陳曉紅 陳尋 李海同 駱云珍

迷路瘺管又稱局限性迷路炎，是慢性中耳炎、中耳膽脂瘤較常見的顱外并發(fā)癥，多為膽脂瘤侵犯迷路骨質(zhì)引起。迷路瘺管多發(fā)生于水平半規(guī)管，經(jīng)CT檢查多數(shù)患者可明確迷路瘺管的大小和位置，少部分患者需手術(shù)探查才能發(fā)現(xiàn)瘺管。筆者團(tuán)隊(duì)采取手術(shù)治療修復(fù)迷路瘺管，臨床效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008年9月至2015年9月本院耳鼻咽喉科收治的中耳病變合并迷路瘺管行手術(shù)治療的患者42例（慢性化膿性中耳炎5例，中耳膽脂瘤37例），其中男 24例，女 18例；年齡 21～68（41.5± 6.5）歲；術(shù)前聽力學(xué)檢查（純音聽閾測聽）顯示單純傳導(dǎo)性耳聾25例（25耳），混合性耳聾 16例（16耳），全聾 1例（1耳）；病程中伴有眩暈19例，耳鳴16例，伴周圍性面癱2例，瘺管試驗(yàn)陽性24例，術(shù)前行顳骨高分辨率CT掃描發(fā)現(xiàn)并經(jīng)手術(shù)探查確診迷路瘺管31例。迷路瘺管分為4型[1]，其中Ⅰ型（在半規(guī)管的突出處可以看到藍(lán)線，仍有薄層骨質(zhì)存在）7例，Ⅱ型（迷路骨質(zhì)被吸收，但骨內(nèi)膜完整）18例，Ⅲ型（膽脂瘤基質(zhì)與膜半規(guī)管直接接觸）13例，Ⅳ型（迷路被大量膽脂瘤侵犯伴有大范圍的骨質(zhì)破壞）4例。

1.2 方法 患者均在全麻下行開放式乳突改良根治術(shù)，有條件者同期行聽骨鏈重建、鼓室成形術(shù)。手術(shù)取耳后切口，在顯微鏡下將乳突輪廓化，根據(jù)病變范圍仔細(xì)分離并徹底清除中耳乳突病變組織，包括瘺管表面肉芽組織及膽脂瘤上皮，然后進(jìn)行一期修復(fù)：用自體顳肌筋膜+骨粉+顳肌筋膜“三明治”式進(jìn)行修補(bǔ)，然后再常規(guī)行鼓室成形，同時行耳甲腔成型，乳突腔肌骨膜瓣填塞縮小乳突腔，外敷明膠海綿，金霉素油紗條填塞術(shù)腔，術(shù)后抗生素治療7d，地塞米松靜脈滴注3d，術(shù)后1周取出紗條。2例伴周圍性面癱患者同時行面神經(jīng)減壓術(shù)，取自體顳肌筋膜覆蓋保護(hù)裸露的面神經(jīng)，術(shù)后防止術(shù)腔填塞過緊，以防面神經(jīng)壓迫，并加用甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療。

1.3 結(jié)果

1.3.1 術(shù)中所見與瘺管修復(fù)情況 42例患者均術(shù)中探查證實(shí)存在迷路瘺管，發(fā)現(xiàn)迷路瘺管單純位于水平半規(guī)管者34例，同時存在上半規(guī)管瘺及水平半規(guī)管瘺者2例，同時存在水平半規(guī)管瘺及耳蝸瘺管者2例，此2例患者水平半規(guī)管瘺管術(shù)前CT檢查有陽性發(fā)現(xiàn)，耳蝸瘺管均位于鼓岬處，瘺管約1mm大小，骨內(nèi)膜完整，其中1例為慢性中耳炎活動期患者，乳突、上鼓室、鼓竇及中耳腔內(nèi)肉芽廣泛生長，另1例患者為中耳膽脂瘤病變，膽脂瘤病變充滿上鼓室、鼓竇及中、后鼓室達(dá)咽鼓管鼓室口，患者術(shù)前聽力均為混合性耳聾。同時存在水平半規(guī)管瘺及后半規(guī)管瘺者4例，并且此4例患者迷路破壞嚴(yán)重，水平半規(guī)管及后半規(guī)管大部分缺失，但膜迷路存在自然分隔，仍然保留部分聽力，其中2例患者術(shù)前已出現(xiàn)周圍神經(jīng)性面癱，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽脂瘤病變廣泛，充滿乳突腔、鼓竇、鼓室，外耳道后壁破壞，伴有乙狀竇及鼓室天蓋骨質(zhì)缺損，同時探查發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)骨管破壞，面神經(jīng)受壓、水腫。所有患者均行一期“三明治”式手術(shù)對迷路瘺管進(jìn)行修補(bǔ)，修補(bǔ)成功，術(shù)后恢復(fù)良好，無術(shù)后并發(fā)全聾患者。

1.3.2 術(shù)后癥狀 17例（40.5%）患者術(shù)后無眩暈發(fā)作（Ⅰ型迷路瘺管7例，Ⅱ型迷路瘺管10例），25例（59.5%）患者有不同程度的眩暈，其中15例眩暈持續(xù)時間在3d以內(nèi)（Ⅱ型迷路瘺管8例，Ⅲ型迷路瘺管6例，Ⅳ型迷路瘺管1例），10例眩暈持續(xù)時間在3d以上（Ⅲ型迷路瘺管7例，Ⅳ型迷路瘺管3例）。多數(shù)患者術(shù)后癥狀在1周左右消失，所有患者于術(shù)后90d內(nèi)干耳，術(shù)腔上皮化時間平均為（42.8±6.0）d。25例單純傳導(dǎo)性耳聾患者中語頻區(qū)聽力提高＞15dB者17例，有效率68.0%，16例混合性耳聾患者中語頻區(qū)聽力提高＞15dB者7例，其中骨導(dǎo)聽力有提高者3例，6例聽力無明顯變化，3例聽力有一定程度下降（＜15dB）?；颊咝g(shù)后隨訪1～2年，均未見眩暈復(fù)發(fā)，2例伴周圍性面癱患者面癱改善至Ⅱ級。

2 討論

迷路瘺管是中耳病變的一種常見并發(fā)癥，多發(fā)于中耳膽脂瘤。本組42例迷路瘺管患者中37例（88.10%）為中耳膽脂瘤，占絕大部分。本組患者收治期間，本科總共收治中耳病變包括慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤患者519例，迷路瘺管發(fā)生率為8.09%，在中耳膽脂瘤中瘺管發(fā)病率為11.86%。迷路瘺管依次多見于水平半規(guī)管、上半規(guī)管、后半規(guī)管、鼓岬、卵圓窗、耳蝸以及內(nèi)耳道。本組患者中單純水平半規(guī)管34例（80.95%），同時存在上半規(guī)管瘺及水平半規(guī)管瘺者2例（4.76%），同時存在水平半規(guī)管及耳蝸瘺管2例（4.76%），同時存在后半規(guī)管伴水平半規(guī)管瘺（后半規(guī)管及水平半規(guī)管大部分缺失）4例（9.52%）。既往臨床術(shù)前診斷迷路瘺管多依據(jù)瘺管試驗(yàn)，但該方法常受瘺管口大小、部位、病變程度、檢查方法及敏感性的個體差異等因素的影響，實(shí)際診斷率并不令人滿意，瘺管試驗(yàn)陰性者并不能排除迷路瘺管存在的可能性。而近年來，高分辨率CT的應(yīng)用提高了迷路瘺管診斷的陽性率，有文獻(xiàn)指出，顳骨高分辨率CT檢查陽性率可達(dá)93.0%～97.2%，假陽性率不超過5.0%[2]。筆者認(rèn)為CT檢查迷路瘺管陽性率的高低可能與臨床醫(yī)師的診斷經(jīng)驗(yàn)、膽脂瘤對迷路骨質(zhì)破壞的程度、瘺管的大小、瘺管所在的位置以及CT檢查時掃描的層間距、分辨率和軟組織信號的干擾有關(guān)。有學(xué)者指出，多層螺旋CT能夠清晰反映中耳乳突炎患者內(nèi)耳及中耳聽骨鏈形態(tài)骨質(zhì)破壞情況，多平面重組技術(shù)及容積重建技術(shù)可清晰顯示患者耳部的精細(xì)結(jié)構(gòu)，結(jié)合以上技術(shù)能更有效地判斷聽耳鏈及耳骨質(zhì)破壞情況，為臨床手術(shù)提供可靠的診斷依據(jù)[3-5]。

中耳膽脂瘤患者的并發(fā)癥中常見迷路瘺管，故臨床應(yīng)高度重視迷路瘺管存在的可能性，手術(shù)時應(yīng)徹底清除瘺管區(qū)病變、修補(bǔ)瘺管，防止病情進(jìn)一步加重[6]。迷路瘺管的常見臨床癥狀主要有聽力下降、耳鳴、眩暈、耳漏、耳痛等。本組患者中有眩暈癥狀19例，占45.23%，這提示迷路瘺管發(fā)生后，眩暈可能并不是首發(fā)或主要癥狀，其原因可能與局部骨質(zhì)未被完全吸收、膽脂瘤或肉芽組織未與骨內(nèi)膜或膜迷路接觸，而未影響前庭功能等有關(guān)。臨床對慢性中耳炎及中膽脂瘤合并迷路瘺管的手術(shù)方法仍存在一定的認(rèn)識分歧，主要為：（1）是否剔除瘺管局部膽脂瘤基質(zhì)，是否同步行一期或二期手術(shù)；（2）完壁式或開放式手術(shù)的選擇。目前臨床對較小的迷路瘺管局部膽脂瘤基質(zhì)的處理已經(jīng)達(dá)成共識：可在手術(shù)的最后去除膽脂瘤基質(zhì)，而后快速用顳肌筋膜、肌肉、軟骨膜、骨膜、自體骨或生物蛋白膠等封閉瘺管，以防止感染擴(kuò)散而導(dǎo)致耳聾。至于完壁式或開放式手術(shù)的選擇方面，目前臨床仍以開放式手術(shù)技術(shù)為多，主要原因是由于迷路瘺管患者通常病變破壞較重，外耳道后壁常有破壞，所以選擇開放式手術(shù)較多。

迷路瘺管的手術(shù)治療雖然效果滿意，但仍有出現(xiàn)骨導(dǎo)聽力不同程度下降的報道。本組有3例患者術(shù)后出現(xiàn)骨導(dǎo)聽力下降，筆者分析其原因可能為：（1）瘺管程度較深，骨質(zhì)破壞明顯，直接累及到膜迷路，因此在手術(shù)中不可避免的對內(nèi)耳造成一定程度的影響；（2）膽脂瘤患者合并感染，手術(shù)過程中感染侵及內(nèi)耳，但程度輕微，且術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療，使得感染得到控制而未造成化膿性迷路炎、全聾等嚴(yán)重后果；（3）全麻手術(shù)過程中麻醉藥物使用種類多樣，存在一定比例的耳毒性藥物也可能是導(dǎo)致聽力下降的原因之一。筆者的處理建議是：（1）盡量減少對迷路的刺激以免造成不必要的損傷，包括減少對瘺管處的刺激、盡量避免鐙骨的觸動，術(shù)中用小麥粒鉗夾持小棉球，小心地把上皮基質(zhì)和肉芽組織從瘺管表面推下，盡量不損傷內(nèi)骨膜，小剝離子和小刮匙因易損傷內(nèi)骨膜，應(yīng)少用；（2）降低吸引器的負(fù)壓吸引力，禁止對著瘺管吸引，以免造成不必要的內(nèi)耳損傷，尤其是對于Ⅳ型或Ⅲ型為迷路瘺管，病變?nèi)コ笮璞M快修復(fù)，在準(zhǔn)備去除膽脂瘤基質(zhì)或肉芽時，應(yīng)提前準(zhǔn)備好自體顳肌筋膜、骨粉等封閉瘺管的材料，一旦發(fā)現(xiàn)外淋巴液漏出時，立即先用顳肌筋膜填塞瘺管口，然后骨粉填塞加固、筋膜覆蓋骨粉防止其散落，以防內(nèi)耳進(jìn)一步的損傷；（3）術(shù)中充分術(shù)腔沖洗，防止因感染擴(kuò)散致迷路炎進(jìn)而出現(xiàn)聽力下降；（4）術(shù)中術(shù)腔使用地塞米松浸透的明膠海綿填塞，術(shù)中及術(shù)后均可適當(dāng)靜脈給予地塞米松減輕迷路的炎癥反應(yīng)；（5）盡量與麻醉醫(yī)師協(xié)商避免或少用耳毒性藥物。綜上所述，自體顳肌筋膜+骨粉+顳肌筋膜“三明治”式修補(bǔ)中耳病變合并迷路瘺管的手術(shù)方法簡單易行，手術(shù)風(fēng)險小，并發(fā)癥少，對聽力無明顯干擾，值得臨床推廣應(yīng)用。