陜西省中醫(yī)藥研究院文獻信息所(西安，710003)

濕邪的病因性質(zhì)

從發(fā)病角度看，馮兆張強調(diào)濕邪致病的隱蔽性與廣泛性。如《雜癥大小合參·卷九·濕門》開篇即言：“夫天下默然而受其累者，濕之謂乎。”[1]281- 283意義有二：一則，濕邪為病隱蔽難察，故言“默默”。二則，濕邪致病多起病隱緩，纏綿難解，往往反復發(fā)作，正如后文所補充說：“脾為身主，最苦于濕，惟最苦者，最易受焉?！盵1]281- 283筆者等以為，從兒科學術(shù)發(fā)展角度看，馮兆張此說明顯受到金元補土派影響，治療注重從調(diào)理脾胃與健脾化濕入手，亦即《壽世保元》所謂：“因濕能傷脾，脾土一虧，百病由是生焉。”[2]

從病因分類看，馮兆張不受門戶約束，學術(shù)平正，采擷丹溪學派與明代溫補學派相關內(nèi)容。依據(jù)《丹溪心法·卷一·中濕四》“戴云：濕有自外入者，有自內(nèi)出者”[3]，以及《醫(yī)貫·卷之六·后天要論·濕論》對濕邪分類的方法，以其擅長之小兒病濕邪所擾，將濕邪來源分為四種，即氣化之濕、外感之濕、內(nèi)傷之濕、先天之濕。其中氣化之濕與外感之濕可歸于外濕，即“自外入者”；內(nèi)傷之濕與先天之濕，即“自內(nèi)出者”。對于小兒而言，除飲食不節(jié)，如“嗜瓜果，飲奶酪，啜酒漿，喜生冷”[1]281- 283，使脾胃陽氣受損生濕；更有素體偏胖痰濕內(nèi)蘊，或母有濕病，造成患兒脾胃運化功能減退而生濕。即如《雜癥大小合參·卷九·濕門》所言：“上部所積，遇濕則為痰；下部所積，遇濕則為痢。”[1]281- 283

從病因發(fā)展看，馮兆張受明代溫補學派影響，傾向于濕從熱化(濕熱)與濕從寒化(寒濕)兩種。正如《景岳全書·雜癥謨·濕證》所言：“濕證雖多，而辨治之法其要惟二，則一曰濕熱，一曰寒濕，而盡之矣?！盵4]至于“濕從熱化”如何發(fā)生，馮兆張明顯受到宋金元以來“運氣致病”研究主流的影響，他首先肯定了《黃帝素問宣明論方·卷五·傷寒門·論風熱濕燥寒》中“濕自熱生”的觀點，即“濕本土氣，而火熱能生土濕”[5]，其次，馮兆張轉(zhuǎn)述《丹溪治法心要·卷三·水腫》所言“蓋濕者土之氣，土者火之子也，故濕病每生于熱，熱氣亦不能自濕者，子氣感母濕之變也”[2]作為補充。至于“濕從寒化”的形成，馮兆張載引《醫(yī)貫·卷之六·后天要論·濕論》所言：“有太陰脾土所化之濕，不從外入者也，陽盛則火勝，化為濕熱；陰盛則水勝，化為寒濕?！盵6]顯見，丹溪學派更多強調(diào)濕熱乃“邪氣互相怫郁”而成，與氣候環(huán)境、飲食習慣密切相關，而明代溫補學派更看寒化熱化乃“臟腑氣化不利”而成，與人體內(nèi)臟腑陽氣之盛衰變化有關。

需要強調(diào)的是，馮兆張更看重脾虛在“濕從熱化”發(fā)生中的啟動作用。《丹溪心法附余·濕郁門》載言：“濕熱之原，因寒溫饑飽失常，喜怒勞役過度，以傷脾胃，脾胃為水谷之海，調(diào)則運行水谷而致精華，傷則動火，熏蒸水谷而為濕熱，且胃司納受，脾司運化，今脾既不運化，則飲食停積而濕熱愈生矣?！盵7]意在強調(diào)，脾虛是內(nèi)傷濕邪致病的內(nèi)在條件，與《雜癥大小合參·卷九·濕門》篇首“夫天下默然而受其累者，濕之謂乎”[1]281- 283，前后呼應。

濕邪的致病特點

就濕邪的陰陽屬性而言，馮兆張肯定“濕為陰邪”[1]281- 283?！峨s癥大小合參·卷九·方脈濕門合參》轉(zhuǎn)載《醫(yī)貫·卷之六·后天要論·濕論》相關論述，如“天之濕”、“地之濕”、“飲食之濕”、“汗液之濕”等，以闡述陰邪損傷陽氣，阻遏臟腑氣化如何。尤其“太陰脾土所化之濕”，有熱化、濕化之分，其中脾陽不振成，水濕內(nèi)生、停聚，濕邪阻滯經(jīng)絡關節(jié)，表現(xiàn)為“身重自汗，筋骨疼痛，小便秘澀，大便溏泄，腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，跗腫肉如泥，按之不起”[1]281- 283等癥狀，體現(xiàn)了濕邪性重濁，易下趨、襲陰位等特點。

就濕邪致病的分類而言，馮兆張肯定明代溫陽學派觀點?！峨s癥大小合參·卷九·方脈濕門合參》轉(zhuǎn)引《醫(yī)貫·卷之六·后天要論·濕論》相關論述，總結(jié)濕邪致病分為五種，包括中濕：“關節(jié)重痛，浮腫喘滿，腹脹類悶，昏不知人，其脈必沉而緩，或沉而微細”[1]281- 283，“傷濕而兼惡寒無汗，骨節(jié)疼痛、脈濡而浮，四肢痿弱，此表中濕也，名曰濕痹”[1]281- 283；破傷濕：有“破傷處，因澡浴濕從瘡口而入，其人昏迷沉重，狀類中濕，名曰破傷濕”[1]281- 283；風濕：“風濕相搏，腰膝疼痛，中氣不足，四肢重著”[1]281- 283；濕熱：“濕熱發(fā)黃一身盡疼”[1]281- 283；寒濕：“寒濕筋骨疼痛”[1]281- 283，如“有腳氣類傷寒，發(fā)熱惡寒，必腳脛間腫痛，俱從濕治”[1]281- 283等。

就濕邪致病的部位而言，濕邪化熱容易阻遏清陽，如《素問·生氣通天論》提出“因于濕，首如裹”[8]。馮兆張因見《格致余論·生氣通天論病因章句辨》中針對“因于濕，首如裹”與“因于氣，為腫。四維相代，陽氣乃竭”兩句的病機解釋過簡，語焉不詳，設問“何為濕熱熏蒸”[1]281- 283？《雜癥大小合參·卷九·方脈濕門合參》引《玉機微義·卷十二·濕門》劉純按語作為回答：“濁氣熏蒸，清道不通，沉重不利，似乎有物蒙之，失而不治，濕郁為熱，熱留不去……”[9]至于“因于氣，為腫。四維相代，陽氣乃竭”，《玉機微義·卷十二·濕門》劉純按語：“下文不敘，恐有脫簡。”[9]并提出“邪氣漸盛，正氣漸微，陽氣衰少，致邪伐正，氣不宣通，故四維發(fā)腫。諸陽受氣于四肢也”[8]。這可視作對濕邪化寒流注四肢的病機描述。至于《雜癥大小合參·卷九·方脈濕門合參》所言“陽氣漸盛，陰氣漸微，致邪伐正，氣不宣通，故四肢發(fā)腫，蓋諸陽受氣于四肢也”[1]281- 283。通過比對，“陽氣漸盛，陰氣漸微”應為“陰氣漸盛，陽氣漸微”，或“邪氣漸盛，正氣漸微”，疑似傳抄筆誤，可留待再考。

此外，由于脾陽不運水濕所化痰飲，停積于體內(nèi)不同部位的病癥表現(xiàn)，如二便排泄不暢，痢疾的大便排泄不爽，如“上部所積，遇濕則為痰；下部所積，遇濕則為痢”[1]281- 283，旨在說明濕邪致病黏膩停滯的特點。

濕邪的治法方藥

《雜癥大小合參·卷九·濕門》收載治濕方3首，體現(xiàn)馮兆張治療濕證有三法：其一，利水滲濕，即“土濕犯病者，厥體必重，治法惟宜滲濕，而利小便”[1]281- 283，見參術(shù)散。并提出濕邪的治法與禁忌：“不可發(fā)汗，并忌向火烘襲，致濕內(nèi)淫，變生別病?！盵1]281- 283其二，芳香化濕，見小除濕湯，系平胃散化裁。其三，助脾去濕，見除濕湯。

《雜癥大小合參·卷九·方脈濕門合參》收載治濕方10首，對于丹溪學派與明代溫補學派關于濕熱治則治法相關內(nèi)容多有引述，據(jù)此可窺視宋金元明時期醫(yī)家關于濕邪治則治法之大要。

首先，《雜癥大小合參·卷九·方脈濕門合參》載引《丹溪心法·卷一·中濕四》在治療上主張分上下、內(nèi)外或上中下三焦分部用藥，如“上部濕，蒼術(shù)功烈；下部濕，宜升麻提之。外濕宜表散，內(nèi)濕宜淡滲，下焦?jié)衲[及痛，并膀胱有火邪者，必須酒洗，防已、黃柏、龍膽草、蒼術(shù)之類”[1]281- 283，方如二妙散。

其次，《雜癥大小合參·卷九·方脈濕門合參》載引《醫(yī)貫·卷之六·后天要論·濕論》總結(jié)金元以來醫(yī)家治療濕證的方法，并作一點評。如，對于濕熱腰腎痛，微欲出汗為度，方用羌活勝濕湯。脾虛濕盛之泄瀉，法當除濕利小便。但是，針對經(jīng)典的利水滲濕法，唯恐傷陽。對于金元醫(yī)家劉完素風藥燥濕法及李杲提出的升陽除濕法(升陽除濕湯)較為肯定。另提出對于熱郁發(fā)黃者，用健脾疏肝之逍遙散，并告誡：“切忌茵陳五苓散，用之者十不一生。”[1]281- 283

其余方劑，雖然多選自前賢醫(yī)著，卻間接體現(xiàn)了馮兆張對濕邪診治的經(jīng)驗。包括：溫散寒濕法，方如甘草附子湯(《金匱要略》)；祛濕固表法，方如防己黃芪湯(《金匱要略》)；健脾化濕法，方如術(shù)附湯(《和劑局方》)、生附湯(《丹臺玉案》)；和胃化濕法，方如加味平胃散、御院平胃散；宣通氣機法，方如三花神佑丸(《素問宣明方論》)。至于黑虎散，組方體現(xiàn)溫散寒濕，通絡止痛之功用，出處待考。

此外，《雜癥大小合參·卷九·方脈濕門合參》錄“濕門要藥”可供參考，不予贅述。

總之，近代醫(yī)家對馮兆張學術(shù)思想之研究文獻較少。有學者認為[10]，馮兆張在學術(shù)上繼承了明代溫補之遺緒，首重陽氣，強調(diào)化源，平素崇尚溫補之法，注重治病求本，扶正祛邪。通過本次學習體會，筆者等認為馮兆張沉浸于對前賢醫(yī)論的理解和把握，不受門戶約束，采擷丹溪學派與明代溫補學派辨證精華，但以明代溫補派學術(shù)思想為主?！峨s癥大小合參》之所謂“大小合參”，“每癥以幼科證治講完，隨將方脈證治繼后”[1]11，意在兼顧長幼不同體質(zhì)發(fā)病特點，闡述先天與后天患病之機理。

《雜癥大小合參·卷九》設“濕門”附于兒科，系馮兆張在前賢濕證文獻理解的基礎上，上至岐黃，溯源濕邪發(fā)病特點，下及當世，對宋金元明以來不同醫(yī)家學派論治濕邪觀點進行初步整理。馮兆張結(jié)合個人的實踐體會，歸納濕證病因，初步進行了“濕從熱化”和“濕從寒化”的理論探索，繼而分類治法，精選治方藥，尤其以小兒脾虛濕熱立論，發(fā)前人所未發(fā)。盡管馮兆張以兒科成名于后世，但是他對宋金元明以來溫補及養(yǎng)陰派名家的學術(shù)特點多有掌握，論述平正，且有所發(fā)揮，可以供后學者參考。