高飛艷 張逢香 劉明暉

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）指妊娠囊種植于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠。因瘢痕處肌層較薄弱，收縮力差，一旦妊娠結(jié)局兇險(xiǎn)，極易出現(xiàn)難以控制的大出血、失血性休克、子宮破裂等表現(xiàn)，甚至切除子宮，喪失生育能力，造成極大的安全隱患，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療就顯得尤為重要[1，2]。本院將2016年1月～2018年9月采用甲氨蝶呤聯(lián)合雙腔導(dǎo)尿管球囊治療內(nèi)生型瘢痕妊娠，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月～2018年9月我院婦科收治的21例內(nèi)生型瘢痕妊娠患者的臨床資料，年齡22～45歲，平均（32.2±4.6）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)：7例為2次，14例為1次；21例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間 41～52d，平均（43.8±6.2）d。就診原因：4例停經(jīng)后無痛性陰道流血；3例出現(xiàn)少量陰道流血伴下腹痛；2例為外院早孕行藥物流產(chǎn)失敗；1例人工流產(chǎn)術(shù)中持續(xù)性陰道流血；11例無明顯不適，行B超早孕檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法患者均住院治療，常規(guī)檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血清β-HCG水平、心電圖。彩色多普勒超聲檢查評(píng)估病灶部位、大小、血流，瘢痕處肌壁厚度為內(nèi)生型瘢痕妊娠，無藥物禁忌后，根據(jù)體表面積（50mg/m2）計(jì)算出甲氨蝶呤劑量并肌注甲氨蝶呤，3天后在可視B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)前備血并做好開腹探查準(zhǔn)備，開放靜脈通道。

術(shù)中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，在可視B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，負(fù)壓控制400mmHg左右，吸管連接在負(fù)壓吸引器，再次超聲定位宮頸、孕囊著床部位及宮腔大小，行負(fù)壓吸引術(shù)，吸出宮腔妊娠組織后用刮匙輕輕掻刮孕囊著床部位，動(dòng)作輕柔避免子宮穿孔，清宮結(jié)束后立即將雙腔導(dǎo)尿管球囊置入宮腔壓迫止血，向球囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水10～100ml，使水囊與宮腔接觸緊密，推注生理鹽水過程中要嚴(yán)密觀察患者的主觀反應(yīng)。當(dāng)患者感覺下腹憋脹不適，推注時(shí)有阻力感且可視B超監(jiān)測(cè)下宮腔無明顯活動(dòng)性出血，宮頸外口無血液流出，應(yīng)停止注入。完畢后將導(dǎo)尿管略向外輕輕牽拉，保證不會(huì)脫落，接引流袋，引流出宮腔積血并計(jì)量，然后再次B超監(jiān)測(cè)宮腔，若無明顯出血返回病房，清出組織送病理檢查。

術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染及促宮縮治療3～5d，嚴(yán)密觀察患者生命體征及引流量，均未見并發(fā)癥，置入球囊后12～24h取出，取球囊時(shí)先緩慢抽出10～15ml生理鹽水，觀察30min后無活動(dòng)性出血，則抽出剩余鹽水，如仍有活動(dòng)性出血，可再次向球囊注入鹽水壓迫止血。

2 結(jié)果

21例患者陰道彩超報(bào)告提示：子宮切口瘢痕妊娠內(nèi)生型。根據(jù)體表面積肌注甲氨蝶呤，血HCG為 1 652～10 890U/L，平均血 HCG 為 6 271U/L，在可視B超下行清宮術(shù)，平均出血量300～1 000ml，清出妊娠組織后送病理，之后壓迫雙腔尿管球囊，注入生理鹽水 10～100ml，時(shí)間 2～5min。20 例宮腔壓迫球囊后活動(dòng)性出血立即減少，球囊壓迫平均時(shí)間12～24h，術(shù)后取出球囊未再出血，僅1例行人流術(shù)時(shí)發(fā)生持續(xù)陰道大出血，球囊壓迫失敗，急診行硬膜外麻醉下行瘢痕病灶切除術(shù)。拔除球囊后3天、1周、2周復(fù)查血HCG呈下降趨勢(shì)，術(shù)后1周復(fù)查陰超示宮腔下段有不均質(zhì)包塊，之后定期復(fù)查B超示包塊逐漸縮小，術(shù)后3～6周包塊消失，病理檢查提示能見蛻膜組織及壞死絨毛結(jié)構(gòu)，術(shù)后30～70d月經(jīng)恢復(fù)。

3 討論

目前剖宮產(chǎn)率居高不下，在我國(guó)尤為突出，隨著二胎政策的放開，尤其是高齡孕產(chǎn)婦再次妊娠發(fā)生率呈遞增趨勢(shì)，伴隨而來的并發(fā)癥也嚴(yán)重影響育齡婦女的生活質(zhì)量，尤其是瘢痕妊娠，如果不能及時(shí)診治，將會(huì)發(fā)生大出血、失血性休克、甚至子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命。目前瘢痕妊娠發(fā)生的確切機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌層或內(nèi)膜層受到損傷，失去連續(xù)性，形成小竇道或微小裂隙，再次妊娠時(shí)受精卵未著床宮腔，繼續(xù)向下達(dá)瘢痕切口處甚至肌層形成瘢痕妊娠[3，4]。Vail等[5]提出兩種類型的 CSP：Ⅰ型即內(nèi)生型，孕囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)；Ⅱ型即外生型，受精卵種植于瘢痕處深肌層，孕囊向膀胱、腹腔內(nèi)生長(zhǎng)。因此瘢痕妊娠一旦確診需及時(shí)終止妊娠，盡量保留患者的生育能力，隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用及對(duì)其認(rèn)識(shí)程度的增加，診斷CSP已不困難。

目前CSP沒有統(tǒng)一的治療指南，常根據(jù)患者的年齡、生命體征、臨床癥狀、子宮肌層缺損程度以及是否有生育要求等情況進(jìn)行綜合分析，實(shí)施個(gè)體化治療。治療方法包括有藥物治療、手術(shù)治療，藥物治療包括甲氨蝶呤和米非司酮；手術(shù)治療包括子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡或經(jīng)腹、經(jīng)陰道病灶切除術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合病灶切除甚至子宮切除術(shù)[6]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可明確出血部位、創(chuàng)傷小、止血迅速，但畢竟是一種有創(chuàng)治療且費(fèi)用昂貴，需要介入設(shè)備，尤其在基層醫(yī)院難以開展。腹腔鏡或經(jīng)腹、經(jīng)陰道病灶切除術(shù)，宮腹腔鏡聯(lián)合病灶切除術(shù)能完全切除病灶，修復(fù)瘢痕，但需手術(shù)治療，痛苦大、費(fèi)用高。子宮切除術(shù)是發(fā)生難以控制的大出血時(shí)為了搶救患者生命而采取的緊急措施[7]。

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是葉酸拮抗劑，可阻止細(xì)胞的DNA合成，降低絨毛活性，減少局部血供，促進(jìn)妊娠組織脫落壞死，臨床已廣泛用于異位妊娠的保守治療，有學(xué)者研究證實(shí)子宮瘢痕妊娠對(duì)MTX反應(yīng)良好[8，9]。盲目清宮術(shù)易導(dǎo)致子宮穿孔，發(fā)生大出血，因此不推薦單獨(dú)使用，在陰道彩超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)可直接負(fù)壓吸出妊娠組織，減少殘留，準(zhǔn)確定位病灶[10]。術(shù)后宮腔放置雙腔導(dǎo)尿管球囊，注入生理鹽水后使球囊膨脹，球囊內(nèi)壓大于子宮血管壓力，使子宮壁血管閉塞，且球囊有彈性和可塑性，能與子宮緊密貼合，均勻壓迫整個(gè)宮腔，不影響子宮收縮，從而達(dá)到止血目的[11]。球囊外接引流袋，可直觀地觀察出血量且操作簡(jiǎn)單。對(duì)于術(shù)中大出血，無子宮動(dòng)脈介入條件的基層醫(yī)院，是一種非常有效的止血方法。術(shù)前肌注甲氨蝶呤可促進(jìn)胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞脫落壞死，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)生型瘢痕妊娠因孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，術(shù)中出血及風(fēng)險(xiǎn)較外生型低，因此保守治療就顯的尤為重要。本研究21例內(nèi)生型瘢痕妊娠，根據(jù)體表面積給予肌注甲氨蝶呤，3d后在全程可視B超下行清宮術(shù)，術(shù)中宮腔放置雙腔尿管球囊壓迫止血，僅1例出血多，最后急診行開腹病灶切除術(shù)，其余均保守成功。

綜上所述，甲氨蝶呤聯(lián)合雙腔導(dǎo)尿管球囊治療內(nèi)生型瘢痕妊娠效果好，提高了保守治療的成功率，降低了因大出血行子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地保留了患者的生育功能，尤其是對(duì)于基層醫(yī)院，缺乏介入條件，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)廣大醫(yī)務(wù)者應(yīng)該積極做好臨床宣教，鼓勵(lì)順產(chǎn)，盡量避免剖腹產(chǎn)，產(chǎn)后做好避孕指導(dǎo)工作，以提高患者自身的警覺性，進(jìn)而早發(fā)現(xiàn)早治療。