姜 華，劉早霞

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼科，吉林 長春130041)

白內(nèi)障手術(shù)是眼科最常見的手術(shù)之一，其安全性總體較高，術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率整體較低，眼內(nèi)炎癥反復(fù)發(fā)作的情況更是少見。本院收治1例白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎反復(fù)發(fā)作的患者，逐步排查發(fā)現(xiàn)晶體囊袋內(nèi)致病菌的滯留是導(dǎo)致炎癥復(fù)發(fā)的根源，行囊袋內(nèi)沖洗后炎癥得以徹底控制，未見復(fù)發(fā)。報道如下。

1 臨床資料

患者女，67歲，因“右眼視力下降2年”于2017年8月15日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除伴人工晶體一期植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。1個月后患者右眼出現(xiàn)流淚、畏光、分泌物增加，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“眼內(nèi)炎(右)”。行右眼萬古霉素加頭孢他啶玻璃體腔注射，同時局部抗生素眼藥水點眼及全身抗生素靜點， 3天后癥狀緩解。

2017年9月27日，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)炎癥復(fù)發(fā)加重，建議轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，遂以“眼內(nèi)炎(右)”入住我科。既往史：否認全身性疾病及藥用史，否認近期外傷及感染史。眼科檢查，視力：右眼光感,矯正不應(yīng)；左眼0.15，矯正不應(yīng)。雙眼眼壓正常。右眼球結(jié)膜混合充血，角膜后彈力層皺褶，角膜后沉著物KP(+)，前房積膿，液平3 mm,瞳孔正圓，直經(jīng)約3 mm，對光反射遲鈍，人工晶體在位，玻璃體混濁，眼底窺不見。左眼晶體混濁，余未見明顯異常。急取結(jié)膜囊分泌物行微生物學(xué)檢查和藥物敏感實驗，用加有萬古霉素的平衡鹽液行右眼前房沖洗，同時玻璃體腔注射萬古霉素，沖洗前取前房膿液行微生物學(xué)檢查。術(shù)后第3天前房膿液微生物培養(yǎng)結(jié)果陰性，結(jié)膜囊分泌物培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌感染，對美羅培南敏感，對頭孢他啶耐藥。再次行右眼前房沖洗，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果，玻璃體腔繼續(xù)注射萬古霉素，全身加用美羅培南。術(shù)后3天炎癥得以控制，右眼視力恢復(fù)到指數(shù)/40 cm，患者出院，繼續(xù)局部眼藥水治療。

2017年10月16日患者因“右眼視力下降1天”再次就診，我科以“復(fù)發(fā)性眼內(nèi)炎(右)”收入院，入院眼科查體同上次。常規(guī)取結(jié)膜囊分泌物及前房標(biāo)本行微生物培養(yǎng)結(jié)果示陰性；前房膿液涂片檢查未見真菌絲，眼部CT及核磁檢查未見球內(nèi)異物及其他炎性改變。繼續(xù)先前治療一周炎癥得以控制后出院。

2017年11月23日，患者因右眼炎癥再次復(fù)發(fā)入住我科，入院眼科查體同前兩次。患者出現(xiàn)眼內(nèi)炎反復(fù)發(fā)作，病因不明,全科會診建議行玻璃體切割術(shù)，必要時取出人工晶體。向患者及其家屬交代手術(shù)事項，其要求繼續(xù)保守治療。遂行右眼前房沖洗加萬古霉素玻璃體腔注射，并對人工晶體后界面及晶體囊袋內(nèi)進行反復(fù)沖洗,徹底清除囊袋內(nèi)膿苔。此次微生物檢查依舊為陰性，考慮長期全身用抗生素會產(chǎn)生耐藥并增加真菌感染的機率，本次全身不予抗生素治療。患者術(shù)后恢復(fù)良好，第7天追加玻璃體腔萬古霉素注射后出院。隨訪至2018年5月，未見復(fù)發(fā)。

2 討論

白內(nèi)障術(shù)后急性眼內(nèi)炎是指發(fā)生在術(shù)后6周以內(nèi)的炎癥[1]?；颊咦陨硪蛩?、手術(shù)因素以及術(shù)后因素任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯均可能導(dǎo)致感染的發(fā)生[2]。自2017年9月至2017年11月，該患者先后4次發(fā)病，間隔最短為10天，最長為1月，屬于典型術(shù)后急性眼內(nèi)炎。

該患老年，既往體健，病程中否認外傷及感染史，入院血、尿、生化、免疫、凝血常規(guī)及胸片檢查均未見異常。推測其病原菌來自于白內(nèi)障術(shù)后眼表細菌的侵入。老年患者抵抗力低下，加上術(shù)后自身免疫反應(yīng)對機體防御體系的破壞，細菌進入眼內(nèi)后可迅速繁殖導(dǎo)致炎癥。觀察發(fā)現(xiàn)該患有用紙巾擦拭患眼的不良衛(wèi)生習(xí)慣，且結(jié)膜囊分泌物培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，也驗證了上述推測的真實性。

復(fù)發(fā)性眼內(nèi)炎通常是指首次眼內(nèi)炎發(fā)作消退后6周內(nèi)再發(fā)生的經(jīng)培養(yǎng)證實的眼內(nèi)感染[3]，繼發(fā)真菌感染、球內(nèi)異物、內(nèi)源性感染持續(xù)存在、患者免疫功能低下、眼內(nèi)致病菌的滯留等都可以導(dǎo)致眼內(nèi)炎癥的反復(fù)發(fā)作[4-6]。該患3次入住我科，真菌檢查結(jié)果陰性，眼部核磁及CT檢查未見球內(nèi)異物，實驗室檢查及影像學(xué)檢查排除近期感染史，且無全身系統(tǒng)性疾病?；颊叨啻窝蹆?nèi)細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，可能與其在致病菌培養(yǎng)之前已經(jīng)接受抗菌藥物治療有關(guān)。該患抗生素治療敏感，推測其炎癥復(fù)發(fā)與眼內(nèi)致病菌滯留有關(guān)。那么致病菌究竟定植在何處。查閱文獻[5，7]發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎反復(fù)發(fā)作可能與致病菌聚集在人工晶體周圍及晶體囊袋內(nèi)，敏感抗生素的常規(guī)用量不足以在人工晶體囊袋內(nèi)形成最低抑菌濃度，且常規(guī)的前房沖洗又不足以將細菌全部清除有關(guān)。Busin[8]等提出對于常規(guī)抗生素治療不佳的白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎，可以采用抗生素囊袋內(nèi)直接沖洗。于是在炎癥第4次發(fā)作時，未行人工晶體取出及玻璃體手術(shù)治療，繼續(xù)保守治療，并加強了對晶體后表面及囊袋內(nèi)的沖洗。此后炎癥得以徹底控制，不再復(fù)發(fā)。這也驗證了上述囊袋內(nèi)致病菌的滯留是導(dǎo)致炎癥復(fù)發(fā)這一推測的正確性。

結(jié)合該病例，我們認為對白內(nèi)障術(shù)后反復(fù)發(fā)作的眼內(nèi)炎，找到病因至關(guān)重要，臨床醫(yī)生需對患者病情進行綜合評價，作出正確的診斷后給予治療，力爭通過最簡單治療取得最好的療效，這樣既挽救了患者的視力，又避免了行進一步手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷及經(jīng)濟、精神負擔(dān)。