閆潔瓊，崔 航，李 祎

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線科,吉林 長春130033)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NENs)是指起源于具有胺前體攝取和脫羧能力的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的具有顯著異質(zhì)性的腫瘤，好發(fā)生于胃腸胰腺、肺等部位，原發(fā)于肝臟者極為罕見。本文報(bào)道1例原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病例資料，并回顧相關(guān)文獻(xiàn)分析其病理特點(diǎn)和影像學(xué)特點(diǎn)，為原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷和治療提供參考。

1 臨床資料

患者女性，54歲，因體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變，為求進(jìn)一步診治就診于我院。近期自覺腹脹加重，伴腹部陣發(fā)性隱痛、肢體乏力，最近進(jìn)食較差，睡眠尚可，近半年體重減輕6斤。查體:腹部正常，未見胃腸型及蠕動波。左肋緣下可觸及一包塊，大小約為7 cm×7 cm，質(zhì)韌，光滑，無壓痛，活動度差。全腹無壓痛、肌緊張、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性。肝區(qū)無叩擊痛。血常規(guī):WBC 3.70×109/L，中性粒細(xì)胞百分比50.8%。肝功能：Alb 42.56 g/L,總蛋白70.06 g/L,AST 63 U/L,LDH 355 U/L,GGT 27.76 U/L;CA199 14.65 U/ml,AFP 1.9 ng/ml。腹部肝臟MR+彌散+增強(qiáng)提示:肝內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀混雜稍長T1、長T2信號影，邊界尚清，DWI呈高信號，ADC圖呈低信號，部分病變突出于輪廓外，下腔靜脈局部受壓；增強(qiáng)掃描動脈期病變呈不均勻強(qiáng)化，門脈期及平衡期呈延遲強(qiáng)化；余腹部臟器未見異常。電子胃腸鏡未見異常。18-FDG-PET-CT:肝內(nèi)多發(fā)代謝增高性病變，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能性大，余部位未見代謝增高病變。為明確肝臟病變性質(zhì),肝右葉病變經(jīng)穿刺后考慮為惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤( G1，低級別)。免疫組化結(jié)果為：Syn(+)，Vim(+)，NSE(-)，CD10(-)，PAX-8(-)，RCC(-)，CgA(-)，PR(-)，CK20(-)，CK7(局灶+)，Villin(+)，NapsinA(-)，HSP70(+)，Hepatocyte(-)，GPC-3(-)，GS(-)，TTF-1(-)，β-Catenin(局灶+)，Ki67(2%+)。

2 討論

原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PHNET)極為罕見[1,2]，國外學(xué)者統(tǒng)計(jì)全球報(bào)道不足百余例[3]。發(fā)病年齡以中年人多見，男性較女性多見。一般認(rèn)為該病由肝內(nèi)膽管上皮的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來，或起源于肝內(nèi)異位腎上腺、胰腺組織，病理學(xué)上神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤一般分為兩類:①神經(jīng)內(nèi)分泌癌：惡性程度高，典型特點(diǎn)為核分裂象增多，核異型性明顯。②類癌：腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性條索狀等結(jié)構(gòu)并伴多少不等的間質(zhì)成分,瘤細(xì)胞大小較一致，核染色質(zhì)細(xì)膩均勻，無明顯異型性[4]。免疫組化方面，CgA、Syn、NSE為特異性較高的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，診斷價(jià)值很高。該病無明顯臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)腹痛、腹部包塊、體重減輕等癥狀，一般不出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀。PHNEN常以單發(fā)病灶多見，約占66%，但也有彌漫全肝分布，左、右葉均可發(fā)病，腫瘤最大直徑>5 cm者約占70.33%[5]。其影像學(xué)可表現(xiàn)為：①肝內(nèi)孤立性腫塊；②肝內(nèi)多發(fā)性腫塊或大病灶伴周圍多發(fā)子灶；③彌漫性全肝分布。CT平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)實(shí)性或囊實(shí)性占位，邊界清晰，隨著分級提高，邊界略模糊，腫瘤內(nèi)可見液化、囊變、出血等；增強(qiáng)掃描動脈期呈不均勻輕度到中度強(qiáng)化,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PHNETs為肝動脈供血且血運(yùn)豐富[6]，但其動脈期強(qiáng)化程度常低于其他部位的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(如胰腺),門脈期及延遲期呈延遲強(qiáng)化；腫瘤較大時(shí)，其內(nèi)常出現(xiàn)出血、囊變、壞死，可見不同程度單發(fā)或多發(fā)偏心性低密度影。腫瘤很少侵犯周圍血管，本例未見血管受侵或瘤栓形成，但腫瘤大時(shí)可壓迫周圍血管，通常無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI平掃T1WI顯示低信號，T2WI顯示高信號,腫瘤較大時(shí)由于腫瘤內(nèi)出血壞死與囊變可導(dǎo)致其信號不均勻，彌散多呈高信號，其強(qiáng)化方式與CT一致。本例表現(xiàn)為肝臟內(nèi)多發(fā)占位性病變，最大病灶>5 cm，邊界尚清，呈稍長T1稍長T2信號影，DWI呈高信號，增強(qiáng)掃描動脈期強(qiáng)化不均勻，其內(nèi)實(shí)性成分強(qiáng)化明顯，門靜脈及平衡期可見延遲強(qiáng)化。

本病常需要與原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝血管瘤、腺瘤等鑒別。①PHNET如為單發(fā)病灶，需與原發(fā)性肝癌鑒別,原發(fā)性肝癌好發(fā)于30-60歲，男性多見，發(fā)病與乙型和丙型肝炎及肝硬化密切相關(guān)，常伴AFP升高，典型病例呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，大的病灶常合并門靜脈癌栓；而PHNET患者AFP常不升高，一般不伴有肝炎和肝硬化病史，增強(qiáng)掃描門靜脈及延遲期仍有強(qiáng)化。②本例為肝內(nèi)多發(fā)占位，應(yīng)該與肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別，肝轉(zhuǎn)移瘤呈乏血供及“牛眼征”改變，病灶中心可見囊變壞死，但PHNET的囊變多發(fā)偏心性，大小不等，這是二者的主要鑒別點(diǎn),而且本例患者18-FDG-PET-CT顯示其他部位未見高代謝病變，排除其他腫瘤病史。③肝血管瘤較大者增強(qiáng)掃描可見對比劑逐漸填充的過程，呈“快進(jìn)慢出”表現(xiàn)，容易與本病鑒別。④肝腺瘤是起源于肝細(xì)胞的良性腫瘤，多發(fā)單發(fā)，境界清楚，有完整包膜，CT增強(qiáng)掃描動脈期呈明顯均勻強(qiáng)化，而后逐漸下降至等密度，平衡期恢復(fù)為低密度；一部分腫瘤周圍出現(xiàn)脂肪變性，可見腫瘤周圍形成低密度環(huán)，此征為肝腺瘤的CT特異性表現(xiàn)[7]。綜上所述,PHNET的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，無明確肝病史的肝臟富血供單發(fā)或多發(fā)占位，邊界清晰，體積較大；增強(qiáng)掃描動脈期腫瘤實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期延遲強(qiáng)化，腫瘤可壓迫周圍血管，但無癌栓形成。尤其當(dāng)患者無肝炎、肝硬化既往病史，并且AFP處于正常時(shí)，應(yīng)考慮本病的可能。