沈建飛 張靜 盛一梁 吳嫣 朱星宇

（太倉市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 太倉 215400）

肝膽管結(jié)石為位于左右肝管會合處以上的肝內(nèi)膽管結(jié)石，是膽道外科的常見病，在我國有較高的發(fā)病率。慢性膽道感染患者，肝內(nèi)膽管結(jié)石取出后病變肝組織需要同時切除[1]，術(shù)后常合并膽道感染等并發(fā)癥。

1.病歷資料

患者，女性，77歲，因“發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石10余天”收住入院?；颊哂?0余天前因頭昏再發(fā)半月余入住某院，住院過程中發(fā)現(xiàn)劍突下壓痛，查MRCP提示膽總管結(jié)石，建議至上級醫(yī)院就診，2016年07月25日來我院門診就診，要求住院進(jìn)一步治療，門診擬“（1）膽總管結(jié)石；（2）高血壓病”入院。既往有高血壓史，服用壓氏達(dá)，血壓控制情況不詳，有膽囊切除術(shù)及闌尾切除術(shù)史。家族史、藥物及其它過敏史無特殊。

入院查體：T：37.3℃，P：60次/分，R：19次/分，Bp：191/83mmHg。神志清，右下腹壓痛，劍突下輕度壓痛，無反跳痛。入院診斷：（1）膽總管結(jié)石；（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石；（3）腦梗塞后；（4）高血壓病。

2.治療過程與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者入院后完善相關(guān)檢查，初始治療方案：予替硝唑200ml ivgtt qd+頭孢他啶2.0g ivgtt bid抗感染治療，氯化鉀緩釋片1.0g po tid及10%氯化鉀20ml稀釋后口服補鉀，硫酸鎂解痙治療。排除禁忌于2016年07月31日在全麻下行膽總管切開取石+“T”管引流術(shù)+左肝外葉切除術(shù)。術(shù)前0.5小時給予頭孢曲松鈉（羅氏芬）1.0g ivgtt qd抗感染。術(shù)后予莫西沙星0.4g ivgtt qd抗感染，泮托拉唑抑酸護(hù)胃，還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂聯(lián)合保肝，維生素K1止血，人血白蛋白等營養(yǎng)支持治療。08月01日，術(shù)后體溫波動，T 38.9℃，血象高，加用頭孢唑肟鈉2.0g ivgtt bid抗感染治療。08月03日，近2天體溫仍在38℃左右，增加頭孢唑肟鈉用量至2.0g ivgtt q8h。08月08日，血鉀（08.05）：3.46mmol/L，肝腎功能（08.04）：無異常，患者已進(jìn)食流質(zhì)，停用護(hù)胃和保肝藥物，加用氯化鉀緩釋片1.0g po tid補鉀。08月15日，患者近日仍有低熱，頭孢唑肟和莫西沙星已聯(lián)用2周，效果不佳，換為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。后患者體溫仍反復(fù)波動，痰培養(yǎng)及膽汁培養(yǎng)出肺炎克雷伯氏菌（ESBL+）及屎腸球菌，08月26日，采納呼吸科會診意見升級抗菌藥物成亞胺培/南西司他丁1.0g ivgtt q8h，同時給予左氧氟沙星0.3g ivgtt qd抗感染治療。08月27日采納臨床藥師會診意見，停左氧氟沙星，加用萬古霉素0.5g ivgtt q12h，并監(jiān)測血藥濃度。08月28日，肝腎功能（08.27）：ALT 100.9U/L，AST 86.8U/L；給予加用還原型谷胱甘肽（阿拓莫蘭）1.8g ivgtt qd保肝。08月29日，復(fù)查血鉀：2.91mmol/L，給予加用氯化鉀緩釋片1.0g tid po補鉀治療。09月02日，痰培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)均為屎腸球菌大量，對萬古霉素敏感；萬古霉素濃度（08.29）：7.8mg/L。根據(jù)萬古霉素血藥濃度臨床藥師建議調(diào)整劑量為0.75g ivgtt q12h，采納建議。09月07日，患者反復(fù)口腔涂片找到霉菌；痰培養(yǎng)：白假絲酵母菌+；患者近日體溫又有上升跡象，考慮患者長期使用抗菌藥物，采取臨床藥師建議預(yù)防性使用抗真菌藥氟康唑片（大扶康）50mg qd po兩周。09月11日，患者目前體溫稍有波動，亞胺培南西司他丁使用時間較長，臨床藥師會診后建議降階梯為膽汁濃度較高的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）1.5g ivgtt q12h，采納建議。09月13日，患者現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，今日最高38.8℃，膽汁培養(yǎng)（09.09）：兩種菌生長，屎腸球菌中量和肺炎克雷伯氏菌中量；肝腎功能（09.13）：ALT 79.0U/L，AST 103.6U/L；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉加量至3.0g ivgtt q8h加強抗感染，加用雙環(huán)醇25mg tid po保肝治療。09月17日，患者近日體溫平穩(wěn)，血鉀（09.17）：2.85mmol/L；臨床藥師建議調(diào)整頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的劑量，警惕對中性粒細(xì)胞的影響。未采納建議，注意復(fù)查。加用氯化鉀緩釋片1.0g ivgtt tid補鉀治療。09月29日，患者體溫平穩(wěn)，予停用萬古霉素、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、雙環(huán)醇，觀察患者情況。09月30日，患者無特殊不適主訴，好轉(zhuǎn)出院。出院診斷為：（1）膽總管結(jié)石伴擴張；（2）左肝內(nèi)膽管結(jié)石；（3）高血壓病；（4）腦梗塞后。

3.分析與討論

3.1 抗感染治療

3.1.1 膽道手術(shù)部位感染的抗生素用藥 術(shù)前給予患者頭孢他啶+替硝唑抗感染治療5天，術(shù)前預(yù)防切口感染換用頭孢曲松鈉欠合理，建議繼續(xù)使用頭孢他啶+替硝唑作為圍手術(shù)期抗感染用藥。僅使用頭孢曲松鈉不能覆蓋主要病原菌。頭孢曲松鈉使用一劑即換為莫西沙星注射液抗感染治療不合理[2]。

3.1.2 膽道感染的主要病原菌及抗菌藥物的選擇 當(dāng)膽道抵抗反流的機制減弱或者有異物或者阻塞時，膽汁從無菌狀態(tài)變?yōu)閹Ь鸂顟B(tài)，更易引起感染。一般病情復(fù)雜時，混合感染的可能性就越大[3-4]。藥物濃度高的抗生素是首選。急性膽道感染推薦選擇三代頭孢或者廣譜青霉素，同時加用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或者其他抗生素[5]。

頭孢唑肟鈉對腸桿菌科細(xì)菌有強大的抗菌作用。選用頭孢唑肟鈉2.0g ivgtt bid，選藥合理，聯(lián)用莫西沙星，屬合理聯(lián)合用藥。用藥后體溫反復(fù)，根據(jù)膽汁培養(yǎng)，考慮存在腸球菌感染。停用左氧氟沙星，加用萬古霉素和亞胺培南西司他丁抗感染。加用大扶康50mg qd po后患者情況好轉(zhuǎn)，建議亞胺培南/西司他丁降階梯成膽汁濃度較高的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）3.0g ivgtt q8h。

3.1.3 萬古霉素抗感染與劑量調(diào)整 患者因長期大量使用頭孢唑肟、莫西沙星、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，考慮革蘭氏陽性球菌感染或混合菌感染可能，腸球菌致病可能性大，給予萬古霉素0.5g ivgtt q12h抗感染，后膽汁反復(fù)培養(yǎng)出屎場球菌對萬古霉素均敏感證明推測的合理。萬古霉素對嚴(yán)重感染者，目標(biāo)谷濃度建議維持在10～20mg/L。根據(jù)萬古霉素谷濃度（7.8mg/L）和患者的肌酐清除率（CCr）（64.0ml/min），調(diào)整萬古霉素為0.75g ivgtt q12h，再次測定谷濃度為19.8mg/L，維持劑量，注意腎功能監(jiān)測[6]。

3.2 保肝治療

術(shù)中診斷左肝內(nèi)膽管結(jié)石，予左肝外葉切除，肝部分切除的患者術(shù)后常出現(xiàn)肝功能障礙，表現(xiàn)為ALT和（或）AST一過性升高。異甘草酸鎂具有抗肝臟毒性和穩(wěn)定細(xì)胞膜、抗炎、抗氧化及改善肝功能的作用。近期研究還提示其對肝細(xì)胞具有增殖作用[7]。還原性谷胱甘肽（GSH）可以促進(jìn)肝細(xì)胞的再生和修復(fù)，同時減輕肝細(xì)胞的炎癥和壞死，對保護(hù)肝臟具有重要的意義[8]。術(shù)后復(fù)查肝功能，出現(xiàn)了肝功能損傷，證明保肝治療的合理性。

3.3 糾正低鉀血癥

患者不能正常飲食，需靜脈補充鉀鹽。補鉀濃度應(yīng)＜0.3%，最高限度為60mmol/L，速度應(yīng)≤20mmol/h。在糾正低鉀血癥時，注意患者的血鉀、尿量、心電圖及神經(jīng)肌肉表現(xiàn)。補鉀總量視病情而定。補鉀需注意：見尿補鉀。去除鉀缺失的原因，本患者丟鉀是因為不能正常進(jìn)食，偶有嘔吐情況，應(yīng)積極對癥處理，加用抑酸護(hù)胃及止吐藥物[9]。

3.4 營養(yǎng)支持治療

本患者行膽總管切開取石+“T”管引流術(shù)+左肝外葉切除術(shù)術(shù)后，根據(jù)NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查總分為3分，有營養(yǎng)不良風(fēng)險，建議予營養(yǎng)支持。手術(shù)應(yīng)激又加重營養(yǎng)消耗，術(shù)后積極給予卡文針+10%葡萄糖酸鈣+水溶性維生素+脂溶性維生素+丙氨酰谷氨酰胺進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療，合理。臨床藥師建議及早停用腸外營養(yǎng)，術(shù)后24小時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，醫(yī)師未采用建議，給予4天腸外營養(yǎng)后開放飲食。腹外手術(shù)術(shù)后4至8 小時小腸吸收與蠕動功能已經(jīng)恢復(fù)。有研究認(rèn)為開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）支持的時間越早肛門排氣的時間越早，可以加快恢復(fù)患者的胃腸功能[10]。同時給予人血白蛋白10g ivgtt qd補充白蛋白。建議術(shù)中合理的控制失血和輸液量，術(shù)后供應(yīng)充足能量。

3.5 不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)

患者為高齡女性，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中應(yīng)該密切關(guān)注。在用藥前醫(yī)師、臨床藥師需詳細(xì)詢問既往病史、過敏史，有藥物或食物過敏史者應(yīng)慎用。在使用莫西沙星注射液過程中，注意神經(jīng)系統(tǒng)副作用。患者高齡且有低鉀血癥等危險因素在使用莫西沙星過程中注意監(jiān)測心電圖、電解質(zhì)水平和腎功能。考慮為哌拉西林鈉他唑巴坦引起肝損傷，建議加用保肝藥物，同時做好肝功能監(jiān)測。亞胺培南西司他丁最常見不良反應(yīng)為神經(jīng)系統(tǒng)損害、胃腸道系統(tǒng)損害、全身性損害（過敏反應(yīng)、藥物熱、藥疹等）。在萬古霉素的使用期間做好藥物濃度監(jiān)測，根據(jù)CCr和藥物濃度調(diào)整劑量和輸液速度?？紤]到頭孢哌酮舒巴坦引起的不良發(fā)應(yīng)，復(fù)查血常規(guī)，必要時停用。臨床藥師考慮長期用廣譜抗生素且反復(fù)培養(yǎng)出霉菌，建議加用氟康唑片50mg qd po預(yù)防真菌感染兩周，醫(yī)師采納意見后低熱情況好轉(zhuǎn)[6,11-12]。

臨床藥師在對該患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中，結(jié)合該患者為老年患者存在肝功能異常，及時提示臨床應(yīng)特別注意藥物對肝腎功能的影響，根據(jù)CCr和血藥濃度調(diào)整藥物劑量，從而提高療效和降低腎毒性。并協(xié)同醫(yī)生制訂個體化方案，提出的意見和建議得到了積極采納，用藥有效性和安全性得到了明顯提高，體現(xiàn)了臨床藥師在合理臨床用藥中的作用。