阮 航，陳 郴，徐 偉*

(1.吉林大學第二醫(yī)院 呼吸與急危重癥醫(yī)學科，吉林 長春130041：2.大慶市第四醫(yī)院 呼吸科,黑龍江 大慶163000)

縱隔囊腫可發(fā)生于任何年齡，疾病種類復雜，其多為先天性胚胎發(fā)育異常所致,按發(fā)病部位可分為前縱隔，中縱隔，后縱隔，如前縱隔囊性病變：胸腺囊腫，支氣管源性囊腫，心包囊腫，腫瘤囊性變(如胸腺瘤，何杰金氏病，生殖細胞腫瘤，縱隔癌，淋巴結轉移，神經(jīng)根腫瘤中可發(fā)生囊性變性，特別是放療或化療后 CT表現(xiàn)為混合性實性和囊性成分)；中后縱隔：支氣管源性囊腫、食管囊腫、胰腺假性囊腫，胸導管囊腫等。淋巴管囊腫可見于縱隔的任何部位?？v隔囊腫中以支氣管源性囊腫最為常見,占縱隔囊腫的50%-60%[1]。據(jù)相關文獻報道，縱隔囊腫約占縱隔腫瘤17.8%，在縱隔囊腫的人群中約47.9%并未表現(xiàn)出相關癥狀[2]。過去為明確病變性質常采用胸廓切開術、電視胸腔鏡下腫物切除術、縱隔鏡下腫物切除術、經(jīng)皮肺穿等方法[3-7]。但其診療方法存在創(chuàng)傷大、風險高，診治費用昂貴等缺點。為了找到更安全有效的明確診療縱隔囊腫的方法，我院對8例胸部影像學考慮縱隔囊腫，且存在臨床癥狀的患者行超聲內(nèi)鏡引導下的經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)，術后送檢囊內(nèi)液體行細胞病理學檢查明確病變性質，并向囊內(nèi)注射無水乙醇行硬化治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

回顧性收集并分析我院自2015年01月至2017年12月因存在臨床不適癥狀，因胸部影像學考慮存在縱隔病變，經(jīng)EBUS-TBNA取病理證實為縱隔囊腫，并給予無水乙醇行硬化治療的8例患者的臨床資料。其中男性：3例，女性：5例，年齡40-58歲。臨床癥狀分布：咳嗽2例，呼吸困難2例，胸痛2例，咯血1例，胸悶1例。

常規(guī)電子支氣管鏡(BF-1T260，Olympus)、超聲支氣管鏡(BF-UC260FW，Olympus)、EBUS-TBNA專用穿刺針(Olympus)、利多卡因氣霧劑、2%利多卡因、醫(yī)用無水乙醇。

經(jīng)口腔置入常規(guī)電子支氣管鏡(BF-1T260，Olympus)，依次檢查會厭、聲門、聲門下及氣管，隆突及各級支氣管，關注氣道管腔情況，判斷縱隔病變在氣道中大體位置。檢查結束后退出常規(guī)電子支氣管鏡更換為超聲支氣管鏡(BF-UC260FW，Olympus)。通過雙顯示屏可同時觀察鏡下圖像及對應的超聲圖像，確認病灶位置，明確穿刺點，將EBUS-TBNA專用穿刺針送入活檢孔道，根據(jù)病灶組織直徑調節(jié)穿刺針穿刺深度。穿刺成功后，拔出針芯連接20 ml注射器持續(xù)負壓吸引，抽盡囊液，統(tǒng)計囊液量，吸出液體送檢細胞病理學檢查。之后向囊內(nèi)注入2%利多卡因5 ml，再注入囊液量1/3左右的醫(yī)用無水乙醇，保留3-5 min后抽出，重復2-3次。

穿刺液行細胞學檢查，采用液基細胞學涂片技術，必要時可行免疫組化檢查。

隨訪情況及隨訪內(nèi)容 術后3個月-12個月門診復查胸部CT,長期電話詢問、隨訪。隨訪內(nèi)容更包括:①是否仍有胸部不適癥狀，如咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血、胸悶;②是否出現(xiàn)術后并發(fā)癥，如氣胸、大咯血、感染等;③術后復發(fā)及再發(fā)情況。

經(jīng)穿刺針吸的囊液為漿液性，量15 ml-20 ml不等。獲取的細胞病理學檢查結果：鏡下可見較多上皮細胞，淋巴細胞，偶見單核細胞浸潤，未見惡性細胞。

有臨床癥狀的患者在行EBUS-TBNA后癥狀逐漸減輕。所有患者均未出現(xiàn)術后并發(fā)癥。所有患者均于術后3個月至12個月復查胸部CT，復查后未見復發(fā)。

2 討論

縱隔疾病因縱隔內(nèi)器官眾多，結構復雜，病因繁多，使其臨床定性診斷疑難。縱隔囊腫的診斷方案包括密切隨訪觀察、影像學檢查、外科手術治療，具體如下：(1)部分患者常因體檢發(fā)現(xiàn)縱隔病變，當時未出現(xiàn)明確臨床診斷，但在長期隨訪過程中隨時間推移出現(xiàn)臨床表現(xiàn)[8]；同時應注意到部分縱隔囊腫存在癌變可能[9]。(2)縱隔囊腫在影像學可表現(xiàn)為圓形或橢圓形囊性陰影，一般為單房病變，邊界清晰，增強掃描無強化。大約近一半的囊腫在CT下顯影為水樣密度(0-20 HU)，剩余的部分隨囊內(nèi)容物成分不同，囊腫的密度可由水樣密度到軟組織密度，引起CT值增高的主要原因有囊液高蛋白含量、出血、感染和鈣化等[10]。然而，常規(guī)影像學檢查存在難以對縱隔囊腫作出定性診斷的不足。(3)外科手術，包括胸廓切開術、縱隔鏡、胸腔鏡、縱隔鏡、經(jīng)皮穿刺等，既可以明確縱隔囊腫病理形態(tài)學診斷，又可以切除病變，解除患者不適癥狀、預防可能的并發(fā)癥。但外科手術需承擔手術風險，術后創(chuàng)傷大，花費高等不足，同時，一部分高齡或有心肺功能不全，或其他手術禁忌癥的患者喪失診斷機會。因此，縱隔囊腫微創(chuàng)的診斷方法是必要的。

近年來已有數(shù)例EBUS-TBNA診斷縱隔囊腫的成功報道[11-15]，EBUS-TBNA在縱隔疾病的診斷與治療中起到越來越重要的作用?？v隔囊腫在腔內(nèi)超聲上表現(xiàn)為邊界清楚的卵圓形或圓形液性暗區(qū)，通過支氣管腔內(nèi)超聲，可以分辨出復雜的縱隔內(nèi)結構，如血管、淋巴結、軟組織，顯示出血管、器官及其他器官與囊腫的相對位置，從而避免穿刺過程中損傷血管或組織。因此，相比于影像學檢查，EBUS-TBNA通過抽吸囊液同樣可以對縱隔囊腫作出定性診斷，避免惡性縱隔疾病的漏診，并可明顯緩解患者不適癥狀，相較于外科手術，EBUS-TBNA具有花費少、創(chuàng)傷小、風險性低、適應癥廣、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)勢，尤其對于有手術禁忌證者、手術切除復發(fā)者等，EBUS-TBNA是一種安全有效的診療措施。

EBUS-TBNA對于縱隔囊腫診療價值主要包括兩個方面：(1)應用EBUS-TBNA直接抽吸囊液;(2)應用EBUS-TBNA術向囊腫內(nèi)注射硬化劑[16-18]，報道中病例多采取CT引導下經(jīng)皮肺穿方式注射硬化劑，尚無應用EBUS-TBNA技術注射硬化劑的報道。在本項研究中，因無水乙醇副作用小，安全性高[19]，故選用無水乙醇作為硬化劑治療，操作中患者未出現(xiàn)明顯不良反應，長期隨訪過程中未出現(xiàn)縱隔囊腫復發(fā)。