祖穎

重型肝炎肝腎綜合征是在肝功能循環(huán)異常時(shí), 伴進(jìn)行性腎衰竭, 多是由于急性肝細(xì)胞廣泛壞死所導(dǎo)致。重型肝炎肝腎綜合征病情嚴(yán)重, 肝腎功能衰竭, 若未及時(shí)治療, 極易導(dǎo)致患者死亡。臨床治療重型肝炎肝腎綜合征時(shí), 多進(jìn)行保肝、維持電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療, 但劉正清等［1］學(xué)者報(bào)道稱, 重型肝炎肝腎綜合征病情進(jìn)展快, 若僅采取基礎(chǔ)性治療, 患者死亡率＞80%, 效果欠佳。自血漿置換及血液透析濾過(guò)的發(fā)展,逐漸成為治療重型肝炎肝腎綜合征的主要方法。作者在此研究中, 以30例重型肝炎肝腎綜合征患者作為研究對(duì)象, 采取血漿置換聯(lián)合血液透析濾過(guò)治療, 對(duì)其效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本院2013年1月～2018年6月收治的重型肝炎肝腎綜合征患者60例, 根據(jù)隨機(jī)雙盲法分為觀察組與對(duì)照組, 各30例。對(duì)照組, 男17例, 女13例；年齡35～65歲, 平均年齡(52.91±6.48)歲；乙型肝炎患者16例,藥物性肝炎患者11例, 戊型肝炎患者3例。觀察組, 男18例,女12例；年齡35～66歲, 平均年齡(53.10±6.52)歲；乙型肝炎患者15例, 藥物性肝炎患者12例, 戊型肝炎患者3例。兩組患者一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《第二屆全國(guó)病毒性肝炎慢性化重癥化基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要》［2］重型肝炎肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者入院時(shí)伴腹脹、乏力、重度黃疸、凝血異常；③患者精神正常, 認(rèn)知清晰；④患者知情研究, 自愿簽署同意書(shū)；⑤本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因原發(fā)性腎臟疾病或其他原因?qū)е录毙阅I功能衰竭；②患者伴心、腦血管疾??；③伴休克、低血壓、嚴(yán)重心臟病、出血傾向者；④患者及家屬拒絕參與研究。

1.3 方法 兩組患者在入院后, 以復(fù)方二氯醋酸二異丙胺注射液80 mg+10%葡萄糖注射液100 ml靜脈滴注, 1次/d；50%人血白蛋白10 g靜脈滴注；糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂,肝性腦病者口服乳果糖, 靜脈滴注支鏈氨基酸注射液, 合并感染者以三代頭孢抗生素防感染。

對(duì)照組與此同時(shí)經(jīng)血漿置換治療, 建立單針雙腔股靜脈置管, 儀器為日本旭化成株式會(huì)社生產(chǎn)的日本旭化成PlasautoIQ分子篩, 美國(guó)百特BM25凈化系統(tǒng)和山東潔瑞分離器。先服用地塞米松片(天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H12020514)5 mg, 預(yù)防過(guò)敏；血漿置換為2000～2500 ml/次新鮮血漿, 每小時(shí)血流量為150 ml/h, 置換液速率為80～120 ml/min, 期間密切監(jiān)測(cè)體征, 建立持續(xù)心電監(jiān)護(hù) , 約 3 h。

觀察組在血漿置換同時(shí), 聯(lián)合血液透析濾過(guò)治療, 患者在血漿置換結(jié)束后, 接受血液透析濾過(guò)治療。日常BCG-02血濾機(jī)及APS-650型血液濾過(guò)器(日本旭化成株式會(huì)社生產(chǎn))。血流量為200 ml/min, 置換液量為16000～20000 ml, 期間抗凝時(shí), 首次取25～30 mg普通肝素, 隨后追加8～12 mg/h,結(jié)束后靜脈滴注等量魚(yú)精蛋白。若患者存在較為嚴(yán)重的出血傾向, 采取無(wú)肝素法, 濾器及管道以生理鹽水進(jìn)行沖洗, 期間根據(jù)血小板降低情況, 取新鮮血小板輸注。兩組患者每隔2 d治療1次, 根據(jù)患者肝功能及疾病變化, 確定治療次數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) ①采取全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者肝腎功能：包括尿素氮、肌酐、總膽紅素、膽堿酯酶、白蛋白；②對(duì)患者跟蹤調(diào)查4周, 調(diào)查患者病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝腎功能指標(biāo)比較 觀察組治療前尿素氮 (12.02±4.03)mmoL/L, 肌酐 (185.72±45.36)μmol/L, 總膽紅素 (502.41±128.36)μmol/L, 白蛋白 (27.02±4.36)g/L, 膽堿酯酶(378.46±85.46)U/L；治療后尿素氮(8.63±2.45)mmoL/L,肌酐 (142.86±58.73)μmol/L, 總膽紅素 (365.24±84.72)μmol/L,白蛋白(33.20±3.25)g/L, 膽堿酯酶(450.12±118.63)U/L。對(duì)照組治療前尿素氮(12.01±4.02)mmoL/L, 肌酐(182.96±48.72)μmol/L, 總 膽 紅 素 (500.93±126.71)μmol/L, 白 蛋 白(26.98±4.32)g/L, 膽堿酯酶(375.41±82.86)U/L；治療后尿素氮 (12.15±3.25)mmoL/L, 肌酐 (224.82±86.43)μmol/L, 總膽紅素 (485.25±130.69)μmol/L, 白蛋白 (29.10±3.73)g/L, 膽堿酯酶(340.36±86.73)U/L。治療前, 兩組患者的肝腎功能指標(biāo)比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)； 治療后, 觀察組患者的肝腎功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.737、4.296、4.220、4.539、4.091, P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.2 兩組患者病死率比較 對(duì)兩組患者跟蹤調(diào)查4周, 觀察組病死率為6.67%(2/30), 對(duì)照組病死率為33.33%(10/30), 觀察組病死率低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.667, P＜0.05)。

3 討論

當(dāng)患者在合并嚴(yán)重肝臟疾病后, 肝功能不斷惡化, 外周血管明顯擴(kuò)張, 使有效動(dòng)脈內(nèi)血容量降低, 動(dòng)脈血壓下降, 再加上體循環(huán)內(nèi)細(xì)胞因子、縮血管活性物質(zhì)等分子大幅度提高,致腎血管收縮明顯, 腎小球?yàn)V過(guò)率降低, 誘發(fā)腎衰竭, 導(dǎo)致肝腎綜合征的發(fā)生［3-5］。肝腎綜合征發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜, 肝細(xì)胞大量死亡, 臨床基礎(chǔ)治療時(shí)針對(duì)原發(fā)疾病, 進(jìn)行保肝、利尿劑、血管活性藥物等綜合治療, 但治療效果不佳。

隨著臨床對(duì)重型肝炎肝腎綜合征研究日漸深入發(fā)現(xiàn), 體內(nèi)有大量毒素及細(xì)胞因子聚集, 體內(nèi)肝腎功能障礙, 使體內(nèi)環(huán)境紊亂嚴(yán)重。因此治療重型肝炎肝腎綜合征時(shí), 應(yīng)有效清除體內(nèi)毒素, 維持穩(wěn)定的機(jī)體內(nèi)環(huán)境, 改善患者肝功能。血漿置換是我國(guó)常用的人工保肝方法, 能夠在短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充體內(nèi)白蛋白、凝血因子等生物活性成分, 同時(shí)能將體內(nèi)內(nèi)源性毒素、大分子物質(zhì)、膽紅素、膽汁酸、酚、芳香族氨基酸等分子物質(zhì)清除干凈, 具較高的應(yīng)用效果［6］。但單純血漿置換無(wú)法清除體內(nèi)組織中廣泛存在的中小分子量毒素, 此時(shí)聯(lián)合血液透析濾過(guò)治療, 對(duì)體內(nèi)炎癥介質(zhì)、各種細(xì)胞因子等中小分子物質(zhì)起到有效的清除作用, 能夠抑制全身炎癥反應(yīng)。對(duì)重型肝炎肝腎綜合征患者采取血漿置換聯(lián)合血液透析濾過(guò)治療, 能有效清除體內(nèi)的大分子物質(zhì)及中小分子物質(zhì), 減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)及肺間質(zhì)組織水腫, 提高氣體彌散功能, 恢復(fù)臟器供氧, 改善機(jī)體腎衰竭功能［7,8］；而且血漿置換聯(lián)合血液透析濾過(guò), 具較高的應(yīng)用安全性, 不會(huì)出現(xiàn)新的病毒感染情況, 為臨床提供必要的安全治療環(huán)境。

本次研究結(jié)果表明, 在臨床治療重型肝炎肝腎綜合征時(shí),血漿置換聯(lián)合血液透析濾過(guò)能夠改善患者肝腎功能, 促使肝細(xì)胞的修復(fù)及再生, 且能改善患者病理生理異常, 增加患者生存率, 具顯著的應(yīng)用效果。

綜上所述, 血漿置換聯(lián)合血液透析濾過(guò)治療重型肝炎肝腎綜合征, 能夠顯著提高患者治療效果, 改善患者肝腎功能,效果顯著, 值得臨床推廣。