龔靜文 蔣勁 王秋 趙治 方麗華

濕性老年性黃斑變性（wet age-related macular degeneration，wAMD）以脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）的形成為特征，常常伴發(fā)眼底出血和滲出，破壞黃斑結(jié)構(gòu)，影響視功能。因此如何早期明確CNV診斷、分型并準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)是近年來研究的熱點(diǎn)。目前，臨床上CNV的診斷主要依靠眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）和頻域光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）。FFA能夠顯示異常血管及CNV血管活動滲漏情況，是目前診斷CNV的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但它是一種有創(chuàng)的侵入性檢查，具有一定風(fēng)險(xiǎn)[2]。而SD-OCT是局限的斷層掃描，只能顯示CNV病變的深淺位置，并不能準(zhǔn)確檢測血流情況，并且CNV組織的反射強(qiáng)度與玻璃膜疣、出血、視網(wǎng)膜色素上皮層（retinal pigment epithelium，RPE）及脈絡(luò)膜組織具有相似性，僅憑單一的SD-OCT檢查并不能確診該病灶是CNV。因此，尋找一種能夠部分或全部取代傳統(tǒng)的眼底血管造影功能的檢測技術(shù)十分必要。光學(xué)相干斷層掃描血管造影（optical coherence tomography angiography，OCTA）是近年來出現(xiàn)的一種全新技術(shù)，它除具備SD-OCT的實(shí)時(shí)快速、無創(chuàng)及高分辨率等優(yōu)點(diǎn)外，還能夠分層觀察不同層面的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管網(wǎng)的特征。本文圍繞不同影像學(xué)檢查在wAMD中的應(yīng)用展開研究，對比觀察了wAMD患者的CNV在FFA、SD-OCT、OCTA下的成像特點(diǎn)，尋找它們之間的相關(guān)性，同時(shí)在OCTA下定性觀察CNV血管網(wǎng)的形態(tài)特征及周邊脈絡(luò)膜血流情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2016年3月至2017年3月在上海市第一人民醫(yī)院眼科門診確診為wAMD的患者40例40眼，男 24例 24眼，女 16例 16眼；年齡 50～78（67.3±6.4）歲。22眼曾接受過抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥50 歲；（2）視力損害繼發(fā)于 wAMD；（3）眼底伴有玻璃膜疣沉積、RPE改變等退行性改變；（4）FFA下有熒光素滲漏的活動性CNV表現(xiàn)；（5）SD-OCT下有視網(wǎng)膜滲出、視網(wǎng)膜下出血、出血性和/或漿液性RPE或神經(jīng)上皮脫離等CNV表現(xiàn)；（6）OCTA下可見新生血管網(wǎng)；（7）FFA、OCTA、SD-OCT等檢查均在同一天內(nèi)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史或視網(wǎng)膜激光光凝治療史；（2）合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等其他眼底疾?。唬?）由多灶性脈絡(luò)膜炎、結(jié)核、病理性近視、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等其他眼部疾病引起的CNV；（4）屈光間質(zhì)差或者患者固視能力差，無法獲得清晰的OCTA圖像。本研究經(jīng)上海市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和患者及其家屬知情同意。

1.2 方法 所有患者均行眼底鏡、眼底照相（VISUCAM 200型號，德國蔡司）、SD-OCT（HRA2型號，德國海德堡）、FFA（日本拓普康照相機(jī)TRC-NW8/德國海德堡）和OCTA（軟件版本：2015.0，美國科林）等檢查。SD-OCT掃描模式選取矩形6mm×6mm 3D模式（B掃描），以黃斑中心凹為中心，行6mm×6mm黃斑區(qū)的快速連續(xù)掃描，水平方向從左到右，垂直方向從下到上進(jìn)行掃描。FFA檢查：10%熒光素鈉5ml注射于患者的肘正中靜脈或手背靜脈，于5s內(nèi)注射完畢，然后持續(xù)拍攝熒光血管造影片。OCTA掃描模式選用Angio Retina，掃描黃斑區(qū)3mm×3mm和6mm×6mm兩種范圍，掃描時(shí)信號強(qiáng)度指標(biāo)＞45，分別進(jìn)行一次水平方向的格柵（快速X）掃描及垂直方向的格柵（快速Y）掃描。系統(tǒng)模式可自動分層識別并通過en face圖顯示外層視網(wǎng)膜，為了盡可能全面觀察CNV，通過手動微調(diào)，將原外層視網(wǎng)膜范圍設(shè)置為內(nèi)叢狀層到布魯赫（Bruch）膜范圍。而位于Bruch膜以下結(jié)構(gòu)為脈絡(luò)膜血管層。當(dāng)患眼FFA診斷為隱匿型CNV，必要時(shí)還需行眼底吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查，以排除息肉狀脈絡(luò)膜血管病變，檢查方法：將25mg吲哚青綠粉劑溶于專用的無菌注射用水3ml中制成吲哚青綠溶液，注射于患者的肘正中靜脈或手背靜脈，于4s內(nèi)注射完畢，然后持續(xù)拍攝血管造影片。所有檢查圖像均由同一位技師完成，閱片由2位醫(yī)生雙盲獨(dú)立完成，當(dāng)閱片結(jié)果出現(xiàn)爭議時(shí)由另一位資深醫(yī)生參與確認(rèn)。

1.3 CNV分類方法

1.3.1 根據(jù)CNV在FFA下表現(xiàn)分類 美國黃斑光凝研究組將CNV分為以下兩種基本類型[3]：典型性CNV和隱匿性CNV。典型性CNV：在造影早期即可見邊界清晰的強(qiáng)熒光，周圍繞以弱熒光環(huán)，晚期進(jìn)行性熒光素滲漏，積存于RPE下或神經(jīng)視網(wǎng)膜下，形成邊界模糊的局限性強(qiáng)熒光。隱匿性CNV：缺乏典型CNV的熒光表現(xiàn)，由于CNV的邊界欠清使其邊界范圍難以確定，或因?yàn)闊晒馑貪B漏來源難以確認(rèn)，或由于出血、滲出等遮蔽因素遮蓋了CNV結(jié)構(gòu)。根據(jù)其不同表現(xiàn)，又分為纖維血管性色素上皮脫離和不明來源晚期滲漏兩大類。另外，有部分患者同時(shí)存在典型性和隱匿性CNV成分，為混合型CNV?；旌闲虲NV又分為兩型[4]：（1）典型性為主型：50%以上的病變區(qū)域?yàn)榈湫虲NV成分；（2）微小典型性：50%以下的病變區(qū)域?yàn)榈湫虲NV成分。

1.3.2 根據(jù)CNV與RPE位置關(guān)系分類[5]Ⅰ型：RPE下型，即RPE光帶完整無中斷，CNV在RPE光帶下生長。Ⅱ型：視網(wǎng)膜下型，表現(xiàn)為RPE和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的光帶中斷，CNV通過中斷處在視網(wǎng)膜下生長?；旌闲停翰∽兗日加蠷PE下又占有視網(wǎng)膜下空間。

2 結(jié)果

2.1 wAMD患者在FFA、SD-OCT和OCTA下同步檢查圖像特征 wAMD患者40眼中，在FFA上顯示為典型性CNV的有6眼（15.0%）（圖1，見插頁）；其在SD-OCT下表現(xiàn)為Ⅱ型CNV；OCTA成像顯示外網(wǎng)膜層可見黃斑區(qū)邊界清楚的、團(tuán)狀的高反射信號，與早期FFA的高熒光表現(xiàn)相類似。在FFA上顯示為混合型CNV的有10眼（25.0%）（包括典型性為主型4眼，微小典型性6眼），其中6眼進(jìn)行了同步ICGA檢查，結(jié)果均可見清晰的CNV邊界（圖2，見插頁）；其在SD-OCT下表現(xiàn)為Ⅰ型CNV 6眼，Ⅱ型CNV 2眼，混合型CNV 2眼；OCTA成像顯示在脈絡(luò)膜血管層可見黃斑區(qū)邊界清楚的、團(tuán)狀的高反射信號，與ICGA中CNV早期的高熒光表現(xiàn)類似。在FFA上顯示為隱匿性CNV 24眼（60.0%）（圖3，見插頁），其中纖維血管性色素上皮脫離18眼，不明來源晚期滲漏6眼；24眼中10眼進(jìn)行了ICGA檢查，結(jié)果顯示為弱熒光環(huán)圍繞，邊緣有1個(gè)或多個(gè)邊界清晰的CNV性強(qiáng)熒光，其在SD-OCT下表現(xiàn)為Ⅰ型CNV 16眼，混合型CNV 8眼；OCTA成像顯示內(nèi)網(wǎng)膜層的視網(wǎng)膜微循環(huán)圖像正常；血流信號位于RPE和Bruch膜之間，可見邊界清淅或模糊、團(tuán)狀的高反射信號。

2.2 wAMD患者在OCTA下CNV血管網(wǎng)的形態(tài)特征根據(jù)CNV與RPE的位置關(guān)系分類，Ⅰ型CNV 22眼（55.0%），Ⅱ型 CNV 8眼（20.0%），混合型 CNV 10眼（25.0%）。22眼Ⅰ型wAMD患者的CNV血管網(wǎng)的形態(tài)在OCTA下具有明顯差異。根據(jù)CNV血管的結(jié)構(gòu)及血管成分，主要分為5種類型：（1）纖維狀血管團(tuán)型：9眼（41.0%），多呈扇貝狀或車輪狀分布，主干為若干粗細(xì)一致的纖維狀血管，這些纖維狀血管迂曲盤旋形成復(fù)雜的血管團(tuán)。其中3眼為單根或若干細(xì)長的纖維狀血管盤旋而成的纖維狀CNV，缺少毛細(xì)血管成分（圖4a，見插頁）；其余6眼呈現(xiàn)為復(fù)雜盤旋的纖維狀血管團(tuán)，血管間形成豐富的吻合（圖4b，見插頁）。（2）毛細(xì)血管團(tuán)型（圖4c，見插頁）：3眼（13.6%），表現(xiàn)為信號不均邊界不清的毛細(xì)血管團(tuán)，其間偶可見小血管影，但未及連續(xù)且清晰的血管走行。（3）枯樹型（圖4d-e，見插頁）：3眼（13.6%），表現(xiàn)為中央一條異常粗大的主干血管，血管走形僵直，向周邊依次發(fā)出各級分支，分支血管直徑明顯小于母血管，各分支血管間相互交通，外周血管吻合弓消失或很少。多見于病程長，曾多次接受抗VEFG治療的相對穩(wěn)定期的 wAMD。（4）不明分型（圖 4f）：4 眼（18.2%），因出血、滲出等遮蔽因素遮擋了SD-OCT信號，但均可見色素上皮脫離區(qū)散在強(qiáng)信號亮點(diǎn)。（5）局部血管擴(kuò)張型（圖 4g-i，見插頁）：3眼（13.6%），在 en face圖像可見脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，外網(wǎng)膜層或脈絡(luò)膜血管層可見異常高信號亮點(diǎn)的血管成像，在SD-OCT下可見脈絡(luò)膜內(nèi)層突兀狀結(jié)節(jié)樣隆起，多見于早期病變的wAMD。

2.3 wAMD患者在OCTA下CNV血管網(wǎng)的周邊脈絡(luò)膜血流情況 觀察22眼Ⅰ型CNV血管網(wǎng)的周邊脈絡(luò)膜血流情況，發(fā)現(xiàn)12眼周邊出現(xiàn)脈絡(luò)膜回避征，表現(xiàn)為病灶周邊形態(tài)不規(guī)則的低信號影，包繞CNV血管的周圍，呈低信號暈環(huán)狀，伴有B掃描中相應(yīng)部位脈絡(luò)膜血流信號減弱或消失；4眼可見病灶周邊脈絡(luò)膜血流增強(qiáng)；其余6眼周邊脈絡(luò)膜血流無特征性表現(xiàn)。將en face圖顯示范圍調(diào)整至視網(wǎng)膜內(nèi)叢狀層到脈絡(luò)膜淺層，觀察wAMD的CNV血管與脈絡(luò)膜血管之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)10眼wAMD中有滋養(yǎng)血管；1眼枯樹型wAMD中可見CNV與病灶下方脈絡(luò)膜血管間形成豐富的交通吻合，從而形成RPE下CNV-Bruch膜-脈絡(luò)膜淺層血管的復(fù)合結(jié)構(gòu)。而8眼Ⅱ型CNV的血管網(wǎng)表現(xiàn)較為一致，均由細(xì)小微血管組成，未見較粗大的主干血管。微血管間含有豐富的袢環(huán)結(jié)構(gòu)，部分微血管團(tuán)中可見毛細(xì)血管成分，形成密度不均的微血管袢，其中4眼呈水母狀或扇形分布，4眼微血管袢密集呈團(tuán)狀或球形分布。分析Ⅱ型CNV與周圍組織及脈絡(luò)膜血管的關(guān)系發(fā)現(xiàn)均可見脈絡(luò)膜回避征。其中4眼可見脈絡(luò)膜來源的滋養(yǎng)血管。10眼混合型CNV在OCTA中血管組成及形態(tài)表現(xiàn)介于Ⅰ型和Ⅱ型之間，無明顯規(guī)律可循。

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)OCTA能夠清晰地顯示CNV的血管形態(tài)[6-9]，那么CNV在FFA及OCTA上成像是否有關(guān)聯(lián)？即在FFA上表現(xiàn)的各種類型的CNV，在OCTA上是什么表現(xiàn)？本研究發(fā)現(xiàn)在wAMD患者中CNV以Ⅰ型及混合型CNV最常見，而在22眼Ⅰ型CNV中，OCTA對應(yīng)的B掃描結(jié)果顯示CNV由于位于RPE下，且存在出血、滲出等遮蔽因素使CNV邊界難以確認(rèn)，因此在FFA上多表現(xiàn)為隱匿型。筆者同時(shí)觀察到Ⅰ型CNV在OCTA下顯示的血流信號位于視網(wǎng)膜色素上皮和Bruch膜之間，在外網(wǎng)膜層及脈絡(luò)膜血管層可見黃斑區(qū)邊界模糊的、團(tuán)狀的高反射信號，周圍常伴有低密度暈，并呈現(xiàn)出不同的形態(tài)，有海蛇頭形、扇貝形和不規(guī)則形等，且CNV形態(tài)在OCTA上比FFA或ICGA顯示得更清晰。另外還發(fā)現(xiàn)在8眼Ⅱ型CNV患者中，由于前方無RPE及視網(wǎng)膜出血、滲出等因素遮擋，在FFA上能夠清晰顯示形態(tài)可辨的CNV，多為典型性。Ⅱ型CNV在OCTA下顯示的血流信號位于RPE之上，在外網(wǎng)膜層可見黃斑區(qū)邊界清楚的、團(tuán)狀的高反射信號，CNV血管周圍均可見形態(tài)不規(guī)則的低信號影，與FFA或ICGA早期的高熒光表現(xiàn)相類似。

CNV為精細(xì)而復(fù)雜的血管復(fù)合體，既往學(xué)者根據(jù)CNV的形態(tài)將wAMD（不包括息肉狀脈絡(luò)膜血管病變）分為樹枝狀、車輪狀或扇貝狀，也有學(xué)者將其分為纖維狀血管及血管邊界不清的CNV[10-11]。Csaky等[12]認(rèn)為CNV血管組成與視力預(yù)后密切相關(guān)，他們運(yùn)用高速ICGA分析CNV血管的成分，根據(jù)CNV中毛細(xì)血管和小動脈所占的比例，將CNV分為毛細(xì)血管型、小動脈型及混合型，發(fā)現(xiàn)不同類型的CNV對抗VEGF的治療反應(yīng)不同，毛細(xì)血管成分比例越高，CNV對抗VEGF治療的療效越好。本研究觀察了40眼wAMD，從血管結(jié)構(gòu)及成分進(jìn)行分析，將22眼Ⅰ型wAMD患者的CNV在OCTA上表現(xiàn)建設(shè)性地分為5種主要類型：纖維狀血管團(tuán)型（41.0%）、毛細(xì)血管團(tuán)型（13.6%）、枯樹型（13.6%）、局部血管擴(kuò)張型（13.6%）及不明分型（18.2%）。而8眼Ⅱ型CNV的血管網(wǎng)表現(xiàn)較為一致，均由細(xì)小微血管組成，未見較粗大的主干血管。OCTA通過檢測血流信號間接反映血管形態(tài)，血流顯影的明暗與血流的快慢成正比，部分血管可能因?yàn)檠髁魉佥^慢，血管顯像不清而呈現(xiàn)“毛細(xì)血管”樣表現(xiàn)。故筆者推測觀察到的毛細(xì)血管團(tuán)型CNV不完全是en face血流圖所呈現(xiàn)的細(xì)小走形不清的“毛細(xì)血管”。

OCTA能夠逐層觀察視網(wǎng)膜到脈絡(luò)膜的結(jié)構(gòu)，可以對脈絡(luò)膜血管的每一層次進(jìn)行細(xì)致分析，在評價(jià)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管時(shí)具有明顯優(yōu)勢。本研究中，OCTA圖像展現(xiàn)了wAMD患者中脈絡(luò)膜血管的形態(tài)學(xué)改變，為wAMD發(fā)病機(jī)制的研究方向提供了新的思路。既往wAMD病理切片發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)及周邊脈絡(luò)膜毛細(xì)血管密度及血管直徑減少[13]。Jia等[10]研究發(fā)現(xiàn)鄰近CNV有局灶性脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮區(qū)，因此推測局灶性脈絡(luò)膜低灌注伴外層視網(wǎng)膜缺血可能是CNV的發(fā)病機(jī)制之一。本研究中Ⅰ型CNV有12眼，Ⅱ型CNV有8眼也出現(xiàn)病灶周邊的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管改變，表現(xiàn)為病灶周圍的低密度暈環(huán)，與wAMD的病理切片表現(xiàn)相符。這些發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步支持wAMD的CNV病灶來源于脈絡(luò)膜血管的改變這一理論[14]，同時(shí)枯樹型CNV中觀察到的CNV與下方脈絡(luò)膜豐富的交通血管（滋養(yǎng)血管或回流血管）也支持上述理論。

OCTA的出現(xiàn)是眼科影像學(xué)的一項(xiàng)革命性突破，它不僅能為眼科多種疾病的研究及診療提供依據(jù)，更可能在疾病發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)特點(diǎn)的研究中發(fā)揮重要作用。盡管目前OCTA診斷CNV的靈敏度稍低，且對患者固視能力及配合度要求高，實(shí)際臨床應(yīng)用中受到一定限制[15]，但是隨著對分頻增幅去相干血管成像算法的改進(jìn)、掃描速度的加快、掃描范圍的變廣、成像分辨率的提高等，OCTA所呈現(xiàn)的血管形態(tài)及血管功能（血流）信息，有助于提高對眼底血管性疾病的認(rèn)識。