郝琳琳，張志良，毛鐵鑄，郭 杰

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放療科，吉林 長(zhǎng)春130041)

卵巢癌肉瘤(ovarian carcinosarcoma,OCS),又名卵巢惡性苗勒混合瘤(malignant mixed Mullerian tumor，MMMT)，為惡性混合性中胚層腫瘤中的一種，組織中含有惡性上皮成分及肉瘤成分，較為罕見(jiàn)。WHO將其劃分為卵巢上皮性惡性腫瘤的一個(gè)亞型[1]，但其臨床表現(xiàn)較卵巢上皮性癌侵襲性強(qiáng)、進(jìn)展更快，主要見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女。現(xiàn)將我們收治的1例，原發(fā)病理類型為子宮內(nèi)膜樣癌，復(fù)發(fā)病理類型為癌肉瘤，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，50歲，因“右下腹間斷疼痛3年，自檢右下腹部包塊”于2017-07就診于我院婦科，行婦科超聲：子宮后位，6.99 cm×6.1 cm×5.8 cm,宮頸線清，內(nèi)膜厚0.6 cm，宮內(nèi)環(huán)，位置正，宮壁回聲不均勻，肌層見(jiàn)大量點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，肌層明顯增厚，后壁3.8 cm×3.0 cm低回聲反射區(qū)，界限欠清。左附件見(jiàn)10.5 cm×6.4 cm,不均質(zhì)囊性略低回聲，右卵巢未顯示，右附件未見(jiàn)明顯包塊。CDFI:未見(jiàn)異常血流信號(hào)。超聲印象診斷：子宮腺肌癥，宮內(nèi)環(huán)，左附件區(qū)囊性包塊，請(qǐng)結(jié)合臨床。CA125:126.70 U/ml(正常值范圍 0-35 U/ml)。后為明確腫物性質(zhì)，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷：卵巢癌，即行全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+雙側(cè)卵巢切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理：(左側(cè)部分卵巢)結(jié)合免疫組化染色及形態(tài)學(xué)特征支持中分化子宮內(nèi)膜樣癌。子宮腺肌癥，增生型宮內(nèi)膜，慢性宮頸炎，左側(cè)卵巢：中分化子宮內(nèi)膜樣癌，左側(cè)卵管：泡狀附件，右側(cè)附件：未見(jiàn)著變，大網(wǎng)：未見(jiàn)癌，慢性闌尾炎，左側(cè)淋巴結(jié)(0/13)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，其中1淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)一腺體，細(xì)胞無(wú)明顯異型，考慮為Muller型包涵上皮，右側(cè)淋巴結(jié)(0/8)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：ER(-)、PR(-)、WT1(-)、P53(-)、CK(AE1/AE3)(+)、CK20(-)、P16(-)、Vimentin(-)、CD(-)、Ki67(陽(yáng)性率90%)、PAX-8(+)、NapsinA(-)。明確診斷為：卵巢癌IC2期。術(shù)后行6周期TC(紫杉醇240 mg d1;卡鉑50 mg d1)方案化療(末次化療時(shí)間為2018年3月)，CA125恢復(fù)至正常。

術(shù)后每隔3個(gè)月定期復(fù)查未見(jiàn)異常。2018年8月患者因排尿、排便困難一個(gè)月，突發(fā)痙攣性腹痛，就診我院婦科門診，陰道彩超提示：陰道殘端可及，回聲正常，雙側(cè)卵巢未顯示，緊貼殘端上方見(jiàn)7.3 cm×9.2 cm不均質(zhì)低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，界限尚清，內(nèi)見(jiàn)少許血流，CDFI：未見(jiàn)異常血流信號(hào)。CA125值正常。盆腔CT平掃加增強(qiáng)提示:子宮未見(jiàn)顯示：盆腔見(jiàn)團(tuán)塊軟組織密度影，大小為8.7 cm×8.5 cm，CT值約為39U，邊界清楚，其內(nèi)密度不均，局部擠壓膀胱，增強(qiáng)掃描病灶不均勻強(qiáng)化。為進(jìn)一步明確腫塊性質(zhì)，行經(jīng)腹探查術(shù)，因盆腔腫物與周圍臟器粘連固定嚴(yán)重，膀胱、髂血管、直腸、下端輸尿管、神經(jīng)受累，若繼續(xù)切除腫瘤組織，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較大，與家屬溝通后，決定行經(jīng)腹盆腔腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、腸粘連松解術(shù)。術(shù)后病理：(盆腔)惡性腫瘤，考慮為癌肉瘤，癌形態(tài)符合低分化子宮內(nèi)膜樣癌，肉瘤成分中局部可見(jiàn)異源性軟骨肉瘤成分。免疫組化染色結(jié)果：CK(AE1/AS3)(部分+)、Vimentin(部分+)、P16(+)、P53(陽(yáng)性率70%)、ER(-)、PR(局+)、PMS2(+)、MLH1(+)、MSH6(+)。查體：外陰未見(jiàn)明顯異常，陰道通暢，黏膜萎縮，陰道分泌物色白，量少，無(wú)異味，可見(jiàn)陰道斷端愈合良好，盆腔內(nèi)緊貼陰道殘端可觸及一硬質(zhì)腫物，大小約為10 cm×8 cm×8 cm,活動(dòng)度差，邊界尚清，與腸道關(guān)系緊密，有壓痛。因腫瘤體積大，無(wú)法繼續(xù)行切除手術(shù)，轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療，擬行同步放化療，外照射靶區(qū)劑量：PGTV:70Gy/2.5Gy/ 28f,PTV:50.4Gy/1.8 Gy/28f。給予2周期GT(吉西他濱1400 mg d1,d8;多西他賽120 mg d8)方案化療,2周期化療后行盆腔CT平掃加增強(qiáng)復(fù)查，腫物大小為7 cm×6 cm，其強(qiáng)化程度明顯降低，CA125值正常，患者腹部疼痛減輕，大便困難及排尿時(shí)疼痛癥狀緩解。

2 討論

癌肉瘤又稱惡性苗勒混合瘤，是女性生殖道罕見(jiàn)的腫瘤。卵巢癌肉瘤僅占所有卵巢癌的1%- 4%[2]。單純的卵巢癌復(fù)發(fā)為癌肉瘤，這是極為罕見(jiàn)的，其預(yù)后不良，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道平均生存期不超1年[3]。大多數(shù)患者就診時(shí)就出現(xiàn)晚期疾病癥狀如盆腔和/或腹痛、早期飽腹感、腹脹、腹脹和胃腸道不適,一些患者伴有血清CA-125水平升高[4]。部分文獻(xiàn)總結(jié)了與不良預(yù)后相關(guān)的幾個(gè)臨床因素，包括年齡大、表現(xiàn)晚期和手術(shù)切除不理想[5]。本例患者末次化療與復(fù)發(fā)時(shí)間間隔小于6個(gè)月,且腫瘤巨大,與周圍臟器粘連，無(wú)法手術(shù)切除,遂行姑息性放化療,以減輕局部壓迫癥狀及控制病情。據(jù)此我們采用多西他賽聯(lián)合吉西他濱化療聯(lián)合放療,4周期化療后，腫瘤明顯縮小,仍有部分殘存。

卵巢癌肉瘤的治療方法以手術(shù)治療為主,術(shù)后行輔助治療。大多數(shù)回顧性研究發(fā)現(xiàn)良好的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可改善生存和預(yù)后[6-9]。術(shù)后單藥化療藥物包括異環(huán)磷酰胺，順鉑，阿霉素，紫杉醇，索拉菲尼以及拓?fù)涮婵?聯(lián)合化療方案包括紫杉醇+卡鉑，異環(huán)磷酰胺+順鉑，異環(huán)磷酰胺+紫杉醇，吉西他濱+多西他賽以及順鉑+異環(huán)磷腺癌+美司鈉，不少研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療[10,11]。放療作為復(fù)發(fā)或晚期卵巢癌患者的姑息治療手段，可以明顯控制癥狀[12]。NCCN指南推薦的靶向治療藥物有貝伐珠單抗、奧拉帕尼、帕唑帕尼，貝伐珠單抗與奧拉帕尼已獲得FDA批準(zhǔn)，在卵巢癌治療中，可使患者獲益[13]。