孫超俊 曹玉凈 李東方 楊劉丙

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床骨科常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中后踝骨折占踝關(guān)節(jié)骨折的7%～44%[1]。對(duì)于累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折，其預(yù)后也相對(duì)較差[2]。目前臨床上內(nèi)、外踝骨折的手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)，文獻(xiàn)報(bào)道[3]，對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面＞25%、移位＞2mm、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及持續(xù)性距骨后脫位的后踝骨折需采取手術(shù)治療，隨著生物力學(xué)及臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步研究，其適應(yīng)證仍不斷更新和變化。對(duì)于后踝骨折的固定方式，目前主要有空心拉力螺釘前后固定、空心拉力螺釘后前固定與接骨板固定，由于缺乏大量樣本數(shù)據(jù)研究，不同骨折類型選擇何種固定方式仍存在爭(zhēng)議。2016年12月～2018年2月河南省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用經(jīng)皮微創(chuàng)前后空心拉力螺釘固定后踝骨折共23例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年12月～2018年2月河南省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的三踝骨折患者23例，其中男10例，女13例；年齡18～67歲，平均46.7歲；扭傷14例，摔傷4例，車禍傷5例；左踝14例，右踝9例，且均為閉合骨折；其中后踝骨折波及脛距關(guān)節(jié)面為25%～33%，且均為相對(duì)完整的大中塊骨折；根據(jù)Lauge-Hansen分類法，旋后-外旋型Ⅳ度16例，旋前-外旋型Ⅳ度7例；受傷至手術(shù)時(shí)間4h～10d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于伴有踝關(guān)節(jié)脫位患者首先給予手法復(fù)位以及支具外固定，避免移位加大損傷；急診通道下進(jìn)一步完善踝關(guān)節(jié)CT+三維重建，明確骨折類型及制定手術(shù)方案，術(shù)前給予脫水消腫類藥物及抗生素預(yù)防感染，局部多次冰敷，抬高患肢；對(duì)于腫脹明顯以及伴隨其他手術(shù)禁忌證患者進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，擇期手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法所有患者均采用腰麻及持續(xù)硬膜外麻醉，采取仰臥位，患肢上止血帶，均按外踝-內(nèi)踝-后踝的順序復(fù)位及固定，術(shù)中采用外側(cè)縱行直切口顯露外踝骨折端，對(duì)外踝骨折復(fù)位要求較高，盡量保證解剖復(fù)位，對(duì)于粉碎性骨折必須恢復(fù)正常長(zhǎng)度及力線，給予鎖定解剖接骨板及3.5mm鎖定螺釘固定；內(nèi)踝采用前內(nèi)側(cè)切口，保護(hù)大隱靜脈，顯露骨折端，清除骨折端骨膜、軟組織和關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫及細(xì)小骨折塊，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，復(fù)位內(nèi)踝骨折塊，給予兩枚3.5mm半螺紋空心拉力螺釘固定。一般情況下外踝骨折獲得良好復(fù)位后由于關(guān)節(jié)囊及下脛腓后韌帶的牽拉，后踝骨折均能獲得良好復(fù)位，若未能復(fù)位可牽引下背伸踝關(guān)節(jié)，手法在跟腱兩側(cè)向下推壓骨折塊，仍未能復(fù)位者需用克氏針行撬撥復(fù)位，后用大號(hào)復(fù)位鉗前后加持維持復(fù)位。C臂透視下觀察后踝復(fù)位情況，復(fù)位滿意后，于脛前踝穴上2cm，根據(jù)骨折塊位置偏內(nèi)側(cè)或外側(cè)做長(zhǎng)度為1cm小切口，鈍性分離皮下組織至骨質(zhì)，平行脛距關(guān)節(jié)面上抬5°自前向后鉆入1～2枚導(dǎo)針，C型臂透視踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位，觀察后踝骨折塊位置、導(dǎo)針位置及長(zhǎng)度，滿意后擰入1～2枚3.5mm半螺紋空心拉力螺釘，再次透視螺釘長(zhǎng)度，以穿透后側(cè)皮質(zhì)為宜，退出導(dǎo)針。其中2例患者于三踝骨折固定后仍有下脛腓間隙增寬，在下脛腓關(guān)節(jié)上緣近側(cè)2cm范圍內(nèi)，從腓骨外側(cè)向內(nèi)側(cè)平行于脛距關(guān)節(jié)面與冠狀面約呈30°鉆孔后擰入1枚全螺紋皮質(zhì)骨螺釘，通過(guò)3層皮質(zhì)固定。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，給予促進(jìn)血液循環(huán)及消腫類藥物；患肢墊高，局部給予冰敷物理降溫，手術(shù)切口定期換藥，2周拆線；術(shù)后給予踝關(guān)節(jié)支具固定4～6周，術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)行患肢肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉以及足趾、膝、髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)；6周后開(kāi)始行患肢踝關(guān)節(jié)非負(fù)重下的主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后8周開(kāi)始部分負(fù)重行走，逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重行走。對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷患者，于8周下地負(fù)重行走前取出下脛腓聯(lián)合螺釘。術(shù)后12～18個(gè)月取出內(nèi)固定裝置，對(duì)于年齡較大、無(wú)明顯不適患者可不予取出。

1.5 術(shù)后評(píng)價(jià)術(shù)后定期復(fù)查X線，記錄骨折愈合時(shí)間；術(shù)后第 1、2、3、6、12 個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，末次隨訪根據(jù)AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

所有患者入院后均一期行手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時(shí)間4h～10d，其中18例于急診傷后6～8h內(nèi)完成手術(shù)，5例因腫脹明顯，既往高血壓病、糖尿病未行有效控制，經(jīng)消腫及內(nèi)科藥物調(diào)整后于傷后1周左右行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)50～96min，平均74min；術(shù)中出血量50～160ml。術(shù)后第2天復(fù)查X線片，所有患者后踝骨折塊均得到良好復(fù)位與固定，移位均小于2mm，均未出現(xiàn)內(nèi)植物反應(yīng)及釘尾刺激癥。X線檢查顯示骨折愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，平均4.6個(gè)月，均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。術(shù)后12個(gè)月，根據(jù)AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)12例，良8例，可3例，優(yōu)良率為86.96%。

3 討論

單純后踝骨折往往很少發(fā)生，多伴隨內(nèi)、外踝骨折。但伴隨后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折往往由較高的損傷能量所致，其預(yù)后比單純內(nèi)外踝骨折差，且創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率更高[4]。一般認(rèn)為，對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面＞25%、移位＞2mm、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及持續(xù)性距骨后脫位的后踝骨折需采取手術(shù)治療。另外有研究表明[5]，踝關(guān)節(jié)骨折伴后踝關(guān)節(jié)受累，即使骨折塊很?。ā?0%）也會(huì)導(dǎo)致較差的結(jié)果，因此，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)適應(yīng)證仍不斷更新變化。對(duì)于后踝骨折的手術(shù)入路，目前主要有后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)及經(jīng)皮微創(chuàng)入路。有文獻(xiàn)提出，后外側(cè)入路可以很好地暴露和固定移位的后踝骨折，實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位[6]。但因后踝位置較深，不像外踝及內(nèi)踝有明顯的骨性標(biāo)志，后外側(cè)入路需仔細(xì)辨認(rèn)并保護(hù)小隱靜脈、腓腸神經(jīng)及腓動(dòng)脈穿支。一項(xiàng)關(guān)于后外側(cè)入路對(duì)于腓動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)的研究指出[7]，腓動(dòng)脈穿支在踝關(guān)節(jié)上方41mm，緊貼腓骨緣穿過(guò)骨間膜，由于該區(qū)域的血管系統(tǒng)差異性大，需要謹(jǐn)慎地對(duì)其周圍進(jìn)行解剖。研究顯示，腓腸神經(jīng)與腓骨后端之間的距離為（7.2±4.1）mm，且腓腸神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)是高度可變的，保護(hù)腓腸神經(jīng)需要精細(xì)的鈍性分離[8]。另外由于后外側(cè)廣泛的軟組織剝離，手術(shù)切口感染以及肌腱粘連的風(fēng)險(xiǎn)有所增加[9]。若后踝骨折塊靠近內(nèi)側(cè)或者為粉碎性骨折，單純后外側(cè)切口無(wú)法完全顯露，則需要應(yīng)用后內(nèi)側(cè)切口或聯(lián)合后外側(cè)切口。但在臨床應(yīng)用中，切開(kāi)直接復(fù)位并不優(yōu)于閉合間接復(fù)位技術(shù)，據(jù)報(bào)道，有83%的后踝骨折依然采用前-后螺釘間接復(fù)位固定[10]。

對(duì)于后踝骨折內(nèi)固定方式的選擇，前后螺釘、后前螺釘及后側(cè)支撐鋼板的生物力學(xué)研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，后側(cè)支撐鋼板為最穩(wěn)定的內(nèi)固定植入物[1，11]。但隨著時(shí)間推移，前后螺釘固定與后側(cè)支撐鋼板在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展方面并無(wú)顯著差異[12]。在臨床實(shí)際操作中，對(duì)于后踝粉碎性骨折，間接復(fù)位難以獲得滿意療效[13]；對(duì)于陳舊性后踝骨折，由于骨痂生長(zhǎng)，必須通過(guò)切開(kāi)直視下清除后才能獲得滿意復(fù)位。對(duì)于上述骨折，切開(kāi)直視下復(fù)位，后側(cè)支撐鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定或許是更好的選擇。

在本研究中，后踝骨折波及脛距關(guān)節(jié)面為25%～33%，且均為相對(duì)完整的大中塊骨折，傷后至手術(shù)時(shí)間均＜2周。通過(guò)閉合復(fù)位及前后空心加壓螺釘固定均獲得了滿意療效。骨折愈合時(shí)間和踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[14]，但與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，本研究的術(shù)后活動(dòng)時(shí)間相對(duì)較晚[15]，術(shù)后踝關(guān)節(jié)固定4～6周。俞光榮等[14]報(bào)道，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折于術(shù)后第2天即可開(kāi)始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。分析原因，由于后踝骨塊單純依靠前后空心釘螺紋的拉力固定，缺乏尾帽的向前固定作用，若過(guò)早活動(dòng)，容易出現(xiàn)固定失效、骨折移位[16]。在本研究的隨訪過(guò)程中并未因踝關(guān)節(jié)固定出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬情況。我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)，外踝骨折在獲得良好復(fù)位的同時(shí)，后踝骨折也獲得了滿意的復(fù)位。因?yàn)楹篚坠钦蹓K主要位于外后方，有下脛腓后韌帶附著，外踝復(fù)位后通過(guò)下脛腓后韌帶的牽拉可將其復(fù)位，這使得閉合復(fù)位前后固定的難度大大降低。亦有研究認(rèn)為[17]，合并外踝骨折時(shí)，首先復(fù)位外踝骨折后，一旦外踝骨折獲得解剖復(fù)位，將通過(guò)下脛腓后韌帶的張力使后踝骨折獲得近乎解剖復(fù)位。由于沒(méi)有切開(kāi)，降低了后踝肌肉、肌腱粘連的幾率，所以有更好的踝關(guān)節(jié)背屈功能，間接復(fù)位和前后固定治療有著更好的功能結(jié)果趨勢(shì)，但仍需大量樣本及長(zhǎng)期隨訪的進(jìn)一步研究。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)前后固定治療后踝骨折需掌握適應(yīng)證，具有創(chuàng)傷小、操作方便、臨床療效滿意的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣與應(yīng)用。