林文利

陜西省商洛市中心醫(yī)院中心ICU(商洛 726000)

連續(xù)性腎臟替代療法(Continuous renal replacement therapy，CRRT)是廣泛應(yīng)用于重度心衰、多臟器功能衰竭等危重癥患者中重要臨床搶救措施，可有效清楚血液中代謝廢物及炎癥介質(zhì)，因此具有較好的臨床效果[1]。膿毒血癥合并急性腎損傷(Acute kidney Injury，AKI )患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，臨床治療困難較大[2]。本研究就CRRT對(duì)膿毒血癥合并AKI患者臟器功能及存活率間影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2011年1月至2015年1月間我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)接收的膿毒血患者56例，所有入選者均符合膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合AKI網(wǎng)絡(luò)組織制定的AKI共識(shí)意見[3]。按照患者治療意愿將患者均分為兩組。對(duì)照組28例中男17例，女11例；年齡25～73(51.374.25)歲；感染種類：肺部11例、血源性8例、腹腔5例、泌尿系統(tǒng)3例，多重部位1例。觀察組28例中男15例，女13例；年齡23～75(51.894.11)歲；感染種類：肺部10例、血源性7例、腹腔7例、泌尿系統(tǒng)2例，多重部位2例?；颊呔栽竻⑴c此研究，且在護(hù)理人員引導(dǎo)下簽署知情協(xié)議書。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 入組者均接受容量復(fù)蘇、抗感染、輔助呼吸及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。對(duì)照組選擇常規(guī)血液灌注療法，血液流速設(shè)定為30～100 ml/min，選擇中性大孔徑吸附類樹脂作為吸附劑。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施CRRT治療。使用Seldinger技術(shù)實(shí)施右頸內(nèi)靜脈穿刺，通過單腔導(dǎo)管建立血管通路，其中的管路及濾器需12～24 h間更換1次。連續(xù)性腎臟替代機(jī)使用前需用1L生理鹽水進(jìn)行沖洗；開始治療時(shí)，選擇低分子肝素進(jìn)行抗凝，首劑量選0.3～0.5 mg/kg，追加劑量為2～10 mg/h，置換液量及血流速度分別設(shè)為1～2 L/h、50～100 ml/min。兩組ICU內(nèi)觀察治療期72 h。

3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組治療前及治療72 h后腎功能[血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血白蛋白(ALB)]、血流動(dòng)力學(xué)[平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)]、心臟灌注功能[血乳酸(Lac)、氧合指數(shù)(PaO2/F iO2)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)]、[凝血功能(凝血酶原時(shí)間(PT)]及感染相關(guān)器官功能衰竭(SOFA)評(píng)分改善情況；②隨訪12～24個(gè)月病死率。

結(jié) 果

1 兩組腎功能改善情況 見表1。治療前，對(duì)照組與觀察組腎功能指標(biāo)Scr、BUN及ALB含量間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察治療72 h后，兩組Scr、BUN含量均明顯降低， ALB含量增加，且觀察組Scr、BUN含量明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能變化情況 見表2。治療前，對(duì)照組與觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP、CVP及凝血功能指標(biāo)PT間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察治療72 h后，兩組MAP、CVP明顯升高，PT明顯延長(zhǎng)(P<0.05)；兩組血流動(dòng)力指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組PT延長(zhǎng)時(shí)間明顯較對(duì)照組短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后腎功能恢復(fù)情況對(duì)比

注：治療前后比較，*P<0.05；兩組間比較，#P<0.05

表2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及凝血功能變化情況

注：治療前后比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

3 兩組心臟灌注功能及感染相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分變化情況 見表3。治療前，對(duì)照組與觀察組心臟灌注指標(biāo)指標(biāo)Lac含量、ScvO2、PaO2/F iO2及SOFA評(píng)分間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察治療72 h后，兩組Lac含量及SOFA評(píng)分明顯下降，ScvO2、PaO2/F iO2明顯升高，且觀察組上述指標(biāo)及評(píng)分均明顯有優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后心臟灌注功能及SOFA評(píng)分變化情況

注：治療前后比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

4 兩組存活率對(duì)比 入住患者均完成為期24個(gè)月隨訪，期間觀察組12、24個(gè)月內(nèi)存活率分別為96.43%、89.29%，對(duì)照組分別為78.57%、64.29%，兩組各時(shí)間點(diǎn)存活率間差異均具有顯著意義(χ2=0.043、0.027，P<0.05)。

討 論

膿毒血癥是嚴(yán)重威脅我國(guó)人民生命安全的重大疾病類型，其病死率遠(yuǎn)高于心肌梗死[4]，且該疾病引發(fā)的AKI發(fā)病率也呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ谀摱狙Y相關(guān)性AKI發(fā)病機(jī)制的探究經(jīng)歷了一個(gè)較長(zhǎng)期的漸進(jìn)過程。最早研究人員認(rèn)為心血輸出量及(或)血壓異常導(dǎo)致腎臟灌注壓降低，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降；同時(shí)，腎臟血流量降低會(huì)使腎臟持久性缺血，最終急性腎小管因缺血及能量不足而壞死，腎小球?yàn)V過率降低，尿液排泄量減少，有毒代謝產(chǎn)物集聚。隨著研究深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥合AKI患者血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常，機(jī)體中心靜脈壓是引發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素，過高的中心靜脈壓導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率明顯升高[5]。中心靜脈壓過高會(huì)導(dǎo)致腎間質(zhì)部位毛細(xì)血管血壓升高，進(jìn)而影響腎臟功能。此外，研究發(fā)現(xiàn)，凝血功能障礙在AKI發(fā)生發(fā)展中同樣具有重要作用。膿毒血癥患者體能釋放大量炎性因子引起組織損傷，進(jìn)而激活組織因子，導(dǎo)致患者現(xiàn)凝血功能異常[6]。

血液灌注可通過清除血液中有害集聚物而在一定程度上控制病情進(jìn)展，但該技術(shù)在機(jī)體酸堿、水電解質(zhì)平衡等微環(huán)境穩(wěn)定性維持方面效果欠佳[7]。CRRT是一種可代替腎臟發(fā)揮清除機(jī)體內(nèi)引發(fā)膿毒血癥的炎癥因子的連續(xù)性血液凈化療法。以往研究發(fā)現(xiàn)，該療法在抑制體內(nèi)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善患者早期免疫功能方面效果顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察治療72 h后，兩組Scr、BUN含量均明顯降低， ALB含量增加，且觀察組Scr、BUN含量明顯低于對(duì)照組。表明，兩種治療方法在改善腎功能方面具有良好效果，且加用CRRT療法效果顯著優(yōu)于單純血液灌注治療，該結(jié)果與以往研究相一致[2]。Luo等研究指出，膿毒血癥患者心臟功能可作為評(píng)估腎功能預(yù)后的良好指標(biāo)，提示，膿毒血癥合AKI心臟功能亦受損傷[8]。本研究中治療72 h后，兩組Lac含量及SOFA評(píng)分明顯下降，ScvO2、PaO2/F iO2明顯升高，且觀察組上述指標(biāo)及評(píng)分均明顯有優(yōu)于對(duì)照組，提示，CRRT聯(lián)合血液灌注具有心功能保護(hù)作用。且觀察組12、24個(gè)月內(nèi)存活率分別(96.43%、89.29%)明顯高于對(duì)照組(78.57%、64.29%)。分析原因，主要是CRRT可通過對(duì)流、彌散和吸附等途徑，更徹底的清除機(jī)體發(fā)病過程中產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)及有害代謝產(chǎn)物，同時(shí)糾正機(jī)體酸堿及水電解質(zhì)紊亂，有效緩解其腎臟、血液、心臟等多臟器功能產(chǎn)生的損傷，從而有效改善患者預(yù)后，降低病死率。膿毒血癥合AKI在接受治療過程中，多需進(jìn)行抗凝處理，因此可引發(fā)凝血功能障礙[9-10]。本研究中觀察組PT延長(zhǎng)時(shí)間明顯較對(duì)照組短，提示，CRRT療法對(duì)凝血功能紊亂具有良好預(yù)防作用。

綜上所述，CRRT療法在改善膿毒血癥合并AKI患者腎、心、血液等多臟器組織功能方面效果顯著，且可有效提高患者存活率，臨床應(yīng)用價(jià)值高。但有關(guān)該療法對(duì)于不同APACHE Ⅱ評(píng)分患者臟器功能損傷改善方面研究未做研究，后續(xù)需擴(kuò)大樣本容量做進(jìn)一步研究。