賀應(yīng)龍 張鎖林 亢潤(rùn)倉(cāng)

（原平市第一人民醫(yī)院 山西 原平 034100）

2014年1 月—2018年3月，我院普外二科由固定成員完成腹腔鏡經(jīng)腹腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)134例（159側(cè)疝），取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2014年1 月—2018年3月，我科開(kāi)展的腹腔鏡經(jīng)腹腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）134例（159側(cè)）。男性127例，女性7例，年齡最大79歲，平均55.6歲。右側(cè)疝66例，左側(cè)疝43例，雙側(cè)疝25例；159側(cè)疝中斜疝120例，直疝24例，復(fù)發(fā)疝8例，股疝2例，復(fù)合疝5例。按文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2003年版修訂稿分型為Ⅰ型46例，Ⅱ型85例，Ⅲ型17例，Ⅳ型11例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查，除外嚴(yán)重的心肺疾患。術(shù)晨溫皂水灌腸一次，備皮，患者進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱，不留置尿管。全部采用全身麻醉，頭底腳高位15°，患側(cè)略高。臍上緣放置10mm Trocar，雙側(cè)臍下2cm左右距正中5cm各放5mm Trocar，氣腹壓10～12mmHg。沿髂前上棘內(nèi)側(cè)2cm打開(kāi)腹膜，分離腹膜前間隙及恥骨后間隙，內(nèi)側(cè)超過(guò)恥骨聯(lián)合；解剖精索，游離疝囊，較大的疝囊橫斷，曠置，精索腹壁化約5～6cm，女性圓韌帶橫斷3例，保留4例。放入補(bǔ)片，（善釋PPMF大小約14×12cm），覆蓋整個(gè)肌恥骨孔（MPO），鋪平后，用“康派特”醫(yī)用膠在腹直肌、恥骨聯(lián)合、內(nèi)環(huán)上方、聯(lián)合腱外側(cè)，血管三角區(qū)五個(gè)位點(diǎn)固定。3-0微喬線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜切口。

2.結(jié)果

手術(shù)全部完成，手術(shù)時(shí)間：?jiǎn)蝹?cè)35～60分鐘，平均41分鐘；雙側(cè)疝60～180分鐘，平均80分鐘；術(shù)后住院2～15天，平均3.6天；隨訪1月～36月，平均21個(gè)月。復(fù)發(fā)2例，發(fā)生率1.49%；血腫8例，發(fā)生率5.97%；腸梗阻2例，發(fā)生率1.49%；術(shù)后劇烈疼痛1例，發(fā)生率0.75%；慢性疼痛1例，發(fā)生率0.75%；術(shù)中皮下氣腫1例，發(fā)生率0.75%；術(shù)后補(bǔ)片感染1例，發(fā)生率0.75%。

（1）并發(fā)癥：血腫8例，7例經(jīng)穿刺抽吸后消失，平均穿刺3次；1例遠(yuǎn)端疝囊頑固性積液（血性），經(jīng)反復(fù)穿刺抽吸無(wú)效，2個(gè)月后手術(shù)切除殘留疝囊治愈。（2）術(shù)后腸梗阻2例腹膜裂開(kāi)，小腸與補(bǔ)片粘連致不完全性腸梗阻1例，2個(gè)月后開(kāi)腹手術(shù)治愈；內(nèi)疝1例，術(shù)后10天經(jīng)腹腔鏡復(fù)位修補(bǔ)治愈。（3）疼痛2例術(shù)后當(dāng)日劇烈腹痛1例，需用強(qiáng)效止痛劑；慢性疼痛1例，偶爾使用非甾體類(lèi)止痛劑，對(duì)生活質(zhì)量無(wú)明顯影響。（4）術(shù)中嚴(yán)重皮下氣腫1例術(shù)畢時(shí)發(fā)生嚴(yán)重皮下氣腫，出現(xiàn)CO2潴留癥狀（心率增快，血氧飽和度下降），經(jīng)穿刺、排氣后恢復(fù)正常。（5）補(bǔ)片感染1例術(shù)后2年出現(xiàn)，經(jīng)手術(shù)取出感染補(bǔ)片，未出現(xiàn)疝的復(fù)發(fā)。

3.討論

無(wú)張力疝修補(bǔ)概念（Lichtenstein提出），肌恥骨孔的解剖概念，腹橫筋膜在疝發(fā)生中的意義，人工材料的出現(xiàn)及其使用，使得腹膜前修補(bǔ)術(shù)逐漸成為現(xiàn)代疝修補(bǔ)的重要選擇。而腹腔鏡技術(shù)的成熟使腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)也逐漸普及。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前的疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和腹腔鏡全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP）是目前最常使用的方法。其原理是在腹膜與腹橫筋膜之間放入足夠大的補(bǔ)片，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，符合無(wú)張力修補(bǔ)原則和工程力學(xué)原理。具有疼痛輕，切口小，恢復(fù)體力活動(dòng)早等優(yōu)點(diǎn)。但是每種術(shù)式都有其相對(duì)固定的并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)合本組情況分析如下。

3.1 血清腫

本組8例血清腫均發(fā)生于前80例，表現(xiàn)為術(shù)后一周內(nèi)原疝部位出現(xiàn)無(wú)痛性囊性包塊，4例直徑在3cm以下，無(wú)痛，穿刺抽吸治愈，平均穿刺3次，穿刺間隔3～7天，為淡紅色、清亮液體。1例為遠(yuǎn)端疝囊內(nèi)積暗紅色血性液，經(jīng)反復(fù)穿刺不能消失，每次穿刺液100ml以上（類(lèi)似鞘膜積液），兩個(gè)月后再手術(shù)治愈。有學(xué)者[2]研究認(rèn)為血清腫發(fā)生與年齡、疝囊大小、解剖結(jié)構(gòu)不清、補(bǔ)片炎性反應(yīng)重、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等多因素有關(guān)，但術(shù)者體會(huì)是以解剖層次不清，小血管、淋巴管損傷及疝囊與精索分離時(shí)創(chuàng)傷較大，動(dòng)作粗暴關(guān)系更密切。

3.2 術(shù)后復(fù)發(fā)

本組2例術(shù)后復(fù)發(fā)。1例雙側(cè)直疝術(shù)后1個(gè)月左側(cè)復(fù)發(fā)。1例斜疝術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)。直疝復(fù)發(fā)經(jīng)李金斯坦手術(shù)治愈。術(shù)中證實(shí)補(bǔ)片向外側(cè)移位。斜疝復(fù)發(fā)患者未手術(shù)（電話隨訪知曉）。

3.3 術(shù)后腸梗阻

術(shù)后腸梗阻是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組發(fā)生2例，第1例發(fā)生在開(kāi)展TAPP的第2例，原因明確：腹膜縫合不嚴(yán)密致腸管與補(bǔ)片粘連形成不全腸梗阻，2個(gè)月后再手術(shù)治愈。第2例發(fā)生于第95例，原因不明，特殊之處是在術(shù)畢縫合腹膜時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹膜下葉有3×4cm2呈暗灰色，似失血性改變，術(shù)后第3天出現(xiàn)癥狀，第10天腹腔鏡檢查見(jiàn)腸管經(jīng)此處疝入，原腹膜縫合完整。在腔鏡下完成松解，再縫合修補(bǔ)腹膜缺損治愈。除了防粘連補(bǔ)片，所有補(bǔ)片均應(yīng)與腸管隔離，這是手術(shù)原則。第1例腸梗阻由于早期開(kāi)展，縫合腹膜時(shí)有撕裂現(xiàn)象沒(méi)考慮到是麻醉肌松不夠未能完整閉合以致出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，教訓(xùn)深刻。

3.4 術(shù)后疼痛

術(shù)后4天恢復(fù)出院。分析原因可能是腹膜緊張度高，且對(duì)疼痛敏感所致。1例出現(xiàn)慢性疼痛，偶爾使用非甾體止痛藥即可緩解，持續(xù)18個(gè)月之久，應(yīng)該是與疼痛三角區(qū)的神經(jīng)損傷或刺激有關(guān)。

3.5 補(bǔ)片感染

本組發(fā)生補(bǔ)片感染1例，術(shù)后2年出現(xiàn)手術(shù)部位慢性疼痛，局部皮膚紅腫，彩超提示術(shù)區(qū)少量積液，應(yīng)用抗菌素保守治療效果不理想，考慮補(bǔ)片感染。經(jīng)腹腔鏡探查證實(shí)為補(bǔ)片感染，并在腔鏡下取出補(bǔ)片治愈。由此，筆者建議術(shù)中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，創(chuàng)口止血徹底、避免殘留死腔，較大疝囊橫斷曠置，補(bǔ)片放置平展，盡可能少用絲線結(jié)扎及固定補(bǔ)片。當(dāng)然充分的術(shù)前準(zhǔn)備也是必要的。

4.總結(jié)

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為疝修補(bǔ)技術(shù)的一個(gè)重要選擇，已獲得了2011年歐洲疝協(xié)會(huì)的大力推薦與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)的推薦。尤其對(duì)于雙側(cè)疝及復(fù)發(fā)疝，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。作為基層醫(yī)院的外科醫(yī)生，緊跟新技術(shù)，在腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上適時(shí)開(kāi)展腹腔鏡疝修補(bǔ)是可行的，優(yōu)勢(shì)明顯。但在手術(shù)早期總的并發(fā)癥發(fā)生率較高，這與學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。需要有扎實(shí)的腹腔鏡基本功及解剖基礎(chǔ)知識(shí)作為支撐，才能使這一術(shù)式更加完美。