金文晶 ，高 萍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelofibrosis，PMF)是因髓內(nèi)造血組織膠原增生所致的骨髓增殖性腫瘤，以貧血、脾臟明顯增大和髓外造血等為主要表現(xiàn)，可發(fā)展為急性白血病[1]，預(yù)后較差。其主要診斷依據(jù)是骨髓穿刺及骨髓活檢，骨髓檢查多表現(xiàn)為干抽現(xiàn)象。目前，其機(jī)制研究尚不明確，有學(xué)者提出PMF的發(fā)生或許與其基因突變或細(xì)胞遺傳學(xué)改變有關(guān)[2]。在治療上，口服西藥治療后生存期并不能得到明顯延長(zhǎng)，放射治療及脾切除術(shù)也只能短期獲益，異基因造血干細(xì)胞移植或許能達(dá)到臨床治愈[2]，但因其移植相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)較大，難于實(shí)施。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)原發(fā)性骨髓纖維化的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍并無(wú)PMF的敘述，但根據(jù)其乏力、面色蒼白、盜汗及腹部不適甚至疼痛等癥狀表現(xiàn)可歸屬于“髓勞”“虛勞”“積證”范疇?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》曰：“精氣奪則虛?！薄峨y經(jīng)·十四難》提到“五損”是對(duì)髓勞病因病機(jī)最早的描述。隋代巢元方也曾在《諸病源候論·虛勞病諸候》中提出五勞、七傷可致虛勞。中醫(yī)學(xué)對(duì)“髓勞”“積聚”的認(rèn)識(shí)已積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。《靈樞·刺節(jié)真邪》中提出虛邪日久，可有或柔或堅(jiān)之物，乃是邪氣所中，氣血津液所留，即虛久可成積聚?！妒?jì)總錄·虛勞門》提出病于虛勞者，氣血陰陽(yáng)虛衰，澀滯不通，隨臟腑之氣留結(jié)于各處，可發(fā)為積聚之病。由此可見，氣血陰陽(yáng)的變化與PMF的產(chǎn)生密切相關(guān)。張翔等[3]認(rèn)為：PMF的病機(jī)離不開虛、瘀與熱毒，總體表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，提出其虛主要包括氣虛、脾虛及肝腎虧虛，實(shí)主要指瘀毒內(nèi)結(jié)，且認(rèn)為虛實(shí)相互影響，互為因果。在治法上提倡從肝、脾、腎著手，調(diào)補(bǔ)先后天之本以治虛，化瘀清熱解毒以消積。然而虛、瘀、熱毒的形成不僅與肝、脾、腎等臟腑功能的失常有關(guān)，同時(shí)也離不開陰陽(yáng)的失衡、表邪入里，以及氣血寒熱虛實(shí)的變化。因此，本文擬從八綱著手分別探討其于PMF的關(guān)系。

八綱辨證是中醫(yī)辨證治療的一種基本方法，主要指陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛、實(shí)八類證候，是在四診合參的基礎(chǔ)上對(duì)病情進(jìn)行綜合分析，從而探求病位、病性、病勢(shì)及正氣的強(qiáng)弱等。八綱辨證最早追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后歷代醫(yī)家著作如《景岳全書》《醫(yī)學(xué)心悟》等均對(duì)八綱進(jìn)行系統(tǒng)歸納與論述。

2 陰陽(yáng)與原發(fā)骨髓纖維化

陰陽(yáng)為八綱辨證的總綱，是對(duì)自然界物質(zhì)及機(jī)體生命活動(dòng)的高度概括，如《素問(wèn)·寶命全形論篇》曰:“人生有形，不離陰陽(yáng)?！薄堆C論》曰：“人之一身，不外陰陽(yáng)?！本J(rèn)為陰陽(yáng)是機(jī)體形成的基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》曰：“筋脈和同，骨髓堅(jiān)固，氣血皆從?！奔搓幤疥?yáng)秘，氣血得以化生?！毒霸廊珪ぱC》指出：“陽(yáng)主氣，陰主血?！彼?，機(jī)體氣血的形成離不開陰陽(yáng)。一身之陰陽(yáng)根于腎，源于腎中真陰、真陽(yáng)，《馮氏錦囊秘錄》也認(rèn)為機(jī)體之氣血根于腎陰腎陽(yáng)。若陰陽(yáng)失調(diào)，尤其是腎中陰陽(yáng)失調(diào)則影響一身之氣血的化生。PMF中末期，久病及腎，以致腎中陰陽(yáng)虧虛，氣血化源不足，表現(xiàn)出明顯的乏力、面色蒼白等氣血不足之象。沈惠芬等[4]研究顯示：溫陽(yáng)補(bǔ)腎養(yǎng)血法能明顯改善腎性貧血患者的貧血狀態(tài)?，F(xiàn)代藥理研究[5]發(fā)現(xiàn)：具有溫陽(yáng)作用的淫羊藿有利于升高體內(nèi)睪酮濃度， 刺激機(jī)體分泌促紅細(xì)胞生成素，從而提高紅細(xì)胞水平。說(shuō)明一身陽(yáng)氣在機(jī)體之血生成中的作用，同時(shí)也說(shuō)明治療PMF要注重調(diào)整一身陰陽(yáng)。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》提出“陽(yáng)化氣，陰成形”，后世醫(yī)家張景岳也提到陽(yáng)氣主動(dòng)而升散，故能化氣；陰主靜而凝聚，故能成形，均認(rèn)識(shí)到了陰陽(yáng)在氣與形生成中的作用?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》提到“陽(yáng)勝則陰病”。陰陽(yáng)相互制約，共同維持機(jī)體的協(xié)調(diào)與平衡，不僅陽(yáng)勝陰病，陽(yáng)虛亦可導(dǎo)致陰病。陽(yáng)氣不足，不能發(fā)揮其“主升、主動(dòng)”的作用，氣聚而不行，可成“積”；不能推動(dòng)陰液，血與津液聚而不行可成“聚”。同時(shí)，陽(yáng)氣虧虛，氣化無(wú)力，不能蒸化陰液亦可致積聚。因此，有學(xué)者[6]提出腫塊形成的原因是陽(yáng)化氣不及以致陰成形太過(guò)。脾臟明顯增大是PMF患者的主要臨床表現(xiàn)之一，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脅下積塊可由病邪侵襲機(jī)體，損耗陽(yáng)氣，以致陽(yáng)虛化氣不足而陰勝成形太過(guò)所致。

3 虛實(shí)與原發(fā)性骨髓纖維化

最新中醫(yī)教材將八綱之虛實(shí)定義為虛證與實(shí)證，主要指癥候表現(xiàn)。有學(xué)者[7]在“氣血津液(精)是維持機(jī)體活動(dòng)的基本物質(zhì)”的基礎(chǔ)上提出虛證類可分為氣虛證、血虛證、津液(精)虛證，實(shí)證類可分為氣實(shí)證、血實(shí)證、津液(精)實(shí)證。

PMF的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，按其正邪力量對(duì)比，可分為初、中、末期，初期正氣尚存多實(shí)證，中期正邪相爭(zhēng)多虛實(shí)夾雜，末期正不勝邪多虛證，但臨床以虛實(shí)夾雜證居多。PMF患者在初期多以邪實(shí)為主，表現(xiàn)為脅下積塊，但此時(shí)正氣虛損尚不明顯，故積塊較局限，質(zhì)不硬。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》云：“邪氣盛則實(shí)。”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血與氣并， 則為實(shí)焉?！背跗诙拘佰談伲c正氣相搏，擾亂氣血，使之瘀而不行、聚而不散以致積聚，主要表現(xiàn)為氣血及邪氣實(shí)。中期多虛實(shí)夾雜，積塊漸大，質(zhì)地變硬，且隨著正邪力量的變化，正氣虛日漸明顯，隨之出現(xiàn)氣短，乏力，頭暈，心慌，自汗，盜汗等癥狀，主要表現(xiàn)為邪實(shí)而氣血虛。末期正虛為主，多表現(xiàn)為倦怠乏力，心悸氣短，面色蒼白，低熱汗出，腰腿酸軟等癥狀?！捌⒅魉哪保馓搫t肢體倦怠，乏力懶言；心氣不足，鼓動(dòng)氣血無(wú)力或心血虧虛失于濡養(yǎng)則胸悶氣短，怔忡驚悸；血虛不能潤(rùn)澤肌膚則面色蒼白；氣虛津虧可使虛熱內(nèi)生，低熱纏綿，迫津外泄，則易汗出；“腰為腎之府”腎精不足，無(wú)法生髓，則骨無(wú)所充養(yǎng)，腰腿酸軟，主要表現(xiàn)為明顯的氣血及津液(精)虧虛。因此，PMF患者在治療中要注重分期論治，注意虛實(shí)變化，以便補(bǔ)虛瀉實(shí)，指導(dǎo)臨床遣方用藥。

4 寒熱與原發(fā)性骨髓纖維化

八綱之“寒熱”主要指“寒證”與“熱證”?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云：“陰虛則內(nèi)熱，陽(yáng)虛則外寒。”即陰虛則表現(xiàn)為潮熱、盜汗，甚則五心煩熱等虛熱癥候；陽(yáng)虛則表現(xiàn)為畏寒肢冷，四肢不溫等虛寒癥狀。PMF患者中末期由于久病傷陰，陰液虧損出現(xiàn)潮熱，迫津外泄而出現(xiàn)盜汗，表現(xiàn)出虛熱癥狀。有些患者在末期也會(huì)表現(xiàn)為不喜冷飲，甚至畏寒肢冷的癥狀，主要由于其陽(yáng)氣虛弱，溫煦作用不足所致的虛寒證候。“百病皆有痰作祟”，積聚的形成離不開“痰”，而水液得溫則行，得寒則凝，如《景岳全書》中提到“腎主水，水泛亦為痰……痰之本無(wú)不在腎”。腎中虛寒，其性凝滯，阻滯氣血津液的運(yùn)行，以致水泛為痰。積聚的形成同樣與“瘀”關(guān)系密切，巢元方提出“若寒溫乖適，經(jīng)脈則虛，有風(fēng)冷乘之，邪搏于血，或寒或溫，寒則血結(jié)”。寒邪侵襲，脈絡(luò)空虛，易使寒凝血脈結(jié)而成瘀。瘀阻肝脈則出現(xiàn)脅下疼痛或積塊，瘀阻心脈則心悸。

5 表里與原發(fā)性骨髓纖維化

表里辨證即通過(guò)診察得知疾病在表在里來(lái)探知疾病所在部位的深淺。《素問(wèn)·繆刺論篇》及《素問(wèn)·皮部論篇》都曾提到病邪侵襲機(jī)體首先侵及皮毛，繼而侵及筋脈，留而不去則傷及臟腑。外感六淫或疫痢之毒侵襲，素體虛弱或失治誤治，以致病邪入里，內(nèi)舍于臟腑。五臟六腑功能失調(diào)，氣血虧虛、津液及血行瘀滯可發(fā)為髓勞、積聚?！鹅`樞·百病始生第六十六》云：“百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒……風(fēng)雨則傷上，清濕則傷下?！憋L(fēng)雨寒暑舍于肺，則影響其朝百脈、主治節(jié)、通調(diào)水道功能，使得津液不布，水液不行，或?yàn)樗嫽驗(yàn)樘禎?，日久發(fā)為積聚；內(nèi)舍于肝，則影響其主疏泄、條暢氣機(jī)，氣機(jī)乖逆，氣血津液運(yùn)行失常，使得氣滯、血瘀、痰濁形成；內(nèi)舍于心，心神受擾，則胸悶、心悸、氣短；內(nèi)舍于脾，影響其運(yùn)化功能，使得氣血化生乏源，氣血虧虛，則面色蒼白、四肢困倦；內(nèi)舍于腎，影響其主骨生髓、化血及司開闔功能，使得精血虧虛，津液滯留，發(fā)為髓勞、積聚。曾昭儉等[8]在觀察外邪由表入里所引起的相應(yīng)微循環(huán)變化后，提出外邪襲表，病情輕，對(duì)機(jī)體影響較小，故微循環(huán)變化較小。隨著邪氣入里，影響氣血及臟腑功能，視野底色就會(huì)呈現(xiàn)出蒼白或微黃，微循環(huán)血流變慢或出現(xiàn)空虛、斷流等現(xiàn)象?，F(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為：毒邪留戀日久可成積聚[9]。邪毒入里，留結(jié)與臟腑，阻滯氣機(jī)，影響氣血精液等在經(jīng)絡(luò)內(nèi)的正常運(yùn)行，津、血不行則成瘀， 痰、瘀、毒膠結(jié)于脾，形成腫塊。PMF的發(fā)生與邪毒襲表，繼而入里，內(nèi)舍臟腑，影響氣血津液的生成與運(yùn)行等密切相關(guān)。

6 小 結(jié)

八綱辨證是中醫(yī)辨證治療疾病的重要方法。PMF的發(fā)生及其病程發(fā)展的階段性離不開陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)的變化。毒邪侵襲，由表入里或素體虛弱，情志失調(diào)、勞逸失度使陰陽(yáng)失衡，寒熱錯(cuò)雜，氣血虛衰，瘀毒內(nèi)阻，終致髓勞與積聚的形成。因此，原發(fā)性骨髓纖維化要注重從八綱論治。