對(duì)流動(dòng)人口開展的全程電話督導(dǎo)模式探索，發(fā)現(xiàn)新發(fā)涂陽患者治愈率達(dá)91.58%，患者服藥依從性高[24]。南京一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，新型綜合督導(dǎo)模式中醫(yī)務(wù)人員電話督導(dǎo)效果最好[25]。電話督導(dǎo)在保證新涂陽肺結(jié)核患者療程末高治愈率和規(guī)則治療率的同時(shí),存在以下優(yōu)勢(shì)：一是有利于保護(hù)患者隱私，降低負(fù)面情緒[26]。二是增加督導(dǎo)頻率，及時(shí)了解患者藥物不良反應(yīng)，提高服藥依從性[27-28]。三是花費(fèi)低，可以節(jié)約資金和時(shí)間用于結(jié)核病防治的其他工作[29]。

同樣，手機(jī)技術(shù)也有幫助改進(jìn)結(jié)核病患者管理的潛力，并且便于督導(dǎo)和評(píng)估?？紤]到中國城鄉(xiāng)的手機(jī)用戶數(shù)目龐大，以使用手機(jī)技術(shù)來提高公共衛(wèi)生服務(wù)水平前景十分廣闊。

三、藥物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

藥物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)旨在為患者提供更大的服藥靈活性，使患者按處方服藥并補(bǔ)充提醒和指導(dǎo)，編制患者特定用藥史，以開展咨詢和差異化治療。目前，主要使用的藥物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可分為兩類：電子藥盒和99DOTS[30]。

1.電子藥盒：近幾年來，一些國家開始研制電子藥盒。電子藥盒主要由容納藥物的容器和監(jiān)測(cè)取藥情況的內(nèi)部裝置構(gòu)成，可以提醒患者按時(shí)服藥。對(duì)于實(shí)行自我管理的患者，醫(yī)務(wù)人員將一定量的藥品裝入電子藥盒，患者的每次取藥情況都會(huì)通過電子藥盒的內(nèi)部裝置記錄下來。雖然這些電子藥盒無法證明患者每次取出的藥物被服用，但與別的方法相比，能夠準(zhǔn)確地評(píng)估患者的治療依從性，同時(shí)它們的制作成本相對(duì)較低，且易反復(fù)填充藥物[31-32]。

眾多研究者指出，應(yīng)用電子藥盒能夠記錄日常服藥劑量和時(shí)間，但患者的服藥依從性隨著藥物劑量的上升而下降[33]。同時(shí)，電子藥盒技術(shù)也被應(yīng)用于評(píng)價(jià)高血壓和糖尿病患者服藥依從性[31]。電子藥盒也被證明是健康教育和信息反饋的有效工具。在加拿大用電子藥盒對(duì)104例結(jié)核潛伏感染者的治療依從性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，治療完成率與第1個(gè)月的取藥率密切相關(guān)；另外，每天幾乎在相同的時(shí)間取藥的患者更可能完成治療[34]。然而在海地進(jìn)行的對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病患者的監(jiān)測(cè)研究顯示，“在前11周內(nèi)治療依從性≥90%的患者”在1年內(nèi)顯示出較好依從性的比率是“在前11周內(nèi)治療依從性<90%的患者”的3倍，并且“在前11周內(nèi)治療依從性<90%的患者”治療失敗的比率是“在前11周內(nèi)治療依從性≥90%的患者”的6倍。這些研究顯示早期的藥物服用監(jiān)測(cè)記錄能夠幫助預(yù)測(cè)患者的依從性及治療失敗情況[35]。在中國的一項(xiàng)關(guān)于電子藥盒取藥記錄評(píng)估患者服藥依從性的研究中，證實(shí)電子藥盒取藥記錄反映患者的實(shí)際服藥行為，具有較高的敏感度和特異度，但需配合醫(yī)生的健康教育、定期隨訪等干預(yù)行為[33]。一項(xiàng)關(guān)于電子藥盒監(jiān)測(cè)策略的可行性和可接受性的研究正在烏干達(dá)進(jìn)行[36]。

電子藥盒的使用能夠?qū)颊叩囊缽男赃M(jìn)行預(yù)測(cè)，能夠從大量患者中識(shí)別出依從性好的患者。通過對(duì)依從性好的患者不使用DOT而把資源節(jié)省下來，把這些資源用于依從性差的患者身上，對(duì)其采取輔導(dǎo)、面視服藥，必要的時(shí)候延長(zhǎng)療程等多種措施，將大大減輕疾病負(fù)擔(dān)[33,37]。電子藥盒也有一些潛在的局限性，其無法驗(yàn)證患者是否真正服用了藥物，對(duì)于一些旅行或外出工作的患者，電子藥盒攜帶不便，長(zhǎng)期使用會(huì)降低依從性。電子藥盒是明顯的藥物儲(chǔ)存容器，這可能是擔(dān)心保密性和受結(jié)核歧視的患者所擔(dān)心的問題。最后，與其他數(shù)字技術(shù)一樣，在蜂窩數(shù)據(jù)或運(yùn)營(yíng)商兼容性覆蓋率較低的地區(qū)可用性有限[22]。

2. 99DOTS：99DOTS是由Everwell Health Solutions的研究員開發(fā)，通過使用自定義的藥物包裝和手機(jī)組合，用于患者服藥依從性追蹤的一種低成本方法[38]。目前為止，印度公共衛(wèi)生部門結(jié)核病項(xiàng)目已向?qū)⒔?5 000例患者推廣99DOTS。在患者登記治療期間，醫(yī)務(wù)人員會(huì)建議患者使用99DOTS，并且會(huì)收集患者3個(gè)電話號(hào)碼用于注冊(cè)99DOTS系統(tǒng)?；颊邥?huì)自主選擇一天中的某個(gè)時(shí)間通過注冊(cè)號(hào)碼接收免費(fèi)短信來提醒其服藥[30]。

患者使用的是裝在定制信封里的泡罩包裝的肺結(jié)核藥物，服用藥物時(shí)會(huì)破壞信封上的有孔膠片，顯示患者需要撥打的免費(fèi)電話(患者無法預(yù)測(cè))，患者需要每天撥打這些號(hào)碼，向99DOTS服務(wù)器提供用藥情況，從而評(píng)價(jià)依從性。除了常規(guī)的短信提醒，服務(wù)器會(huì)向未按時(shí)撥打電話的患者發(fā)送重復(fù)的短信提醒。醫(yī)務(wù)人員接收不按時(shí)服藥患者的短信反饋，99DOTS服務(wù)器會(huì)根據(jù)錯(cuò)過的劑量自動(dòng)將患者分為不同的風(fēng)險(xiǎn)類別。醫(yī)務(wù)人員還可以通過電腦或智能手機(jī)訪問門戶網(wǎng)站來及時(shí)監(jiān)控患者的服藥史，并通過電話或親自上門聯(lián)系依從性差的患者，提供進(jìn)一步的咨詢等服務(wù)，解決患者不服藥的根本原因[39]。

印度正在進(jìn)行一項(xiàng)觀察性研究，評(píng)估患者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)99DOTS的接受性，并對(duì)孟買和欽奈的825例患者的尿中異煙肼含量進(jìn)行檢測(cè)，來評(píng)估99DOTS在測(cè)量患者實(shí)際服藥量的準(zhǔn)確性[39]。另一項(xiàng)在印度開展的對(duì)347例使用99DOTS患者的治療依從率和治療效果進(jìn)行評(píng)估的研究顯示，總的治療依從率為96.03%，患者治愈率為75%[40]。

99DOTS成本較低，允許患者匿名報(bào)告服藥情況，且在確定患者實(shí)際服藥劑量時(shí)有更大的特異性。不同風(fēng)險(xiǎn)的患者分類功能，允許醫(yī)務(wù)人員優(yōu)先將時(shí)間和資源分配給服藥依從性差的患者。但與短信提醒系統(tǒng)一樣，患者的依從性可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而下降[18]。理論上，患者可以在未服藥的情況下?lián)艽蛎赓M(fèi)電話，99DOTS并不能準(zhǔn)確判定患者實(shí)際服藥劑量。

與數(shù)字醫(yī)療的其他領(lǐng)域一樣，用于結(jié)核病治療的藥物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是近年來迅速發(fā)展的領(lǐng)域。運(yùn)行藥物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的技術(shù)已經(jīng)多樣化，包括裝有電子監(jiān)控設(shè)備的藥盒，以及像99DOTS這樣的其他方法。藥物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)技術(shù)目前正在結(jié)核病患者數(shù)最多的國家大規(guī)模實(shí)施，以支持完成終止結(jié)核病的目標(biāo)。它們?cè)诓煌颊呷后w中的使用經(jīng)驗(yàn)將為在其他低收入和結(jié)核病高負(fù)擔(dān)的地區(qū)使用這些設(shè)備提供寶貴的信息。

四、視頻督導(dǎo)服藥

視頻督導(dǎo)服藥是最接近直接面視下服藥策略的一種數(shù)字技術(shù)，患者在家或者其他指定地點(diǎn)服藥，醫(yī)務(wù)人員使用電腦攝像頭或智能手機(jī)通過視頻觀察患者服藥情況。視頻督導(dǎo)服藥一般采用兩種不同的策略：同步和不同步視頻督導(dǎo)服藥[41]。

同步視頻督導(dǎo)服藥要求醫(yī)務(wù)人員和患者在預(yù)先設(shè)定的時(shí)間視頻連接，醫(yī)務(wù)人員通過實(shí)時(shí)視頻觀察患者服藥情況?；颊邥?huì)收到關(guān)于對(duì)于即將到來的或是錯(cuò)過的視頻連接的短信提醒，當(dāng)患者錯(cuò)過視頻連接或是視頻連接出現(xiàn)問題時(shí)，醫(yī)務(wù)人員會(huì)及時(shí)電話聯(lián)系或家訪，了解情況并解決問題[42-43]。

不同步視頻督導(dǎo)服藥要求患者使用電腦攝像頭或是智能手機(jī)拍攝服藥情況，并將視頻文件上傳到一個(gè)安全的網(wǎng)站，醫(yī)務(wù)人員會(huì)通過該網(wǎng)站定期查看視頻，如果患者未按時(shí)上傳服藥視頻，醫(yī)務(wù)人員將會(huì)及時(shí)進(jìn)行短信、電話提醒或是家訪[44]。

在美國伊利諾斯州[44-45]和肯尼亞[46]開展的基于患者的多項(xiàng)研究顯示，患者對(duì)視頻督導(dǎo)服藥的接受度較高，相對(duì)傳統(tǒng)的督導(dǎo)面視下服藥，90%以上的患者更傾向于選擇視頻督導(dǎo)服藥。來自包括美國、加拿大、白俄羅斯和墨西哥在內(nèi)的高收入和中等收入國家的研究均表明，盡管因?yàn)榧夹g(shù)問題，有時(shí)圖像質(zhì)量低或音頻信號(hào)弱，導(dǎo)致觀察患者服藥困難，但總體來說視頻督導(dǎo)服藥有很高的可接受性[41,43-44,47]。在美國華盛頓州的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的家庭督導(dǎo)服藥相比，視頻督導(dǎo)服藥可為每例患者整個(gè)治療結(jié)核病期間平均節(jié)省2248美元[48]。澳大利亞的一項(xiàng)研究表明，使用規(guī)模擴(kuò)大或技術(shù)成本降低，視頻督導(dǎo)服藥將比傳統(tǒng)的督導(dǎo)服藥方式性價(jià)比更高[49]。加拿大的研究還發(fā)現(xiàn)，視頻督導(dǎo)比家庭督導(dǎo)節(jié)省約26 min[43]。美國的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在治療完成率接近的情況下，視頻督導(dǎo)服藥觀察到的患者實(shí)際服藥比例比傳統(tǒng)家庭督導(dǎo)服藥更大，同時(shí)提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率[42]。

視頻督導(dǎo)服藥策略可直接觀察到患者服藥情況，在節(jié)省醫(yī)患雙方時(shí)間和提高工作效率的同時(shí)，避免結(jié)核分枝桿菌傳播的風(fēng)險(xiǎn)[50]，也有助于監(jiān)測(cè)復(fù)雜結(jié)核病藥物治療方案的患者(如耐多藥結(jié)核病患者)或同時(shí)服用其他并發(fā)癥治療藥物的患者(如艾滋病和糖尿病)[42]。同步視頻督導(dǎo)為醫(yī)務(wù)人員和患者提供了實(shí)時(shí)互動(dòng)的機(jī)會(huì)，從而在處理患者藥物不良反應(yīng)或服用不正確藥物等方面更有幫助[44]，不同步視頻督導(dǎo)雖不能讓醫(yī)務(wù)人員和患者建立實(shí)時(shí)聯(lián)系，但患者會(huì)有更方便的時(shí)間和地點(diǎn)服用藥物，也可以通過錄制的視頻報(bào)告出現(xiàn)的問題[51]。然而，視頻督導(dǎo)服藥通常要求患者有智能手機(jī)或電腦攝像頭、更高質(zhì)量的移動(dòng)服務(wù)或支撐視頻的高速互聯(lián)網(wǎng)連接，一些患者會(huì)認(rèn)為視頻督導(dǎo)服藥侵犯隱私或保密性不夠，這些局限可能會(huì)限制該項(xiàng)技術(shù)的全球普及[42-43]。

五、可攝取傳感器

可攝取的傳感器是一種微小的芯片，上面刻有獨(dú)特的條形碼，可以嵌入藥物之中。患者服藥后，藥物的膠囊溶解，嵌入的傳感器與膠囊分離，與胃液發(fā)生反應(yīng)，形成一個(gè)電場(chǎng)，該電場(chǎng)會(huì)將條形碼的信息傳輸?shù)秸迟N在患者皮膚上的監(jiān)測(cè)器(貼片)上，監(jiān)測(cè)器會(huì)記錄條形碼中有關(guān)服藥種類和時(shí)間的信息，然后將信息傳送至患者的智能手機(jī)?；颊咄ㄟ^智能手機(jī)將服藥信息上傳到服務(wù)器上，醫(yī)務(wù)人員通過電腦上的指示板實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的服藥情況[52]。由于目前基于可攝取傳感器的監(jiān)測(cè)方法需要患者配備智能手機(jī)，因此可以通過短信息向患者發(fā)送每日服藥提醒。可攝取傳感器和監(jiān)測(cè)器對(duì)患者都是安全的。

可攝取傳感器技術(shù)所涉及的倫理和監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性引起了學(xué)術(shù)界和大眾媒體的廣泛關(guān)注[53]。一項(xiàng)小型的涉及30例肺結(jié)核患者的可行性研究在美國2個(gè)地區(qū)開展，發(fā)現(xiàn)95%患者攝入的傳感器被成功檢測(cè)到，3個(gè)錯(cuò)誤信號(hào)(傳感器沒有被攝入)也被監(jiān)測(cè)器記錄，4種不良反應(yīng)，其中監(jiān)測(cè)器粘貼部位的輕度皮疹和惡心被認(rèn)為可能與監(jiān)測(cè)方法有關(guān)[52]。在墨西哥進(jìn)行的另一項(xiàng)涉及75例結(jié)核病患者的可行性研究發(fā)現(xiàn)，由醫(yī)務(wù)人員直接觀察的99%的傳感器攝入，也同時(shí)被監(jiān)測(cè)器準(zhǔn)確記錄并上傳到服務(wù)器?？蓴z入傳感器比傳統(tǒng)的督導(dǎo)服藥更準(zhǔn)確地記錄患者攝入藥物劑量。3%的患者在監(jiān)測(cè)器粘貼處出現(xiàn)皮疹。一項(xiàng)建模測(cè)試發(fā)現(xiàn)，與美國臨床上不同的督導(dǎo)服藥策略相比，基于可攝取傳感器的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在評(píng)估公共醫(yī)療和患者的成本更低[54]。

可攝取傳感器使醫(yī)務(wù)人員能夠相對(duì)精確地監(jiān)控患者實(shí)際藥物攝入劑量，對(duì)于患者來說，只要他們?cè)敢庹迟N監(jiān)控器并攜帶智能手機(jī)，不需要再做其他額外的工作，且避免了患者學(xué)習(xí)如何使用新技術(shù)的需要。然后，有些患者會(huì)擔(dān)心吞食可攝取傳感器和粘貼監(jiān)控器可能會(huì)造成機(jī)體不良反應(yīng)，相對(duì)來說具有更強(qiáng)的侵犯隱私性[52]。因此，患者的可接受性可能成為使用可攝取傳感器的阻礙，是研究的重要優(yōu)先事項(xiàng)。此外，基于可攝取傳感器的管理策略可能很難在蜂窩數(shù)據(jù)和GPRS覆蓋率較低的農(nóng)村地區(qū)實(shí)施[22]。

六、移動(dòng)終端應(yīng)用軟件(APP)

(一)微信(WeChat)

微信是騰訊公司于2011年推出的提供即時(shí)通訊的免費(fèi)APP，可通過運(yùn)營(yíng)商，跨操作系統(tǒng)快速發(fā)送免費(fèi)語音、文字、視頻、圖片，目前已被大眾普遍接受并運(yùn)用于日常生活中[55]。微信公眾號(hào)可實(shí)現(xiàn)文字、圖片、語音的全方位溝通，微信群有實(shí)現(xiàn)多人同時(shí)交流的功能[56]。醫(yī)務(wù)人員可通過微信的多種功能定期向患者發(fā)送疾病相關(guān)知識(shí)、指導(dǎo)用藥及行為、鼓勵(lì)患者自身的健康管理[57]。

2014年青島地區(qū)利用“結(jié)核之家”微信公眾號(hào)對(duì)920名大學(xué)新生志愿者開展結(jié)核病健康教育，結(jié)果顯示，學(xué)生志愿者結(jié)核病防治知識(shí)核心總知曉率由干預(yù)前的61.44%上升到87.73%[58]。另一項(xiàng)在新疆開展的研究結(jié)果顯示，利用流程化溝通模式結(jié)合微信平臺(tái)的溝通和傳播功能，可明顯提高肺結(jié)核并發(fā)2型糖尿病患者的認(rèn)識(shí)水平和自我護(hù)理能力，并且有利于提高臨床治療效果[59]。廣東省的一項(xiàng)針對(duì)流動(dòng)人口結(jié)核病患者的研究還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)微信平臺(tái)開展的健康教育可提高患者治療依從性及醫(yī)療質(zhì)量[60]。

通過微信進(jìn)行督導(dǎo)教育有很多優(yōu)點(diǎn)[61-63]：醫(yī)務(wù)人員無需和患者面對(duì)面接觸，節(jié)約了隨訪時(shí)間，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)；使用免費(fèi)、操作簡(jiǎn)便、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；微信群也給患者提供了互相交流的機(jī)會(huì)，“同伴教育”給未積極服藥患者提供良好的示范作用，提高依從性；通過微信公眾號(hào)發(fā)布的結(jié)核健康教育知識(shí)，強(qiáng)化患者的治療意識(shí)。但也存在患者被動(dòng)接受信息，頻繁推送也會(huì)引起患者的厭倦等局限[62]?？紤]到目前中國微信用戶數(shù)目龐大，應(yīng)用微信平臺(tái)來提高結(jié)核病患者管理水平的前景十分廣闊。

(二)自主研發(fā)APP

目前，我國研發(fā)的專業(yè)人員使用的結(jié)核醫(yī)生APP，以及患者和普通人群使用的結(jié)核助手APP，初步實(shí)現(xiàn)了患者督導(dǎo)管理功能?；颊甙惭bAPP并且激活，醫(yī)務(wù)人員會(huì)收到新增患者的提醒。APP根據(jù)患者治療信息自動(dòng)設(shè)置服藥、復(fù)診提醒，患者通過APP反饋每天服藥情況，當(dāng)反饋不及時(shí)，APP會(huì)自動(dòng)提醒患者服藥；如果自動(dòng)提醒無效的話，系統(tǒng)將會(huì)提醒醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員通過電話或家訪與患者直接聯(lián)系。患者還可以通過APP相互交流，建立患者社區(qū)，發(fā)揮同伴教育的功能；也可以提交對(duì)結(jié)核病防治工作的意見和建議，從而以多種方式提高患者的治療依從性。2016年一項(xiàng)北京市通州區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，收治的264例患者，反映良好，但APP應(yīng)用活躍度和規(guī)則服藥點(diǎn)擊率有待提高[64]。一項(xiàng)在浙江的研究表明，260例患者中，62.6%的患者選擇通過手機(jī)APP獲取肺結(jié)核治療方面的信息[65]。國外暫無相關(guān)文獻(xiàn)研究。

手機(jī)APP具有服藥提醒、隨訪提醒、患者咨詢及健康教育功能，實(shí)現(xiàn)了患者與醫(yī)務(wù)人員的無縫連接，更為監(jiān)測(cè)、幫助患者服藥提供了科學(xué)的手段。但較難在蜂窩數(shù)據(jù)和GPRS覆蓋率較低的農(nóng)村地區(qū)實(shí)施[22]。

綜上所述，數(shù)字技術(shù)在結(jié)核病方面的應(yīng)用主要側(cè)重于疾病的預(yù)防和患者的管理，它的優(yōu)勢(shì)在于突破了時(shí)間和空間的限制，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員之間和醫(yī)患之間的信息溝通，促進(jìn)患者的服藥依從性[66]；同時(shí)向醫(yī)務(wù)人員提供不同風(fēng)險(xiǎn)患者的分類數(shù)據(jù)，便于更高效地利用現(xiàn)有資源。然而，當(dāng)前的數(shù)字技術(shù)通過使用不同的設(shè)備、提醒功能監(jiān)測(cè)和管理患者服藥情況，會(huì)造成在可接受性、實(shí)施成本和不同地區(qū)進(jìn)行推廣有所差異。暫時(shí)還沒有一種完美的基于數(shù)字技術(shù)的管理策略可以在任何地方使用(特別是高收入國家和低收入國家)或?yàn)槊坷颊咛峁┳罴训姆幑芾?。目前，關(guān)于結(jié)核病患者管理的研究主要集中在數(shù)字化技術(shù)，但對(duì)如何利用數(shù)字技術(shù)為不同患者提供符合其自身最佳治療效果方面的認(rèn)識(shí)卻很少。筆者認(rèn)為，基于數(shù)字技術(shù)的患者管理策略，還需要專業(yè)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行更多的研究、論證，并不斷優(yōu)化。如果將數(shù)字技術(shù)視為(而不是限制)直接面視下督導(dǎo)服藥策略的延伸，不斷創(chuàng)新，那么它將有更大的潛力創(chuàng)建真正的以患者為中心的管理策略，從而在實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病目標(biāo)的進(jìn)程中發(fā)揮無可替代的促進(jìn)作用。