徐 慧，肖玉娟，馮 潤(rùn)，顧 煥

淀粉樣變性是由多種原因造成的淀粉樣物在體內(nèi)各臟器細(xì)胞間的沉積，可累及腎臟、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和關(guān)節(jié)等，其發(fā)病率為1/10萬(wàn)[1]。當(dāng)心室、心房、外周及冠狀動(dòng)脈血管、瓣膜和傳導(dǎo)系統(tǒng)受累時(shí)，心臟結(jié)構(gòu)及功能均受到影響，稱為淀粉樣變心肌病(CA)。CA較為少見(jiàn)，早期診斷較困難，漏診率和誤診率較高，預(yù)后較差?，F(xiàn)將臨床中西結(jié)合治療CA 1例報(bào)道如下。

1 資 料

病人，男，75歲，于2016年8月10日因“活動(dòng)后胸悶11年，雙下肢水腫5年”收入院。病人于2005年前開(kāi)始在勞累后出現(xiàn)胸悶，休息后約20 min癥狀能緩解，在協(xié)和醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)示：未見(jiàn)明確狹窄及斑塊。2005年1月24日協(xié)和醫(yī)院心臟超聲示：心臟各房?jī)?nèi)徑正常，室間隔7 mm，心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)74%，肺動(dòng)脈收縮壓46 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。診斷：輕度肺動(dòng)脈高壓。考慮上述癥狀與心臟無(wú)關(guān)，未再進(jìn)一步系統(tǒng)診治。此后胸悶癥狀仍如前述間斷出現(xiàn)。2011年逐漸出現(xiàn)雙下肢指凹性水腫，胸悶癥狀較前加重，不能爬樓，復(fù)查心臟超聲提示：心肌病變，左房增大(前后徑40 mm)，左室肥厚，左室順應(yīng)性減低，輕度肺動(dòng)脈高壓(45 mmHg)。室間隔14 mm，左室后壁13 mm，EF 56%，E/A 1.2。因當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)“膀胱癌”未再關(guān)注心臟病變。間斷口服利尿劑及中藥。2015年病人雙下肢水腫加重，平地行走約100 m即出現(xiàn)胸悶憋氣癥狀，2015年5月19日復(fù)查心臟超聲：浸潤(rùn)型心肌病可能性大，雙房增大(左、右房44 mm)，左右室收縮功能減低、室壁均勻增厚，心肌回聲呈毛玻璃樣變，各瓣膜均輕度增厚、輕度關(guān)閉不全，中度肺動(dòng)脈高壓(54 mmHg)，室間隔14 mm，左室后壁14 mm，EF 43%，E/A 1.2。查N末端原腦利鈉肽(NT-proBNP) 9 745 pg/mL，給予托拉塞米、螺內(nèi)酯等利尿治療，病人水腫癥狀無(wú)明顯緩解，并進(jìn)行性加重。我科以“慢性心功能不全急性加重”收入院，西藥繼續(xù)予托拉塞米、螺內(nèi)酯利尿治療，緩解不明顯。病人形體消瘦，喘憋、胸悶，氣短，下肢及陰囊腫，四肢涼，小便量少，舌紅少苔，脈沉細(xì)無(wú)力，結(jié)合病人癥狀舌脈，中醫(yī)辨證為心陽(yáng)不振，陰血不足證，予生脈注射液靜脈輸注及益氣養(yǎng)陰、回陽(yáng)救逆中藥口服。組方：紅參30 g，附子60 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，白芍15 g，生黃芪60 g，升麻10 g，柴胡10 g，桔梗10 g，山茱萸60 g，知母20 g，生地30 g，鮮地黃10 g，麥冬30 g，五味子10 g。2周后癥狀緩解。出院后規(guī)律服用利尿劑及中藥，中藥上方加減，病情較平穩(wěn)。2015年12月15日復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示：肥厚性心肌病(非梗阻性)。雙房增大(左房41 mm、右房49 mm)，左室舒張徑51 mm，左右室運(yùn)動(dòng)彌漫減低、室間隔最厚18 mm，左室后壁14 mm，EF 30%，E/A>1，心包積液。因外感后喘憋加重，再次收入院。既往史：2000年行垂體瘤手術(shù)；2011年開(kāi)始出現(xiàn)血壓偏低，波動(dòng)在(75～90)/(50～60)mmHg；2012年發(fā)現(xiàn)膀胱癌于協(xié)和醫(yī)院行手術(shù)治療及術(shù)后化療；2013年診斷下肢靜脈曲張，2015年4月發(fā)現(xiàn)右下肢動(dòng)脈血栓，經(jīng)保守治療復(fù)查下肢血管超聲正常。入院查體：血壓84/55 mmHg，神清，精神弱，貧血貌，雙肺呼吸音欠清，雙下肺底可聞及少量濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，節(jié)律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹部平軟，肝肋下兩指，腰背部及陰囊水腫，雙下肢指凹性水腫。心電圖：室上性期前收縮，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，P-R間期延長(zhǎng)，Ⅰ、Ⅱ、V4-V6 ST-T異常。B型利鈉肽(BNP)>5 000 pg/mL。腎功能、心肌酶、凝血大致正常。給予強(qiáng)心、利尿、升壓、改善微循環(huán)及中藥前方加減口服治療。完善心臟核磁檢查提示心肌淀粉樣變，累及心室、心房及房間隔。血液科及風(fēng)濕免疫科會(huì)診除外骨髓瘤及風(fēng)濕病。因病人身體狀態(tài)較差，家屬拒絕行活檢。治療后癥狀緩解，出院后堅(jiān)持服用中藥。隨訪3個(gè)月后死亡。

2 討 論

2.1 心肌淀粉樣變的診斷 心肌淀粉樣變臨床主要表現(xiàn)為頑固性心力衰竭、自發(fā)性低血壓和多種心電圖異常三聯(lián)征。目前心肌淀粉樣變主要分為5類：原發(fā)型淀粉樣變性、老年性淀粉樣變性、遺傳性淀粉樣變性、繼發(fā)性淀粉樣變性及孤立性心房型淀粉樣變性[2]。原發(fā)型淀粉樣變性在臨床最常見(jiàn)，心臟易受累，英國(guó)流行病學(xué)調(diào)查揭示其發(fā)病率為8/100萬(wàn)[3]，國(guó)內(nèi)尚無(wú)明確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。老年性淀粉樣變性多見(jiàn)于65歲以上的男性，以射血分?jǐn)?shù)保留的充血性心力衰竭為主[4]。遺傳性淀粉樣變是一種常染色體顯性遺傳病，主要為心臟和神經(jīng)系統(tǒng)受累。繼發(fā)性淀粉樣變多發(fā)生在長(zhǎng)期慢性感染、骨髓瘤及結(jié)核病、風(fēng)濕病等情況下，相對(duì)于其他類型，繼發(fā)性淀粉樣變預(yù)后較好。幾乎所有的CA病人心電圖均有異常，典型的CA心電圖特征為QRS波低電壓、假性梗死和胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良[4]，但心電圖的特異性不高，尚不能用于早期識(shí)別。心臟超聲是確定心肌淀粉樣物質(zhì)浸潤(rùn)的主要手段[5]，可以從結(jié)構(gòu)與功能兩個(gè)方面對(duì)心臟受累情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，典型的心臟超聲特征包括：心肌回聲增強(qiáng)、呈顆粒閃光點(diǎn)回聲(閃耀征)，舒張功能減退、射血分?jǐn)?shù)減低，左房增大，室壁增厚、室間隔增厚、心包積液等[6]。室壁增厚但心電圖表現(xiàn)為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，這種矛盾現(xiàn)象是診斷CA的重要線索[7]。心臟磁共振技術(shù)可以顯示延遲增強(qiáng)的區(qū)域，直觀反映心臟瘢痕或浸潤(rùn)范圍，較之超聲心動(dòng)圖更直觀，適用于所有疑診心肌淀粉樣變的病人。CA心臟核磁成像典型表現(xiàn)為心內(nèi)膜下以及心肌層環(huán)形釓劑延遲強(qiáng)化[8]。心內(nèi)膜活檢是診斷CA的金標(biāo)準(zhǔn)，主要特征為剛果紅染色為陽(yáng)性[9]。因心內(nèi)膜活檢操作困難，危險(xiǎn)性較高，很多醫(yī)院未開(kāi)展此操作。腹壁脂肪組織活檢在臨床上被廣泛接受。

此例病人外院多次超聲心動(dòng)檢查結(jié)果相近，但結(jié)論卻完全不同，給明確診斷帶來(lái)一定的困難。但病人超聲心動(dòng)圖提示室間隔及心室壁增厚，室間隔增厚程度大于心室壁增厚程度，且提示心肌回聲呈毛玻璃樣。后期病人表現(xiàn)為難治性的心力衰竭，常規(guī)強(qiáng)心、利尿治療無(wú)效，且心電圖表現(xiàn)與超聲心動(dòng)圖結(jié)果不相符，綜合多次超聲心動(dòng)圖的結(jié)果及病人癥狀，考慮CA可能性大。完善核磁檢查后CA基本診斷明確，但病人未行活檢，分型尚不明確。

2.2 中醫(yī)辨證論治 該病人主要癥狀為胸悶喘憋，下肢腫，屬于中醫(yī)“心衰”病范疇?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》指出“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，指出了心衰水飲凌心的表現(xiàn)。漢代張仲景有關(guān)“心水”“支飲”的論述與心衰相似，《金匱要略·水氣病脈證并治》“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”。晉代王叔和首次提出“心衰”病名，并提出治療方法：“固轉(zhuǎn)孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其陰陽(yáng)，喘息而微，汗出正流。肝著其根，心氣因起，陽(yáng)性四肢，肺氣亭亭，喘息則安”?，F(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為心衰的主要病機(jī)為氣血陰陽(yáng)虛衰，心失所養(yǎng)，心血不運(yùn)，氣滯、痰阻、血瘀、水飲遏阻心氣。

此病人消瘦，喘憋、胸悶，氣短，下肢及陰囊腫，四肢涼，不能平臥，煩躁，小便量少，舌紅少苔，脈沉細(xì)無(wú)力，中醫(yī)辨證為心陽(yáng)不振，陰血不足，表現(xiàn)為陰陽(yáng)兩虛，甚至陰陽(yáng)離決，應(yīng)用益氣養(yǎng)陰、回陽(yáng)救逆之法治療，故以參附龍牡湯合升陷湯加減口服。方中紅參大補(bǔ)元?dú)猓阶訙仃?yáng)救逆，龍骨、牡蠣潛陽(yáng)斂汗；生地、白芍滋陰和營(yíng)護(hù)陰。諸藥合用，有回陽(yáng)救逆，潛陽(yáng)護(hù)陰之功。升陷湯中黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣。惟其性稍熱，故以知母之涼潤(rùn)者濟(jì)之。柴胡為少陽(yáng)之藥，能引大氣之陷者自左上升；升麻為陽(yáng)明之藥，能引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，故用之為向?qū)б?；至其氣分虛極者，酌加紅參，所以培氣之本也；更加山萸肉，所以防氣之渙也；麥冬、五味子滋陰。病人服用上方后尿量增加，癥狀可明顯緩解。

CA目前尚無(wú)特異有效的治療方法，主要是對(duì)癥治療，如強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠改善心功能，積極控制心室率等，預(yù)后較差，出現(xiàn)心力衰竭后，70%的病人1年內(nèi)死亡。該病例從出現(xiàn)不明原因血壓下降，心功能不全的癥狀及超聲心動(dòng)圖提示心肌病變到死亡存活了近6年。出現(xiàn)難治性心衰后病人除常規(guī)的利尿、強(qiáng)心治療外，長(zhǎng)期在辨證的基礎(chǔ)上，加用益氣養(yǎng)陰、回陽(yáng)救逆之中藥，明顯提高了病人的生存質(zhì)量。提示CA病人出現(xiàn)心力衰竭后辨證使用中藥不僅可以改善病人的癥狀，還可能延長(zhǎng)病人的生存期，提高生存質(zhì)量。但是目前中藥治療CA方面，還缺乏相關(guān)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，療效也有待觀察。