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中藥治療月經(jīng)性癲癇1例

2019-01-05 02:49建國
關(guān)鍵詞:月經(jīng)期抗癲癇孕激素

,建國

作者單位 天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193),E-mail:jonsey103@163.com

月經(jīng)性癲癇最早由Gowers于1885年報(bào)道[1],之后相繼有文獻(xiàn)報(bào)道相關(guān)臨床病例與理論分析,其定義至今國際上尚未明確統(tǒng)一,筆者暫使用Herzog于1997年提出的定義與分型。月經(jīng)性癲癇是指在月經(jīng)周期某一時(shí)期癲癇發(fā)病頻率增加2倍或以上,或程度惡化的一類癲癇。根據(jù)月經(jīng)性癲癇發(fā)作規(guī)律,將其分為圍月經(jīng)期型、排卵期型和黃體功能不足型3類[2]。月經(jīng)性癲癇的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚,根據(jù)國內(nèi)外的相關(guān)研究報(bào)道,該病病機(jī)與周期性變化的雌激素水平、孕激素水平、雌孕激素比(E/P)、相關(guān)激素受體水平及神經(jīng)甾體水平等相關(guān)。

1 病例資料

病人,女,22歲,2017年3月21日初診。主訴:癲癇間斷發(fā)作22年,加重6年?,F(xiàn)病史:病人嬰兒期曾因上呼吸道感染發(fā)熱誘發(fā)高熱驚厥,癥現(xiàn)周身不自主抽動(dòng)伴雙眼瞼上翻、口角流涎、口作羊啼聲。此后癲癇間斷發(fā)作,多由發(fā)熱、驚嚇誘發(fā),癥狀同前,每次發(fā)作持續(xù)3~5 min。2011年7月14日病人無明顯誘因突發(fā)周身不自主抽搐伴意識(shí)喪失、雙眼瞼上翻、口角流涎、口作羊啼聲、二便失禁,持續(xù)3 min后停,又口吐胃內(nèi)容物,當(dāng)日又發(fā)作兩次。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,完善相關(guān)檢查后診斷“癲癇”,予丙戊酸鈉和卡馬西平口服治療,癥狀平穩(wěn)。后每月經(jīng)期前3 d癲癇發(fā)作,每次持續(xù)3~5 min,常見間隔2~3 h再發(fā),甚時(shí)一日發(fā)作4次。期間于多家醫(yī)院就診,改以卡馬西平及偏方藥物(具體成分不詳細(xì))長期口服治療,癥狀平穩(wěn)?,F(xiàn)癥:經(jīng)期前3天突發(fā)周身不自主抽搐伴意識(shí)喪失、雙眼瞼上翻、口角流涎、口作羊啼聲、雙手握緊拳頭、二便失禁,持續(xù)3~5 min,時(shí)見癲癇發(fā)作后嘔吐胃內(nèi)容物,癲癇發(fā)作前后2天食欲不佳,末次發(fā)作日期為2017年2月18日,未訴其余不適。納可寐安,舌淡苔薄白,脈弦細(xì)澀,雙關(guān)沉弱。既往病史:否認(rèn)其他病史。過敏史:否認(rèn)藥物及食物過敏。月經(jīng)史14歲,2017年2月21日,月經(jīng)量尚可,色深有血塊,無痛經(jīng)。西醫(yī)診斷“月經(jīng)性癲癇,圍月經(jīng)期型”,中醫(yī)診斷“癇病,肝腎不足證”,予當(dāng)歸30 g,益母草15 g,川芎30 g,丹參20 g,石菖蒲15 g,枳殼10 g,竹茹15 g,焦梔子15 g,伸筋草30 g,黃精15 g。7劑,日一劑,水煎服,上、下午分服,另囑停服卡馬西平與偏方藥物。服藥第4天(3月24日)晨發(fā)癲癇,間隔3 h、5 h后復(fù)發(fā)兩次,每次持續(xù)3~5 min,癥狀同前,當(dāng)日中午月經(jīng)至。囑余3劑湯劑原方加煅牡蠣30 g繼服,經(jīng)期未再發(fā)癲癇。

4月8日二診,訴癲癇發(fā)作前后納差無食欲、精神弱,近日自汗甚。末次月經(jīng):2017年3月24日,行經(jīng)期3 d,色較前鮮紅,有血塊,量較前增加,無痛經(jīng)。寐安,二便調(diào),舌淡臺(tái)薄白,脈弦細(xì),雙關(guān)沉弱。予原方去焦梔子、益母草、煅牡蠣,加生黃芪30 g、浮小麥30 g、旋覆花15 g,14劑,日一劑,水煎服,上、下午分服。

4月22日三診,訴服藥后食欲、精神較前明顯改善,自汗癥狀基本消失,服藥期間未發(fā)癲癇,未訴不適。寐安,二便調(diào),舌紅苔薄白,脈弦,雙關(guān)沉。予原方去川芎、生黃芪、黃精、旋覆花,加柏子仁15 g、煅牡蠣30 g、煅龍骨30 g、徐長卿20 g,14劑,日一劑,水煎服,上、下午分服。

5月6日四診,訴4月30日下午發(fā)作癲癇一次,持續(xù)2 min,強(qiáng)直、痙攣程度較以往發(fā)作減輕,發(fā)作前后食欲不佳、精神弱較前緩解,發(fā)作后未嘔吐胃內(nèi)容物,當(dāng)日傍晚月經(jīng)至,色量可,有少量血塊,無痛經(jīng)。納寐可,二便調(diào),舌淡苔白膩,脈弦滑,雙關(guān)沉。原方去丹參、柏子仁、浮小麥、煅龍骨,加白術(shù)20 g、蒼術(shù)15 g、生薏苡仁30 g,14劑,日一劑,水煎服,上、下午分服。

5月20日五診,訴服藥后精神狀態(tài)良好,服藥半月期間未發(fā)癲癇,未訴不適。納寐可,二便調(diào),舌紅苔白厚,脈弦。原方去蒼術(shù),加白芍12 g、茯苓20 g,14劑,日一劑,水煎服,上、下午分服。

6月3日六診,訴5月30日月經(jīng)至,色量可,無痛經(jīng),未發(fā)癲癇,無食欲不佳、精神弱等不適,未訴不適。納寐可,二便調(diào),舌淡苔白,脈弦弱。原方去伸筋草、生薏苡仁,加川芎30 g、肉蓯蓉15 g,14劑,日一劑,水煎服,上、下午分服,囑服藥后若無癲癇發(fā)作停藥一月。

病人至7月18日未復(fù)診,電話隨訪,病人訴7月3日月經(jīng)至,色量可,無痛經(jīng),未再發(fā)癲癇,無其余不適。

2 討 論

有研究報(bào)道,超過30%女性癲癇病人患有月經(jīng)性癲癇[3],可見此病在臨床并非罕見。本例病人嬰兒時(shí)期曾因感染發(fā)熱,導(dǎo)致海馬組織產(chǎn)生大量熱原質(zhì)、白細(xì)胞介素(IL)-1β等細(xì)胞因子,從而增加神經(jīng)元的興奮性引發(fā)癲癇[4]。嬰兒時(shí)期高熱驚厥過程造成驚厥病灶細(xì)胞損傷,修復(fù)過程遺留瘢痕病灶,易導(dǎo)致病人病灶異常放電再發(fā)癲癇閾值更低。因此月經(jīng)期,相關(guān)性激素、神經(jīng)甾體量等變化,更易誘發(fā)癲癇發(fā)作。

月經(jīng)性癲癇的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚,根據(jù)近30年國內(nèi)外研究報(bào)道,近代醫(yī)學(xué)對于月經(jīng)性癲癇的發(fā)病機(jī)制包括以下幾個(gè)方面,①雌激素:多數(shù)研究表明雌激素具有明顯促癇作用,主要作用機(jī)制通過增加谷氨酸受體神經(jīng)興奮作用,進(jìn)而誘導(dǎo)興奮性突觸發(fā)生[5-6];通過降低谷氨酸受體(GAD)活性,減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)合成,進(jìn)而增加癇性發(fā)作[7];通過作用海馬CA1區(qū),增加神經(jīng)元突觸聯(lián)系,降低癇性發(fā)作閾值,增加神經(jīng)興奮性[8];通過增加海馬內(nèi)神經(jīng)興奮性增加,增加癇性發(fā)作[9]。亦有研究表明,雌激素通過促進(jìn)海馬Cl-內(nèi)流而降低神經(jīng)元興奮性,進(jìn)而產(chǎn)生抗癇作用[10];通過增加海馬區(qū)神經(jīng)肽Y表達(dá),減少癇性發(fā)作持續(xù)時(shí)間,減弱癲癇發(fā)作造成的神經(jīng)元損害,間接起到神經(jīng)保護(hù)作用[11]。②孕激素:通過減少雌激素受體表達(dá),拮抗雌激素的促癲癇作用[12];孕激素代謝產(chǎn)物四氫孕酮(AP)通過加強(qiáng)GABA受體介導(dǎo)的抑制作用降低海馬區(qū)神經(jīng)元興奮性,提高癲癇發(fā)作閾值[13-14]。③雌/孕激素比值:月經(jīng)期前后(圍月經(jīng)期)和排卵期前后(排卵前期)有1個(gè)高峰,黃體中期低值,因此導(dǎo)致圍月經(jīng)期型和排卵期型兩類月經(jīng)性癲癇的發(fā)作[15];亦有研究表明,黃體功能不足型者在無排卵期E/P異常增高[16]。④神經(jīng)甾體:具有抗癲癇作用的神經(jīng)甾體通過作用于突出后GABA-A受體氯離子通道起效,促癲癇作用的神經(jīng)甾體通過抑制GABA-A受體、激動(dòng)N-甲基-D-天冬氨酸受體起效[17]。⑤雌、孕激素受體水平:海馬內(nèi)雌激素受體β(β-ER)高表達(dá)具有促癲癇作用;雌激素受體拮抗劑、孕激素受體高表達(dá)具有抗癲癇作用[18]。⑥抗癲癇藥物代謝水平:苯妥英在月經(jīng)期藥物清除率大于排卵期[19],致使癲癇發(fā)病幾率增高。

藥物治療上,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)除抗癲癇藥物(AEDs)外,還包括孕激素[1]及苯二氮卓類、乙酰唑胺[20-21];但有研究表明,長期使用丙戊酸鈉、苯妥英、卡馬西平等抗癲癇藥物可引起月經(jīng)失調(diào)[22]。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十七次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集內(nèi)容,月經(jīng)性癲癇藥物治療的臨床證據(jù)評價(jià)結(jié)果顯示,目前抗癲癇藥物選擇強(qiáng)調(diào)以單藥物治療為主,對有生育要求的病人推薦使用拉莫三嗪或左乙拉西坦,孕激素常與抗癲癇藥物聯(lián)合使用,使用時(shí)機(jī)是月經(jīng)周期15~26 d。

中醫(yī)學(xué)對癲癇的認(rèn)識(shí)已有數(shù)千年歷史,歷代醫(yī)家多認(rèn)為本病多由痰、火、瘀為內(nèi)風(fēng)觸動(dòng),致氣機(jī)升降失常,心腦神機(jī)受損,臟腑功能失調(diào),陰陽偏勝,神明失用,神機(jī)失靈。本例病人先天稟賦不足,幼時(shí)又感受外邪,臟腑氣機(jī)受擾,熱入營血,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),致發(fā)癲癇。后反復(fù)發(fā)病,正氣損傷,水不涵木,木失條達(dá),脾失健運(yùn),心神失養(yǎng),內(nèi)風(fēng)動(dòng),氣血滯,痰濁生,清竅蒙。故治療本例病人,應(yīng)以補(bǔ)益肝腎,化濁開竅,發(fā)作期加以重鎮(zhèn)安神?!稖罕静荨分^當(dāng)歸“入手少陰,以其心主血也;入足太陰,以其脾裹血也;入足厥陰,以其肝藏血也?!薄侗静輩R言》言川芎可“上行頭目,下調(diào)經(jīng)水,中開郁結(jié),血中氣藥?!惫史接脙伤幬锵嗯湮樽甜B(yǎng)肝血,共奏補(bǔ)血調(diào)經(jīng)之功。再佐益母草,取其“行血而不傷新血,養(yǎng)血而不滯瘋血”;丹參,助以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)又安神定志?!侗静菡x》提出“蕩滌邪穢,則九竅通靈,而臟氣自得其補(bǔ)益”,故用石菖蒲加枳殼、竹茹、焦梔子三藥,共奏祛痰穢之濁而衛(wèi)宮城,宣心思之結(jié)而通神明之效。伸筋草舒筋通絡(luò),黃精補(bǔ)益肝腎,煅牡蠣重鎮(zhèn)安神。病人口服首方后,月經(jīng)色量較前明顯改善,而現(xiàn)自汗癥狀,故以生黃芪、浮小麥調(diào)和陰陽,固表止汗;旋覆花宣降氣機(jī)。后四次復(fù)診,在原方基礎(chǔ)隨診加減,發(fā)作期加龍骨、牡蠣,收斂元?dú)?,重?zhèn)安神;加徐長卿通絡(luò)解痙;加柏子仁安神養(yǎng)心;緩解期,酌情加白術(shù)、蒼術(shù)、生薏仁、茯苓等健脾利濕;加肉蓯蓉滋腎補(bǔ)精血。本病案中病人經(jīng)中藥治療后,癲癇暫未再發(fā),自訴身體狀況良好。

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