李 琰，王流云，鄭曉玲，王松齡

(1.漯河市中醫(yī)院，河南 漯河 462000； 2.鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000；3.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

腦靜脈血栓形成的受累部位可能為腦靜脈竇或腦靜脈，但病因、病理生理及臨床表現(xiàn)均與腦中風(fēng)有明顯差別。腦靜脈血栓形成可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、局灶性或彌漫性腦組織損傷，極大地影響神經(jīng)功能，甚至危及生命[1]。

王松齡教授為第五批、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師兼師承博士生導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室傳承指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病重點(diǎn)?？坪幽鲜≈嗅t(yī)院腦病學(xué)術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)臨床工作50余年，經(jīng)驗(yàn)豐富。王教授醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)理純熟，對(duì)中醫(yī)腦病的診治頗具心得。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將王教授運(yùn)用破瘀、祛濕、降腦壓、定癇的方法治療腦靜脈血栓形成的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 明確病因，掌握病機(jī)

腦靜脈血栓形成屬中醫(yī)學(xué)“真頭痛”范疇?！鹅`樞·厥病》曰：“真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節(jié)，死不治?！笨赡苁枪糯t(yī)家對(duì)顱內(nèi)壓增高這種臨床表現(xiàn)的一種客觀認(rèn)識(shí)。腦靜脈血栓形成起病形式多樣，累及部位不同，主要有海綿竇血栓形成、上矢狀竇血栓形成、側(cè)竇血栓形成、大腦大靜脈血栓形成等，故臨床表現(xiàn)多變，診斷與治療難度較大[2]。頭痛是該病最常見的癥狀，其他常見癥狀和體征包括局灶性神經(jīng)體征、視乳頭水腫、視物模糊、偏盲、失語(yǔ)、聽力下降、腦神經(jīng)損害、癲癇發(fā)作、肢體無力、麻木，甚至意識(shí)障礙。由于該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，古人對(duì)其認(rèn)識(shí)又散見于“首風(fēng)”“神昏”“癇病”“厥病”等[3]。王教授對(duì)腦靜脈血栓形成有著獨(dú)到見解，認(rèn)為：該病病因有內(nèi)因和外因之別，內(nèi)因多為正氣不足、臟氣虧虛、運(yùn)化不足、腦髓失養(yǎng)，外因多為毒邪外侵、病邪轉(zhuǎn)化、手術(shù)外傷、藥毒損傷、孕產(chǎn)毒風(fēng)等。頭為諸陽(yáng)之會(huì)、諸陽(yáng)之府，又為髓海所在，五臟精華之血、六腑諸陽(yáng)之會(huì)皆上會(huì)于頭。髓海主要依賴肝腎精血濡養(yǎng)，脾胃運(yùn)化水之精微輸布?xì)庋陨铣?。本病病機(jī)復(fù)雜，臟腑虛弱、正氣不足、易被邪侵，脾胃運(yùn)化無力、氣血虛弱、絡(luò)脈不暢、血流瘀滯，外邪至中、蘊(yùn)毒內(nèi)生、瘀滯經(jīng)絡(luò)，手術(shù)外傷致絡(luò)脈受損、瘀血內(nèi)阻，藥毒之邪傷及臟腑、氣運(yùn)不暢、瘀阻經(jīng)絡(luò)，以及孕產(chǎn)之后氣血大傷、正氣不足、毒風(fēng)侵襲、血運(yùn)瘀滯等，均可致病。

2 明確思路，隨證加減

2.1 破瘀法

瘀血致病往往病勢(shì)較重，內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)逆亂，出現(xiàn)頭痛、頭暈、神昏、視物模糊、肢體無力、失語(yǔ)等癥狀。瘀血說或血瘀證是許多疾病發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：各種致病因子所造成的全身或局部組織器官的血液循環(huán)障礙，以及血液流變性和黏滯性異常所導(dǎo)致的血栓形成等一系列病理變化，都可以概括在血瘀證的病理實(shí)質(zhì)中[4]。破瘀法即破瘀血、通腦竅，取通竅活血之義。清代王清任認(rèn)為：瘀血證多由氣血運(yùn)行不暢而凝結(jié)所致；瘀血發(fā)生部位主要有腦、五官、頭面、四肢、周身、胸中、肚腹、皮膚、血管、關(guān)節(jié)、肌肉等[5]；針對(duì)本病所致的腦竅瘀阻宜采用破瘀法，使周身氣通而不滯，血活而不瘀[6]。方藥常選用通竅活血湯為主方加減。通竅活血湯方中赤芍、桃仁、紅花、益母草活血化瘀止痛，川芎行氣活血止痛，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，白芷、細(xì)辛、蔥白通竅止痛?？稍黾酉x類藥全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲等，增加搜風(fēng)通絡(luò)之力；若兼有氣虛無力之證，可加黃芪、人參之品，補(bǔ)氣，助氣血運(yùn)行；有寒瘀之象，可加附子、桂枝等溫經(jīng)散寒之品，溫經(jīng)通絡(luò)；痰瘀互結(jié)者，可加半夏、膽南星、石菖蒲等化痰開竅之品，通絡(luò)止痛。

2.2 降腦壓

降腦壓其實(shí)是破瘀法的延續(xù)，其思路是基于西醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：當(dāng)靜脈血栓累及大腦大靜脈時(shí)會(huì)引起明顯的靜脈回流障礙，顱內(nèi)壓急劇升高，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、癇性發(fā)作、去大腦強(qiáng)直、不自主運(yùn)動(dòng)等癥狀。顱高壓屬于腦病科急癥，需要盡快處理，此時(shí)單用中藥不能迅速而有效地緩解癥狀。王教授多次強(qiáng)調(diào)：顱高壓時(shí)不能一味固守中醫(yī)藥治療，而應(yīng)該加用西醫(yī)脫水降顱壓的方法迅速控制癥狀，挽救生命。對(duì)于合并顱內(nèi)感染者，應(yīng)足量、足療程使用抗生素。經(jīng)過西醫(yī)迅速有效的處理，絕大多數(shù)患者癥狀能得到控制，第一時(shí)間挽救生命，為后續(xù)的中醫(yī)藥治療贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)[7]。中醫(yī)藥臨證治療常選用天麻鉤藤飲、羚角鉤藤湯等方加減，藥物常選用菊花、天麻、川芎、鉤藤、珍珠母、白芷、僵蠶、白芍、地龍、全蝎、龍膽草、夏枯草、梔子、黃芩等，重用澤蘭、澤瀉、益母草等利水泄熱、活血散瘀，也可加三七粉沖服以散瘀通竅、消腫定痛。

2.3 祛濕法

濕為陰邪，多阻遏氣機(jī)，傷及陽(yáng)氣，困遏清陽(yáng)，清陽(yáng)不升，導(dǎo)致頭重如束布帛[8]。腦靜脈血栓形成患者往往表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、視物模糊等癥狀，這實(shí)際上是一種濕邪致病的體現(xiàn)。濕性黏膩，一般病程遷延，癥狀纏綿，膠著難去，故治療宜選用祛濕法。《素問·湯液醪醴論篇》曰：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動(dòng)四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。開鬼門，潔凈府，精以時(shí)服，五陽(yáng)已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平?！盵9]這里的祛濕并非一味的利水、祛濕，而是取其蕩滌濁邪之意，通過祛濕通利之法蕩滌濕濁之邪，使陽(yáng)氣得以通暢，則臟腑功能恢復(fù)正常[10]。臨床方藥常選用二陳湯、滌痰湯、半夏白術(shù)天麻湯、五苓散等加減，藥物常選用陳皮、半夏、橘紅、茯苓、膽南星、枳實(shí)、石菖蒲、竹茹、白術(shù)、天麻、桂枝、澤瀉、豬苓等；痰濁內(nèi)盛兼神志不清、神昏譫語(yǔ)、躁擾不寧、高熱驚厥者，可給予安宮牛黃丸加減運(yùn)用，藥物常選用牛黃、羚羊角粉、麝香、冰片、朱砂、珍珠粉、黃連、黃芩、梔子、郁金等。

2.4 定癇法

癇性發(fā)作為腦靜脈血栓形成的主要并發(fā)癥之一。腦靜脈血栓形成形成患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，往往預(yù)后不良，機(jī)制為靜脈回流障礙所致嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓，使大腦皮層受損所致[11]。王教授認(rèn)為：腦靜脈血栓形成的中醫(yī)病機(jī)為瘀血內(nèi)阻、絡(luò)脈不暢、臟腑失調(diào)、氣機(jī)逆亂、元神失控，或痰濁內(nèi)阻、陰陽(yáng)失調(diào)、蒙塞心神。臨證常選用定癇方，藥用天麻、半夏、茯苓、茯神、膽南星、石菖蒲、全蝎、僵蠶、琥珀、陳皮、遠(yuǎn)志、丹參、麥冬、朱砂等。痰濁風(fēng)動(dòng)者，常加天竺黃、竹瀝、川芎、蟬蛻、干荷葉、柿霜等。王教授在治療癲癇時(shí)極善運(yùn)用柿霜這味藥。宋代《本草圖經(jīng)》[12]首載柿霜為“白柿”，稱柿子“日干者，為白柿”；《本草綱目》[13]將柿霜作為獨(dú)立藥物，稱“真正柿霜，乃其精液，入肺病上焦藥尤佳”；《得配本草》[14]記載了柿霜清肺胃之熱的功效。定癇法中常用柿霜，取其清上焦心肺之熱、化痰開竅之效。偏正氣虛者，加黨參、當(dāng)歸、黃芪、海馬、紫河車等；陰虛風(fēng)動(dòng)者，加女貞子、白芍、鉤藤、龍齒、牡蠣等。此外，王教授還常在方中加白馬蹄，破瘀散結(jié)，避鬼氣惡毒，增強(qiáng)散邪之力。

3 病案舉例

患者，女性，27歲，2018年4月3日初診。主訴：意識(shí)不清、發(fā)熱6 d。患者新產(chǎn)之后出現(xiàn)頭痛、嘔吐，3 d后癥狀加重，神昏，再發(fā)抽搐、吐涎沫，于某醫(yī)院行顱磁共振檢查提示靜脈竇血栓形成，給予全腦血管造影并支架取栓、靜脈竇置管溶栓治療。術(shù)后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，但躁擾不寧，頭痛，煩躁，極不配合治療，多次將股靜脈鞘管拽斷，仍有癲癇發(fā)作，遂求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥：頭痛，嘔吐，抽搐，間斷發(fā)熱，時(shí)有煩躁，面色不華，夜寐不寧，小便如常，大便干，舌淡暗，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：①靜脈竇血栓形成；②繼發(fā)性癲癇。中醫(yī)診斷：真頭痛，辨證為痰濁內(nèi)盛、閉阻腦竅。治宜豁痰開竅。方予滌痰湯，處方：清半夏12 g，膽南星15 g，陳皮12 g，枳實(shí)15 g，茯苓15 g，米炒黨參20 g，石菖蒲15 g，竹茹12 g，川芎12 g，白芷15 g，桃仁12 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎服。同時(shí)給予安宮牛黃丸，每日1丸，每日1次，頓服。服藥2劑，患者神志較前轉(zhuǎn)清，煩躁癥狀改善，仍有頭痛。治宜豁痰開竅，化瘀通絡(luò)。方予滌痰湯合通竅活血湯加減，處方：清半夏12 g，膽南星15 g，橘紅12 g，枳實(shí)15 g，茯苓15 g，石菖蒲15 g，竹茹12 g，炙甘草6 g，赤芍12 g，川芎15 g，桃仁 12 g，紅花12 g，老蔥10 g，當(dāng)歸12 g，延胡索10 g，珍珠母30 g。每日1劑，水煎。安宮牛黃丸停用。服藥5劑，患者頭痛癥狀明顯改善，無躁擾、煩悶癥狀，飲食、睡眠均較前好轉(zhuǎn)，期間有2次抽搐、口吐涎沫，仍有癲癇發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較短。治宜滌痰息風(fēng)。方予定癇方加減，處方：清半夏12 g，膽南星15 g，石菖蒲15 g，陳皮12 g，天麻12 g，川貝母12 g，茯苓15 g，茯神12 g，全蝎9 g，僵蠶20 g，琥珀8 g，遠(yuǎn)志10 g，丹參12 g，蜈蚣2條，蟬蛻12 g，磁石15 g，朱砂3 g，川芎12 g，柿霜30 g，白馬蹄12 g。服藥10劑，患者癥狀完全改善，未再出現(xiàn)頭痛、癲癇發(fā)作。

按 腦靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)多變，癥狀和體征復(fù)雜，常見癥狀有頭痛、頭暈、抽搐、嗜睡、昏迷、視物模糊、肢體無力、失語(yǔ)、聽力下降、記憶力減退、發(fā)熱等，小兒可見顱縫分離、囟門隆起、囟門周圍及額、面、枕、頸部靜脈怒張和迂曲[15]。由于該病病機(jī)復(fù)雜，加之破瘀、祛濕、降腦壓、定癇的方法只是一種治療思路，故臨證時(shí)不能拘泥于一種方法、一個(gè)方劑。本例患者首診時(shí)癥見頭痛、神志昏蒙，故治療以豁痰、醒神、開竅為主；隨著神志轉(zhuǎn)清，加用活血通絡(luò)之品，蕩滌瘀血，通竅止痛；最后采用定癇方加減，增加安神定志之力。3方均以化痰祛濁為主，兼開竅、通絡(luò)、安神，側(cè)重點(diǎn)不同。如此根據(jù)標(biāo)本緩急審證施治，使?jié)崛ザ律凰幬峨S證加減變化，靈活運(yùn)用，自能見效。

4 小 結(jié)

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成是由多種原因所致的腦靜脈回流受阻的一組血管疾病，包括顱內(nèi)靜脈竇和靜脈血栓形成，病因復(fù)雜，發(fā)病形式多樣，需明確相關(guān)病因，診斷、治療難度大[2]。該病病因病機(jī)復(fù)雜，證候多變，稍有失治、誤治即可使陰陽(yáng)錯(cuò)雜、傷及多臟，進(jìn)而加重病情，亦可往“壞病”發(fā)展。因此，臨證治療時(shí)應(yīng)快、靈、和。快，即審證求因，疾病診斷要快。靈，即用藥應(yīng)辨證施治，藥味隨證而變，靈活運(yùn)用。和，一是用藥要平和，不能一味的追求祛邪，而不顧及體質(zhì)、正氣；二是要兼顧陰陽(yáng)平衡、臟腑調(diào)和?？傊?，對(duì)于腦靜脈血栓形成這類疾病，無論證候怎樣多變、兼癥如何，方藥均隨證而變，緩緩圖之，自能邪去正復(fù)，達(dá)到疾病痊愈。