典迎彬

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

鄭玉玲教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，國家第六批中醫(yī)師承指導(dǎo)老師，全國百名杰出女中醫(yī)，先后任河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院副院長、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長、河南中醫(yī)藥大學(xué)校長等職務(wù)。鄭教授從事教學(xué)、醫(yī)療、科研工作四十余年，曾帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)對(duì)常見腫瘤的治療進(jìn)行深入研究，著有《實(shí)用中西醫(yī)腫瘤內(nèi)科治療手冊》《癌痛的中西醫(yī)治療方法》《中西醫(yī)腫瘤診療大全》等學(xué)術(shù)專著，發(fā)表醫(yī)療專業(yè)論文30篇，獲省部級(jí)科研獎(jiǎng)勵(lì)二等獎(jiǎng)2項(xiàng)。目前，中醫(yī)在治療腫瘤方面大多采用活血化瘀、破血消癥、補(bǔ)氣補(bǔ)血的治療方法，結(jié)果得失參半。筆者是第六批全國名老中醫(yī)鄭玉玲教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承者，得到第六批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作專項(xiàng)資金的支持。現(xiàn)將鄭教授“同病異治”法在消化系腫瘤術(shù)后的運(yùn)用驗(yàn)案介紹如下，與各位同道共享。

1 健脾丸證

患者，男，71歲，2018年3月5日初診。主訴：患者間斷性腹瀉3年?，F(xiàn)病史：患者無明顯原因出現(xiàn)間斷性腹瀉3年，腸鏡檢查后確診為直腸癌，未見轉(zhuǎn)移病灶，腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)，手術(shù)成功，術(shù)后化療6次，放療1次?，F(xiàn)患者乏力，精神差，厭食，頭昏，腹瀉，大便每日3～4次，腹部隱痛，舌淡，苔白微膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：直腸癌根治術(shù)后。中醫(yī)診斷：腸癖，證屬脾虛濕困，氣血虧虛。治宜健脾益氣，和里緩急。給予健脾丸加減，處方：黨參30 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，炙甘草6 g，焦麥芽、焦山楂、焦神曲各10 g，炒山藥30 g，陳皮9 g，廣木香3 g，黃連3 g，砂仁12 g，肉豆蔻12 g，延胡索15 g，白芍15 g。15劑，水煎服，1 d 1劑，早晚2次分服。3月21日二診：大便正常，腹痛好轉(zhuǎn)，頭昏略減輕，仍有厭食，上方將炒山楂增至30 g，繼續(xù)服用15劑。4月6日三診：諸癥均減輕，自覺全身有力，食欲較前明顯增加，精神好，偶有惡心，復(fù)查腹部彩超有腹腔少量腹水，上方加防己12 g、椒目6 g、豬苓30 g、葶藶子12 g、澤瀉12 g、柴胡16 g、姜竹茹15 g，30劑。5月6日四診：諸癥基本消失，患者自覺除偶有乏力外一切如常。囑患者清淡飲食，停止服藥，適量運(yùn)動(dòng)，避免食用辛辣刺激、油膩肥厚之品，吃飯7分飽，定期醫(yī)院復(fù)查。

按 直腸癌屬消化系腫瘤，此手術(shù)切除腫瘤的同時(shí)直接損傷消化道組織，即“傷及脾胃”。脾胃為氣血生化之源，后天之本，脾胃傷則氣血虛損，不能養(yǎng)神，故患者術(shù)后乏力，精神差，《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“脾胃……倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也?！苯裾咂⑻?，倉廩失司，拒而不入則厭食。“脾主濕”“脾為胃行其津液”，脾虛則津液無以運(yùn)化，聚而成濕，《素問·生氣通天論篇》曰：“因于濕，首如裹。”清陽不升則頭昏；濕性重濁則腹瀉；脾虛胃弱，氣血無以速生，血枯則筋急也，出現(xiàn)腹部隱痛之癥，即不榮則痛；舌淡、苔白稍膩乃脾虛濕盛之象；“脈乃氣血先見”，脈象弦細(xì)應(yīng)是氣血不足，不能充盈脈道之象。故此患者應(yīng)辨為脾胃虛弱、氣運(yùn)不暢兼水濕停滯證，屬本虛，治以健脾丸為基礎(chǔ)方加減。方中黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣，顧護(hù)后天之本；山藥、肉豆蔻補(bǔ)脾利濕以止瀉；焦山楂、焦神曲、焦麥芽消食化滯，使其補(bǔ)而不膩，補(bǔ)而不滯；木香、砂仁、陳皮理氣暢中，使中焦氣機(jī)順，氣機(jī)順則脾胃和，脾胃和則氣血生化有源；黃連清熱燥濕以防止?jié)駸醿?nèi)生；延胡索能“行血中氣滯，氣中血滯”；白芍《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“味苦，平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣?！蹦藬筷庰B(yǎng)血止痛之要藥，兩者搭配調(diào)氣、活血、止痛，以緩患者腹痛之標(biāo)。二診時(shí)各項(xiàng)癥狀均有好轉(zhuǎn)，但仍有厭食，葉天士云：“飲食入胃，散精于肝，肝不散精，則滯而成痢。山楂味酸益肝，肝能散精，則滯下行?！惫始哟笊介挠昧?，木氣調(diào)達(dá)，疏泄有力，可導(dǎo)濁氣下行，清氣自入矣。三診時(shí)，胃口佳，但有“少量腹水、偶有惡心”的癥狀，故合己椒藶黃丸加減?！督饏T要略》云：“腹?jié)M口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之?！庇脕碇委熕媰?nèi)停，郁而化熱，積聚腸間之證。去大黃用以豬苓、澤瀉，皆因患者體質(zhì)虛弱，不耐攻伐，取其攻逐水飲，而以緩治。用柴胡、姜竹茹來和解表里、除煩止嘔，攻邪不忘守正，故四診時(shí)效佳。縱觀全局，消補(bǔ)兼施、補(bǔ)重于消，重點(diǎn)治療“本虛”的同時(shí)兼顧祛“邪實(shí)”。

2 枳實(shí)消痞湯證

患者，男，68歲，2018年4月6日初診。主訴：胰腺癌切除術(shù)后，腹脹伴腹痛10 d余 ?，F(xiàn)病史：2018年3月2日，患者因左側(cè)背部疼痛住院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺癌，未見轉(zhuǎn)移病灶，隨即在北京某醫(yī)院行胰腺癌切除術(shù)，術(shù)后一般情況好。現(xiàn)癥：消瘦腹脹，腹痛難忍，在家靠口服嗎啡才能緩解疼痛，腹瀉，納差，惡心，眠差，舌淡略紫，苔白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：胰腺癌切除術(shù)后。中醫(yī)診斷：痞塊，證屬脾虛氣滯，瘀血阻絡(luò)證。治宜健脾消痞，和胃止痛。給予用枳實(shí)消痞丸加味，處方：炒枳實(shí)6 g，川厚樸9 g，清半夏12 g，黃連4 g，干姜5 g，黨參12 g，炒白術(shù)30 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，炒麥芽15 g，炒神曲15 g，延胡索15 g，莪術(shù)15 g，郁金15 g，雞內(nèi)金15 g。15劑，水煎服，1 d 1劑，早晚2次分服。4月22日二診：惡心、腹痛略有減輕，余癥未減，仍守上方繼續(xù)服用15劑，另加口服成藥西黃丸，3 g/次,2次/d。5月7日三診：腹瀉、納差明顯減輕，睡眠尚可，腹痛減輕尚能忍受，仍自服嗎啡，上方加五靈脂9 g、蒲黃12 g，繼續(xù)服用30劑，方法同上。6月7日四診：服用上方效果明顯，腹痛大減，大便前偶有腹痛，便后痛減，納可，腹瀉、乏力基本消失，已停用嗎啡，上方黨參增至30 g，加當(dāng)歸30 g、薏苡仁30 g，繼續(xù)服用30劑，方法同上。7月7日五診：患者精神好，進(jìn)食香，睡眠好，偶有輕微腹痛。囑患者在家自行飲食生活調(diào)養(yǎng)，停止服藥，飲食宜規(guī)律清淡，適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng)以自己不感到累為度，定期醫(yī)院復(fù)查。

按 胰腺為機(jī)體消化系統(tǒng)的主要組成部分之一，其功能是中和胃酸、消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。中醫(yī)學(xué)雖并未專門對(duì)胰腺進(jìn)行論述和記載，其實(shí)將功能歸屬于肝膽、胃、小腸之中，故胰腺切除常涉及肝、膽、胃、腸的功能紊亂；“破胰傷胃、累及腸道”則損傷脾胃，脾胃為機(jī)體后天之本，脾胃受損，氣血生化乏源，故出現(xiàn)乏力；“脾主肉”氣血不足則肌肉消瘦，“小腸者，受盛之官，化物出焉”，胃腸功能紊亂則小腸清濁不分，故腹瀉；“破胰傷肝”則致氣機(jī)疏泄失調(diào)，木盛土虛，肝氣橫逆犯胃，升降不利，故出現(xiàn)腹脹、疼痛；“胃不和則臥不安”，故失眠；升降失司，濁氣為亂，郁而化熱，上擾心神則可見煩躁?？v觀患者病情以腹痛甚為主癥，術(shù)后雖大傷脾胃之本，但治療需兼顧疼痛之標(biāo)。胰腺癌術(shù)后屬“本虛邪實(shí)”中典型的“邪實(shí)”之證。枳實(shí)消痞丸又名失笑丸，具有消痞除滿、健脾和胃功效，先調(diào)治“邪實(shí)”，后顧護(hù)“本虛”，是治療消化系疾病中“痞、滿、脹、痛”實(shí)證之名方。方中枳實(shí)行氣消痞；厚樸下氣除滿；延胡索活血利氣止痛；莪術(shù)行氣破血，消積止痛。上藥合用直擊腹脹、腹痛之主癥。黃連苦寒降瀉，清熱利濕止瀉；半夏辛散開結(jié)，降逆和胃止嘔；干姜溫中散寒，3味藥配伍，辛開苦降，溫清合用，兼顧治療患者腹瀉、納差、惡心之兼癥?；颊咭认偾谐?，損傷脾胃之氣，且前藥多為“消、破、利”之品，故用“四君子”之“參、術(shù)、苓、草”坐鎮(zhèn)中州，以健脾和胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血，顧護(hù)其本，使邪去而正不傷；加郁金、雞內(nèi)金以開郁助化，共奏胃磨脾運(yùn)之效，則生化有源，正氣得以復(fù)生。二診時(shí)疼痛略有減輕，藥物開始起效，一擊中的，尚需時(shí)日，故續(xù)服原方，另加口服成藥西黃丸。久病多瘀，西黃丸具有確切的消腫散結(jié)功效，配合湯藥，取其重癥圖緩攻之用。目前西黃丸主要用于臨床各種癌癥的治療及輔助治療，以改善中晚期癌癥患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。三診時(shí)腹痛減輕，故又加失笑散之五靈脂、蒲黃，旨在前期脾胃調(diào)和，正氣尚可，后加大止痛之力。四診時(shí)，腹痛大減，已停用嗎啡，邪實(shí)已不明顯，當(dāng)“衰其大半而止”以扶助正氣為主，故加大黨參用量的同時(shí)，加當(dāng)歸、薏苡仁，旨在健脾生血、健脾活血、祛濕和中，痞痛消、脾胃和、氣血生，患者痊愈。

3 討 論

總結(jié)上述兩則病案同為消化系腫瘤術(shù)后，鄭教授根據(jù)患者的不同證候采取兩種不同的治療方法。其依據(jù)有①虛實(shí)當(dāng)明辨。兩者雖同為大型手術(shù)之后，氣血大虧，元?dú)夂膫裘}象虛細(xì)，癥與脈相呼應(yīng)，此時(shí)方可緩緩進(jìn)補(bǔ)，“陰陽俱不足者，當(dāng)補(bǔ)之以甘藥”，正如病例1。例2中患者脈象沉弦，結(jié)合其癥狀分析，乃虛實(shí)夾雜，虛證為主，邪實(shí)為標(biāo)，并非兩虛之象，不可一見乏力、納不足就盲目進(jìn)補(bǔ)。為醫(yī)者自當(dāng)詳查虛實(shí)中陰陽之辨，切不可犯“虛其虛，實(shí)其實(shí)”之醫(yī)家禁忌。②攻伐當(dāng)有度。例2中患者術(shù)后本正氣虧虛卻腹中疼痛難忍，四診合參，急當(dāng)扶助正氣的同時(shí)緩急止痛?！端貑枴ちo(jì)大論篇》云：“有故無殞，亦無殞也?！睆?fù)診時(shí)用西黃丸合失笑散是攻伐耗氣動(dòng)血之品，待疼痛停止后便停止服用，換服清補(bǔ)之品使正氣得以恢復(fù)。③選方當(dāng)精準(zhǔn)。健脾丸和枳實(shí)消痞丸均有健脾和胃的功效。健脾丸補(bǔ)重于消，具有健脾益胃、理氣運(yùn)滯的功效。枳實(shí)消痞丸消重于補(bǔ)，具有消痞除滿、健脾和胃的功效。只有充分把握兩方的病機(jī)，再結(jié)合患者的體質(zhì)用藥才能有滿意療效。例2患者更是出現(xiàn)了重度疼痛癥狀，需服嗎啡才能止痛?，F(xiàn)代臨床治療腫瘤術(shù)后疼痛的報(bào)道中無一例論述西醫(yī)具有能取代嗎啡或減緩嗎啡的成癮性及依賴性的案例，鄭教授運(yùn)用中醫(yī)辨證，認(rèn)為患者屬脾虛胃弱，中焦升降失職，寒熱互結(jié)所致疼痛，通過精準(zhǔn)選方有效緩解了疼痛，更使患者停用了嗎啡。據(jù)此在驗(yàn)證“同病異治”大法的同時(shí)更彰顯了中醫(yī)學(xué)神奇之魅力。