張 賞，牛麗花，劉相藍，喬瑩琦，宋靈君，張桂平，劉興遠

1.河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院（衡水053000）；2.河北省衡水市婦幼保健院（衡水053000）

中醫(yī)學將不孕癥歸屬于“月經(jīng)不調(diào)”、“閉經(jīng)”、“無子”、“斷緒”、“全不產(chǎn)”等的范疇。不孕癥定義為凡婚后未避孕，有正常性生活至少12個月而未受孕者［1］。全球約有15%的夫妻正在遭受著不孕癥的困擾，其中女性因素約占50%～60%［2］。不孕癥的發(fā)病因素眾多，情志致不孕癥有多種，現(xiàn)代醫(yī)家對不孕癥患者進行了中醫(yī)證型分布的研究，眾多研究表明肝氣郁結(jié)型不孕癥患者均占有較高的比例［3－5］。劉興遠教授是河北省首屆名中醫(yī)，河北省名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作室指導老師，主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床、科研及教學工作近60年，精于臨床，在不孕癥治療方面有著豐富的臨床經(jīng)驗。我有幸侍診恩師左右，收獲頗多?，F(xiàn)將其治療情志型不孕癥的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

在長期臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)不孕癥患者大多有情志不暢的表現(xiàn)，來自社會和家庭的有形或無形的壓力，使她們精神緊張，情緒低落，悲觀失望，焦慮抑郁以至于煩躁易怒，且反復的就診、檢查、治療，使她們的不良情緒進一步加深。

“百病得之于氣”對于情志不暢，肝氣郁結(jié)，沖任受損，致使不能攝精成孕的患者，長期情志不暢，肝氣郁結(jié)，致使沖任受損，胞宮不能攝精成孕。《景岳全書·郁證》所示“因病而郁，因郁而病”。

“女子以肝為先天”，肝主疏泄，肝喜條達 惡抑郁通過調(diào)理沖任進而調(diào)節(jié)女性的生殖功能；同時肝藏血，具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量功能，對女子的月經(jīng)及胎產(chǎn)亦有重要調(diào)節(jié)作用。肝臟體陰而用陽，因此女子體質(zhì)多陽常有余，陰常不足。肝血不足，肝臟失于濡養(yǎng)，肝氣郁結(jié)，故而女子易發(fā)生情志病變［6］。

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，總結(jié)眾多的典型案例，對于情志致不孕癥，老師認為“婦女之病多從氣而得之”主張從“肝”論治，雖分型略有不同，但最終歸究于“肝氣郁結(jié)型”，由此治則作為指導，辨證明確，用藥合理，臨床上取得了很好的療效。并且認為情志型不孕癥，在病情發(fā)展上是以肝郁為基礎(chǔ)，以肝氣郁結(jié)、肝郁化火、氣滯血瘀的病進過程。在治療上，老師認為：肝腎同源治以疏肝解郁 理氣通脈 佐以益腎養(yǎng)精。這在某種程度上與“內(nèi)傷雜病大多由氣機失調(diào)所致，首先表現(xiàn)即是氣機郁滯，在演變過程中可出現(xiàn)氣滯－郁結(jié)－血瘀－瘀積的病理變化規(guī)律，但變化的核心在‘郁’，此致病多端首犯于肝”［7］理論在某一方面有著不謀而合的相同見地。

2 辨證論治

2.1 肝郁氣滯，沖任不調(diào)：婚久不孕，月經(jīng)先后不定，經(jīng)量多少不一?；蚪?jīng)前乳房脹痛或溢乳，少腹急迫或脹痛。經(jīng)前煩躁易怒，精神抑郁，善嘆息，舌紅，舌邊有瘀點，脈弦細［8］。治以疏肝解郁，理氣通脈；方藥：白蒺藜、佛手、白芍各15g，當歸、玫瑰花各12g，綠萼梅、合歡花、郁金、黃精、菟絲子各10g，金鈴子、青皮各6 g。郁結(jié)重者加路路通、八月札、醋香附等。

2.2 肝郁化火，熱擾胞宮：病進一步“氣有余便是火”，氣盛化火。氣郁易化火，火性炎上，或迫血妄行，或迫乳汁外溢，導致月經(jīng)先期、經(jīng)行量多、崩漏、胎漏、經(jīng)行頭痛、倒經(jīng)、不孕，舌紅，苔黃或少苔，脈弦細數(shù)等肝郁化火，下劫腎陰的證候。即在疏肝理氣的基礎(chǔ)上，治以清肝火 滋腎水 方藥同樣也在前方的基礎(chǔ)上加龍膽草、夏枯草、知母、黃柏、醋龜板、醋鱉甲、女貞子、墨旱蓮等。

2.3 氣滯血瘀，瘀阻胞絡(luò)：病更進一步發(fā)展肝氣郁結(jié)，氣機郁滯，血行不暢，久而成瘀，瘀阻胞宮、胞脈、胞絡(luò)，致月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、崩漏、痛經(jīng)、閉經(jīng)、不孕，舌暗紅，有瘀斑，苔厚膩，脈弦澀等證候。治以疏肝理氣解郁，活血通絡(luò)散結(jié) 方藥：白蒺藜、白芍、佛手各15 g，當歸、玫瑰花各12g，綠萼梅、合歡花、郁金、黃精、菟絲子各10g，青皮、金鈴子各6g。氣滯血瘀，瘀阻胞宮者加炮山甲、水蛭、桃仁、紅花、桂枝、乳香、沒藥等。方解：白蒺藜為君藥，辛苦微溫，功能疏肝理氣，祛風明目，當歸、白芍酸苦微寒，功能養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，兩者一散一收，疏肝與柔肝并用，使肝氣調(diào)達；老師此處疏肝用白蒺藜代替柴胡，因白蒺藜疏肝而不燥，柴胡燥性偏重，易于劫奪陰液，且白蒺藜又有散結(jié)去滯的作用［9］；金鈴子苦寒，功能疏肝泄熱，行氣止痛，青皮、佛手辛苦微溫，功能疏肝破氣和胃化痰，郁金辛苦寒，功能行氣解郁，清心利膽；以上諸藥共為臣藥，配伍使用，以加強君藥之功效。玫瑰花甘微苦溫，功能行氣解郁，活血化瘀，合歡花甘平，功擅疏肝解郁，養(yǎng)心安神。綠萼梅酸澀平，具有疏肝和胃，理氣化痰的功效。三者共為臣藥，相須為用，以增強該方疏肝解郁之功。黃精功能“補諸虛……填精髓?！陛私z子“其功專于益精髓，堅筋骨?！鼻逸私z子為奇經(jīng)要藥入沖任督脈［10－12］，丹參、桃仁、紅花等養(yǎng)血活血調(diào)理沖任［13］，為調(diào)經(jīng)要藥，以上三者共為佐藥，甘草為使藥。諸藥合用，使肝氣得疏，肝郁得解，腎氣得充，氣血得調(diào)，沖任得養(yǎng)，諸證皆闕，胞宮方能攝精成孕。

3 典型案例

例1：王某，女，28歲，已婚，于2017年10月22日初診。主訴：未避孕未孕3年。患者結(jié)婚3年，婚后性生活規(guī)律，未避孕未孕至今。15歲初潮，平素月經(jīng)不規(guī)律，周期提前6～7d，或錯后7～15d不等，經(jīng)期正常，一般約5～6d，經(jīng)量適中，色紅，有血塊，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2017年10月1日。相關(guān)化驗檢查：2017年5月查性六項（M3）：FSH：4.25mIU／L，LH：3.88 mIU／L，E2：42pg／ml，PRL：766.52μIU／ml，P：0.31ng／ml，T：0.18ng／ml。查B超示：子宮附件未見明顯異常。后曾在自然周期下監(jiān)測排卵3個月經(jīng)周期，均無有優(yōu)勢卵泡排出而未受孕。2017年9月查子宮輸卵管造影示：雙側(cè)輸卵管通暢。男方精液正常?；颊咂剿亟?jīng)前少腹、乳房脹痛不適，精神抑郁，善太息，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦。初步診斷：西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕癥；中醫(yī)診斷：全部產(chǎn)，屬肝氣郁結(jié)證。治以疏肝解郁、益腎通經(jīng)之法。處方：白蒺藜、佛手、白芍各15g，當歸、玫瑰花各12g，綠萼梅、合歡花、郁金、黃精、菟絲子各10g，青皮、金鈴子各6g，路路通12g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2017年11月7日復診：自述服藥后乳房脹痛明顯好轉(zhuǎn)，月經(jīng)來潮。考慮患者服藥依從性，故每月間隔2周開始服藥，服藥2周，囑患者放松心情，按期監(jiān)測卵泡。連續(xù)服用服藥2個周期后月經(jīng)周期恢復30d，患者訴服藥期間，經(jīng)前少腹、乳房無不適，自覺心情較前舒暢。后繼服前方3個月經(jīng)周期。

2018年3月6日診：患者因停經(jīng)35d就診，未訴明顯不適，訴晨起自測尿妊娠試驗陽性，行血hCG和P檢查，結(jié)果回報：血 hCG：583.92mIU／ml，P：25.9ng／ml。囑患者：若有腹痛、陰道流血及時就診。

2018年3月22日診：孕51d，未訴明顯不適，查B超提示：宮內(nèi)孕。

按：患者婚后3年未避孕未孕，診斷為原發(fā)性不孕。根據(jù)患者平素情志不暢，時而煩躁易怒，時而情緒低落，且經(jīng)前期乳房、小腹脹痛，月經(jīng)不規(guī)律等諸證，為肝郁氣滯“因病而郁”亦至“因郁而病”互為因果，治以疏肝解郁。理氣養(yǎng)血通絡(luò)，癥狀得以緩解，心情舒暢，氣機條暢，機體功能正?！霸率乱詴r下”沖任調(diào)和，自然得以孕育。

例2：劉某，女，35歲，2016年4月20日初診，主因間斷性閉經(jīng)一年半?；颊哂谝荒昵?，國家政策允許，欲要二胎，但因工作壓力大、情志不暢出現(xiàn)間斷性閉經(jīng)，雖經(jīng)多處治療，但效果不佳，近期因月經(jīng)又五個月未至感到焦慮而就診?；颊?4歲初潮，既往月經(jīng)規(guī)律25歲結(jié)婚，婚后一年，因家庭原因月經(jīng)出現(xiàn)半年未至，西醫(yī)給予激素周期治療，育有一女，現(xiàn)年8歲。后月經(jīng)周期尚可，月經(jīng)量少，色暗有塊。但最近幾年工作單位變遷，生活壓力等原因，一年半前出現(xiàn)閉經(jīng)，今來我專家門診就診?？淘\：情緒煩躁易怒，焦慮，性情不穩(wěn)定，頭疼頭暈，失眠，顛頂、顳部偏重，噯氣，乳房及脅肋脹痛，夜間刺痛；腰部酸軟無力，分泌物減少，性欲淡漠，陰道干澀感，納可，大便干，小便調(diào)，舌暗紅，苔厚，脈弦澀。

婦科B超：子宮4.1cm×4.0cm×3.7cm，內(nèi)膜0.6cm，宮頸多發(fā)納囊，余未見異常。查性激素六項：FSH ：10.79mlU／ml，LH：8.76mIU／ml，E2：39.35 pg／ml，PRL：781.32μIU／ml，P：0.97ng／ml，T：0.36 ng／ml。

西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥；中醫(yī)診斷：閉經(jīng) 肝郁化火，瘀阻胞脈，沖任不調(diào)。治則：疏肝解郁 活血通脈佐以填精益髓。處方：合歡皮30g，炒白蒺藜、白芍、當歸、佛手、菟絲子、焦梔子、醋龜板先煎各15g，川芎6g，玫瑰花12g，紅花9g，綠萼梅、青皮，郁金，金鈴子，水蛭、炒桃仁、炙甘草各10g。7劑 水煎服，日一劑，分早晚各一劑。

二診：2016年4月27日，患者未訴有其他不適，頭疼、頭暈及胸悶癥狀似有減輕，效不更方，繼服30劑。

三診：2016年5月28日，乳房脹痛及刺痛、噯氣等肝郁癥狀明顯減輕，情緒較穩(wěn)定，訴遇事能相同，寐可，陰道干澀感有所緩解，分泌物增多，未訴有其他不適，合歡皮易合歡花10g如此規(guī)律用藥2個月。

四診：2016年7月6日就診，月經(jīng)來潮第4天，訴量可，色暗，去龜板、水蛭，囑服藥方法改為：每月經(jīng)周期前半月停藥，后半月服藥14d。繼續(xù)服藥3個月。

五診：2016年10月，未素有不適，心情舒暢，月經(jīng)每月正常來潮。查激素六項：FSH：11.84mlU／ml，LH：7.61mIU／ml，E2：37.21pg／ml PRL：276.72μIU／ml，P：1.23ng／ml，T：0.27ng／ml。各指標正常。囑其暢情志，多聽音樂，多運動。一年后電話隨訪，產(chǎn)一足月男嬰。

按：患者由于長期的家庭、工作原因，心情不暢，焦慮煩躁，壓力日漸增加，影響身體出現(xiàn)閉經(jīng)，漸致不孕；反之，閉經(jīng)、不孕亦加重煩躁、焦慮情緒，二者互為因果。方用炒蒺藜疏肝解郁，當歸白芍養(yǎng)血柔肝，川芎、郁金血中之氣藥，氣中之血藥相伍，加強了理氣活血的功能；焦梔子、青皮、金鈴子清肝火，瀉肝氣；此處重用合歡皮疏肝安神，龜板滋陰潛陽，益精填髓，增強穩(wěn)定情緒，加強睡眠的功效；與各活血藥共奏疏肝解郁 活血通脈填精益髓以助孕育之功效。

4 小 結(jié)

近年來，不孕癥患者面臨的社會壓力、家庭壓力、治療壓力以及輿論的壓力越來越大。心理一社會緊張刺激因素在不孕癥的致病因素中占有相當重要的地位。巨大的精神壓力，漫長的求醫(yī)路程，高額的醫(yī)療費用，迫切的妊娠期望和治療未果帶來的傷心失望，加之女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、孕的特殊生理和自身敏感、脆弱的心理特質(zhì)，使得情志因素對女性不孕癥患者的影響越來越大。此類病證劉老從“氣”著手，從“肝”論治，辨證明確、用藥合理，證與藥合，故能臨床上收到非常滿意的療效。盡管如此，肝郁對生殖功能產(chǎn)生影響的機制是一個復雜的動態(tài)演變過程，在這個過程中涉及生理、心理及社會等因素，在未來的研究中，可開展多指標、多系統(tǒng)、多靶點的整體研究，使其更符合中醫(yī)整體現(xiàn)的特點，為臨床治療提供更有效的理論支持。