李冬 沈琦斌 陳超

胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)是治療原發(fā)性手汗癥的一種微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)需要雙腔氣管插管、單肺通氣，術(shù)中側(cè)臥位，一次完成后需轉(zhuǎn)換體位；常規(guī)放置胸腔引流管，患者術(shù)后恢復(fù)慢。隨著臨床手術(shù)技巧的熟練和麻醉技術(shù)的發(fā)展，本院優(yōu)化圍術(shù)期管理，自2017年1月開展了原發(fā)性手汗癥的日間手術(shù)，采用喉罩全麻聯(lián)合單孔胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)治療，不留置胸腔引流管，患者康復(fù)快，效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017年1月至2018年6月本院收治行喉罩全麻聯(lián)合單孔胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)治療的原發(fā)性手汗癥患者23例，均為日間手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性手掌多汗，嚴(yán)重影響日常生活和工作；術(shù)前ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：由甲亢、結(jié)核或糖尿病引起的繼發(fā)性多汗；竇性心動過緩，心率＜55次/min者；廣泛胸膜腔粘連，胸膜肥厚；既往有胸腔手術(shù)史；精神疾病者。其中男 8 例，女 15 例；年齡 16～37（24.6±6.5）歲；手汗癥嚴(yán)重程度為中度（出汗時濕透1條手帕）11例，重度（出汗時手掌滴汗珠）12例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估 患者在本院胸外科門診預(yù)約入院時間，開具標(biāo)明日間手術(shù)的住院單。患者按預(yù)約時間空腹來院，完成術(shù)前檢驗、檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及甲狀腺功能、心電圖、肝膽胰脾超聲和胸部CT檢查，產(chǎn)生的費(fèi)用納入住院費(fèi)用結(jié)算。手術(shù)當(dāng)日常規(guī)禁食，早晨入住日間手術(shù)病房。主刀醫(yī)師與患者溝通交流，患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書，麻醉醫(yī)師訪視并簽署麻醉知情同意書，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前宣教。

1.2.2 麻醉方法 患者術(shù)前30min肌肉注射硫酸阿托品針0.01mg/kg、苯巴比妥鈉針2mg/kg。患者入手術(shù)室后建立上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）。準(zhǔn)備一次性無菌喉罩（珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號HZ-II-3.0/4.0）。麻醉采用咪唑達(dá)侖0.05μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、苯磺順阿曲庫銨 0.15mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg順序誘導(dǎo)，麻醉充分后置入喉罩，接麻醉機(jī)（美國Datex-ohmeda公司，Datex-ohmeda s/5 Avance麻醉工作站）行間歇正壓通氣。麻醉維持采用瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1及丙泊酚 8mg·kg-1·h-1靜脈注射泵注入；切皮前使用0.75%鹽酸羅哌卡因10ml行局部切口浸潤麻醉；切開胸膜前，打開喉罩接頭與大氣相通，形成開放性氣胸，讓肺自然萎陷；于縫皮前停用丙泊酚，手術(shù)完全結(jié)束停用瑞芬太尼。

1.2.3 手術(shù)方法 患者取上半身抬高45°及雙上肢外展90°體位，先行右側(cè)胸腔手術(shù)，再行左側(cè)胸腔手術(shù)。女性患者取乳房外側(cè)緣切口，男性患者取乳暈下切口，切口長1cm，穿刺置入5mm Trocar，放置5mm鏡頭，退出Trocar，同一切口置入電凝鉤；定位明確第4肋骨后，使用電鉤電凝切斷T4水平的交感神經(jīng)鏈，并向旁邊凝斷肋骨表面骨膜至少2cm；手術(shù)結(jié)束前將切口肌層預(yù)先“U”型縫合，暫不打結(jié)；經(jīng)切口置入8F導(dǎo)尿管，另外一端置入水面下方，囑麻醉師彭肺，持續(xù)排氣至沒有氣泡溢出后拔出導(dǎo)尿管，助手打結(jié)關(guān)閉肌層切口，皮膚切口采用皮內(nèi)縫合。

1.2.4 術(shù)后管理 患者完全清醒后拔除喉罩，面罩吸氧4L/min，觀察5min，若SpO2＞95%，送入麻醉復(fù)蘇室觀察45min～1h；若不吸氧時SpO2＞95%，送回日間手術(shù)病房?；颊咝g(shù)后2h進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)后6h進(jìn)半流質(zhì)飲食，在家屬的陪同下離床活動，并根據(jù)自身疼痛感受進(jìn)行視覺模擬疼痛評分，在0～10分范圍打分?；颊咝g(shù)后復(fù)查胸部X線明確有無氣胸或胸腔積液情況?；颊呷舴铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征平穩(wěn)；（2）能自主行走；（3）無惡心、嘔吐；（4）疼痛評分＜3 分；（5）切口無出血；（6）無明顯氣胸或胸腔積液；即可辦理出院手續(xù)。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院宣教，預(yù)約換藥與復(fù)診時間?；颊咝g(shù)后1、3、6、12個月進(jìn)行電話隨訪，詢問雙手出汗有無復(fù)發(fā)及代償性出汗情況。

1.3 結(jié)果 本組患者均順利完成喉罩全麻聯(lián)合單孔胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)，無中轉(zhuǎn)雙腔氣管插管及開胸手術(shù)。置入喉罩時間 3～15（6.9±3.7）min，術(shù)中患者血壓、心率平穩(wěn)，SpO2均＞95%?；颊咴谥萌牒碚郑═1）、打開右側(cè)胸腔（T2）、切斷右側(cè)交感神經(jīng)（T3）、打開左側(cè)胸腔（T4）、切斷左側(cè)交感神經(jīng)（T5）、拔除喉罩（T6）各時間點(diǎn)的 PetCO2分別為（25.7±9.7）、（32.2±6.2）、（41.0±9.8）、（33.3±6.7）、（40.0±5.9）、（34.2±7.7）mmHg，在切斷交感神經(jīng)時（T3與T5）PetCO2較其他時間點(diǎn)明顯升高（均P＜0.05；各時間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗）?；颊呤中g(shù)時間 30～85（51.7±15.2）min，術(shù)中出血量 10～40（16.5±7.3）ml，麻醉復(fù)蘇時間 5～25（13.0±4.9）min，術(shù)后下床活動時間 4～9（6.9±2.0）h，無惡心、嘔吐及咽喉部不適，疼痛評分（2.1±0.3）分。患者出院前復(fù)查胸部X線發(fā)現(xiàn)氣胸7例，均為少量氣胸，未行處理；均24h之內(nèi)順利出院；隨訪1～18個月，發(fā)生代償性多汗1例，無遲發(fā)型胸腔積液及復(fù)發(fā)患者，無手術(shù)相關(guān)的再次入院患者。

2 討論

1909年英國Nicoll醫(yī)師最早提出了日間手術(shù)的概念，是指選擇一定適應(yīng)證的患者在1個工作日內(nèi)安排患者的住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)和辦理出院，患者不在醫(yī)院過夜[1]。日間手術(shù)作為一種新的圍術(shù)期管理模式，將術(shù)前評估和部分術(shù)后管理放在住院前后，在確?；颊咧委煱踩那疤嵯拢峁└鼮榭焖?、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。目前日間手術(shù)已經(jīng)成為歐美國家的主流手術(shù)模式。據(jù)國際日間手術(shù)學(xué)會統(tǒng)計，截止2014年，國外日間手術(shù)已超過3 500種術(shù)式，英格蘭日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例達(dá)85%，美國達(dá)80%左右[2]。近幾年，國內(nèi)日間手術(shù)快速發(fā)展，2015年中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟提出了中國版日間手術(shù)的定義：患者在1d（24h）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作[3]。特殊患者由于病情需要延期住院的，住院最長時間不超過48h。

傳統(tǒng)的胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)采用雙腔氣管插管全身麻醉及側(cè)臥位兩切口。雙腔氣管插管優(yōu)勢在于行單肺通氣時術(shù)側(cè)肺完全萎陷，術(shù)野暴露充分；缺點(diǎn)在于插管耗費(fèi)的時間長，對患者聲門、氣管黏膜的損傷大，插拔管時患者血壓、心率改變明顯，常需要加大麻醉的深度，增加麻醉藥物的使用劑量[4]。喉罩通氣利用開胸后的開放性氣胸造成單肺部分萎陷，能夠滿足手汗癥術(shù)中術(shù)野暴露的要求。朱旭等[5]比較了喉罩與氣管內(nèi)插管在手汗癥手術(shù)中的應(yīng)用，認(rèn)為前者應(yīng)激反應(yīng)更輕，可減少術(shù)后氣道并發(fā)癥的發(fā)生。作為一種聲門上裝置，喉罩插入時不需要挑起聲門，放置簡便，置入時間明顯縮短；對呼吸道損傷小，患者術(shù)后咽喉部不適的發(fā)生率更低，患者的耐受性更好；術(shù)中可以減少或者不使用肌松藥，部分患者保留自主呼吸，麻醉后復(fù)蘇的時間更短。本組患者因術(shù)側(cè)肺并未完全萎陷，減少了肺內(nèi)分流；在低流量（4～6L/min）吸氧狀態(tài)下，術(shù)中監(jiān)測的SpO2均＞95%，沒有低氧血癥的發(fā)生。在切斷右側(cè)交感神經(jīng)和切斷左側(cè)交感神經(jīng)時PetCO2較其他時間點(diǎn)明顯升高。分析其原因可能是，在切斷交感神經(jīng)時如果遇到肺萎陷程度不夠的情況，為了保證術(shù)野顯露充分方便手術(shù)操作，會暫停機(jī)械通氣1～2min，打開喉罩接頭與大氣相通，此時術(shù)側(cè)肺會進(jìn)一步萎陷。由于CO2排出不足、蓄積，會造成PetCO2短暫升高。當(dāng)PetCO2超過45mmHg時，輔以手控高頻率小潮氣量（3～5L/kg）通氣，可以加快 CO2的排出，PetCO2很快能恢復(fù)正常。

傳統(tǒng)的胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)采用側(cè)臥位兩切口，利于手術(shù)操作，但當(dāng)一側(cè)完成后患者需要翻身，重新消毒鋪無菌巾，延長了麻醉與手術(shù)時間，且翻身時氣管插管容易移位。單孔胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)患者采用仰臥雙上肢外展體位，術(shù)中患者無需翻身，縮短麻醉及手術(shù)時間，減少喉罩移位的風(fēng)險。術(shù)后疼痛發(fā)生的原因包括術(shù)中肋間神經(jīng)損傷、胸管的放置等。單孔胸腔鏡由同一個小切口置入鏡頭和電凝鉤，兩種器械會產(chǎn)生一定干擾，需要調(diào)整至合適的位置，操作沒有兩切口方便。但單孔胸腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)降低了肋間神經(jīng)損傷的風(fēng)險，5mm胸腔鏡頭較普通10mm鏡頭管徑細(xì)，也減輕了對肋間切口的壓迫；且不放置胸腔引流管，經(jīng)實(shí)踐證實(shí)是安全的。本組7例患者并發(fā)少量氣胸，未行任何處理，出院后也無遲發(fā)型胸腔積液情況發(fā)生。術(shù)后并發(fā)氣胸均集中在日間手術(shù)開展早期，系術(shù)中彭肺排氣不充分所致。筆者團(tuán)隊在日間手術(shù)開展后期，單側(cè)交感神經(jīng)切斷完畢后，檢查創(chuàng)面無滲血，先在胸腔鏡直視下彭肺，待術(shù)側(cè)肺基本膨脹開后退出鏡頭，經(jīng)Trocar置入8F導(dǎo)尿管，一端放置在水面下方，囑麻醉師反復(fù)彭肺，擠壓呼吸囊時觀察有無氣泡排出，放松呼吸囊時捏閉導(dǎo)尿管，防止水倒流，直至無氣泡排出后拔除導(dǎo)尿管。嚴(yán)格按照該程序操作后，后期患者未見氣胸發(fā)生。

綜上所述，喉罩全麻聯(lián)合單孔胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)在手汗癥日間手術(shù)的應(yīng)用是安全、可行的，值得臨床推廣應(yīng)用。