劉景祎，郭紅娜

1.河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（南陽(yáng)473000）；2.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院中醫(yī)科（平頂山467000）

腦出血后吞咽障礙根本原因是雙側(cè)皮質(zhì)延髓束上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，導(dǎo)致吞咽舌咽、迷走和舌下顱神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，其支配的咽喉肌、舌肌、咬肌等出現(xiàn)中樞性麻痹，故出現(xiàn)吞咽障礙。吞咽障礙患者飲水嗆咳可導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息和營(yíng)養(yǎng)不良等。而肺部感染痰液排出不利又加重吞咽障礙，二者互相影響，給臨床治療帶來(lái)很大難題［1］。對(duì)吞咽障礙合并肺部感染關(guān)鍵在于進(jìn)行一定吞咽康復(fù)訓(xùn)練，控制感染等綜合康復(fù)措施，控制感染往往應(yīng)用抗菌藥物抑制炎癥反應(yīng)，而康復(fù)訓(xùn)練方法較多，但療效報(bào)道［2－3］不一。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將此病歸屬為“喉痹”、“中風(fēng)”范疇，認(rèn)為在內(nèi)傷積損后外加情志不書、勞逸失調(diào)引發(fā)臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂。在治療上有針灸、穴位按摩等方法，五泉穴均為屬陰經(jīng)，分布在手足，穴位所屬之處針刺感明顯，能達(dá)到“氣至病所”。而穴位按摩則能促進(jìn)穴位循環(huán)，促進(jìn)血液流變學(xué)，從而減輕肺部感染。本次研究就采用針刺五泉穴結(jié)合穴位按摩在腦出血后吞咽障礙并發(fā)肺部感染取得很好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月共60例腦出血后吞咽障礙并發(fā)肺部感染患者為研究對(duì)象，按入組先后順序分成兩組，對(duì)照組29例，研究組31例。對(duì)照組男19例、女10例；年齡42～70歲，平均（54.6±2.7）歲；腦出血病程4～23d，平均（10.3±2.4）d；體質(zhì)量指數(shù)22.4～30.6kg／m2，平均（26.7±1.6）kg／m2；腦出血面積1.6～8.9cm3，平均（4.8±1.5）cm3；ADL評(píng)分60～80分，平均（70.1±2.8）分。研究組男20例、女11例；年齡43～68歲，平均（54.5±2.5）歲；腦出血病程5～22d，平均（10.4±2.5）d；體質(zhì)量指數(shù)22.5～30.8kg／m2，平均（26.5±1.5）kg／m2；腦出血面積1.8～9.1cm3，平均（4.9±1.7）cm3；ADL評(píng)分62～78分，平均（69.8±2.7）分。兩組患者在性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、腦出血面積、ADL評(píng)分上比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：腦出血吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)均經(jīng)CT或MRI影像學(xué)確診為腦出血，經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)確認(rèn)存在不同程度吞咽障礙。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》進(jìn)行。

2 治療方法 對(duì)照組常規(guī)治療，如吞咽訓(xùn)練，物理降溫，拍背排痰，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞和抗菌藥物，調(diào)節(jié)血糖、血壓，連續(xù)治療4周。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上針刺五泉穴和穴位按摩。選擇1.5寸針灸針，分別針刺廉泉（補(bǔ)法）、上廉泉（平補(bǔ)平瀉）、夾廉泉（平補(bǔ)平瀉）、水泉（瀉法）、陽(yáng)陵泉（瀉法）。每次留針15min，每日1次，連續(xù)治療4周。穴位按摩則先規(guī)范統(tǒng)一的操作流程，取穴廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池、風(fēng)府。用一指揉法和按法，以不引起患側(cè)肌肉痙攣為準(zhǔn)。每次按摩時(shí)間為30 min，每日1次，連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo) 吞咽障礙總療效參考洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行，痊愈為受試者在30s內(nèi)可完成吞咽3次，飲水試驗(yàn)嗆咳癥狀消失；好轉(zhuǎn)為飲水試驗(yàn)評(píng)分下降2分，嗆咳癥狀顯著改善；無(wú)效為飲水試驗(yàn)下降低于2分，存在明顯吞咽障礙。肺部感染參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》痊愈為臨床癥狀體征消失，胸片炎癥吸收完全，血常規(guī)正常；顯效為臨床癥狀體征明顯改善，胸片炎癥明顯吸收，血常規(guī)基本恢復(fù)正常；有效為臨床癥狀體征改善，胸片部分吸收，肺部啰音減少；無(wú)效為治療前后無(wú)改善［5］。觀察治療前、治療2周、治療末以下指標(biāo)：吞咽X線電視透視檢查（VFSS）評(píng)分，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高則吞咽功能越好。洼田飲水試驗(yàn)則讓患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳嗆咳，分為1～5級(jí)，分別為1～5分，分?jǐn)?shù)越高則吞咽功能越差。藤導(dǎo)一郎吞咽評(píng)價(jià)量表則分別計(jì)為1～10分，分?jǐn)?shù)越高則吞咽功能越好［6］。觀察治療前、治療2周后、治療末在炎癥指標(biāo)白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原含量水平，白細(xì)胞采用血常規(guī)分析儀進(jìn)行，后三者采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，C反應(yīng)蛋白、血沉采用發(fā)光免疫法檢測(cè)，降鈣素原采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行。血常規(guī)儀器由濟(jì)南格利特GRT－6001進(jìn)行，全自動(dòng)生化分析儀采用邁瑞B(yǎng)S－800進(jìn)行。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以s）表示計(jì)量資料，配對(duì)t檢驗(yàn)，以［例（%）］表示計(jì)數(shù)資料，組間多項(xiàng)檢測(cè)采用F檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 吞咽障礙上，對(duì)照組痊愈率34.48%、總有效率72.41%，研究組痊愈率45.16%、總有效率90.32%，見表1。

表1 兩組療效比較 ［例 （%）］

2 兩組相關(guān)評(píng)分比較 兩組治療兩周后、治療末和治療前在VFSS評(píng)分、藤導(dǎo)一郎吞咽評(píng)價(jià)量表上均顯著高于治療前，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分顯著低于治療前（P＜0.05），治療2周后、治療末研究組以上積分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組相關(guān)評(píng)分比較 （分）

3 兩組相關(guān)炎癥指標(biāo)比較 兩組治療兩周后、治療末和治療前在白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原上比較均顯著下降（P＜0.05），治療兩周后、治療末兩組間比較差異不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組相關(guān)炎癥指標(biāo)比較

表3 兩組相關(guān)炎癥指標(biāo)比較

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，＊P＜0.05

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討 論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦出血后吞咽障礙病位在咽和腦，病因病機(jī)為腦髓失養(yǎng)、腦竅閉塞所致咽喉竅氣機(jī)功能失用。經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行、聯(lián)絡(luò)臟腑，溝通內(nèi)外、貫穿上下通絡(luò)，是人體功能調(diào)控系統(tǒng)。人體經(jīng)絡(luò)中有14條經(jīng)絡(luò)循行在咽喉處，這就為針灸和穴位按摩等傳統(tǒng)方法治療腦出血后吞咽障礙合并肺部感染提供有效依據(jù)［7］。

五泉穴中廉泉穴歸屬為任脈，水泉?dú)w屬為手陽(yáng)明大腸經(jīng)，陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)膽經(jīng)，涌泉穴位足少陰腎經(jīng)，這其中任脈、大腸、膽經(jīng)均循行經(jīng)過(guò)頸部，而這正符合“經(jīng)脈所過(guò)、主治所及”。陽(yáng)陵泉處于“結(jié)”部位，而吞咽障礙則位于“根”部位，針灸理論基礎(chǔ)認(rèn)為根和結(jié)有對(duì)應(yīng)關(guān)系，陽(yáng)陵泉為筋穴。是治療腦出血后神經(jīng)功能障礙的要穴，是治療吞咽障礙的要穴。水泉穴在治療肺部疾病的要穴，其往往應(yīng)用在咽和肺部疾病［8］。報(bào)道［9］稱，吞咽障礙是筋病一種，而針灸任脈等穴位，為諸陰氣聚集之處，能疏通經(jīng)絡(luò)臟腑氣機(jī)。

翳風(fēng)、風(fēng)池、風(fēng)府能祛風(fēng)化痰通絡(luò)，廉泉能利咽開竅。研究表明，刺激廉泉能興奮激活損傷舌咽、迷走和舌下神經(jīng)，能將刺激傳入大腦皮層和延髓，能促進(jìn)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷修復(fù)。而吞咽反射需觸覺(jué)和本體感覺(jué)參與，穴位按摩能通過(guò)面肌、胸鎖乳突肌等按摩刺激，增加感覺(jué)信息輸入，改善血液循環(huán)，提高吞咽相關(guān)皮質(zhì)興奮性，能提高神經(jīng)肌肉控制力，增加面頰肌張力，促進(jìn)神經(jīng)反射通路重建和修復(fù)吞咽機(jī)制［10］。

結(jié)果顯示，針刺五泉穴聯(lián)合穴位按摩后在吞咽障礙和肺部感染療效上均顯著提高，吞咽障礙上，對(duì)照組痊愈率34.48%、總有效率72.41%，研究組痊愈率45.16%、總有效率90.32%；肺部感染上，對(duì)照組總有效率68.27%，研究組總有效率90.32%，研究組均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。且在VFSS評(píng)分、藤導(dǎo)一郎吞咽評(píng)價(jià)量表上顯著提高，而在洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分上顯著下降，這說(shuō)明該評(píng)分能很好改善吞咽障礙癥狀，但治療兩周后、治療末在白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原上無(wú)顯著差異性，這可能和針刺五泉穴聯(lián)合穴位按摩多以改善吞咽障礙為主，而在抑制炎癥上均以常規(guī)的抗感染為主。這點(diǎn)和報(bào)道［11］結(jié)論是不一致的，分析原因，可能和納入時(shí)方法不同有關(guān)，目前多數(shù)以中藥化痰祛瘀方針刺治療，而多數(shù)中藥湯劑中有抑制炎癥反應(yīng)作用，故其在肺部感染上控制效果更佳。

本次研究以五泉穴為主進(jìn)行針刺，取穴方便且安全性高，結(jié)果顯示在改善吞咽障礙上療效確切。加上穴位按摩能調(diào)補(bǔ)陽(yáng)氣、開咽利喉，這充分證實(shí)祖國(guó)醫(yī)學(xué)效療。另外，本次研究為治療腦出血吞咽障礙合并肺部感染提供有效方法，為臨床治療該病提供新思路。但本次研究樣本偏小，缺乏多中心、大樣本分析［12］，且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較多單一，未能從分子上進(jìn)行總結(jié)，如補(bǔ)充其他方面觀察資料就能提高研究可信度，同時(shí)樣本量研究時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果仍有待繼續(xù)探討。